28.5. Лечение сепсиса

Как было установлено в исследованях на живот­ных и у человека, чтобы улучшить выживаемость, должны преследоваться 2 цели. В исследованиях на собаках, которым вводили живую культуру Е. coli, показана 100 % смертность в нелеченных случаях. В случаях только антибиотикотерапии, выживаемость была 13 %. В группе собак, которые получали толь­ко поддерживающую гемодинамическую терапию, выживаемость была такой же. А сочетание антиби­отикотерапии с поддерживающей гемодинамичес-кой терапией, повысило выживаемость до 45 %. Поэтому в лечение сепсиса должна входить как надлежащая и ранняя антибиотикотерапия, так и эффективная поддерживающая гемодинамическая терапия. Кроме того, может потребоваться хирур­гическое вмешательство, для осуществления дре­нирования гноя из абсцесса, разрешения холеста-за, механической анурии или кишечной непрохо­димости. Эти манипуляции необходимы, потому что

458

Сепсис

недостаточно только антибиотико- и гемодинами-ческой терапии. Кроме того, всегда необходима общая поддерживающая терапия. Например, ран­нее энтеральное кормление важно для сохранения целостности кишечного тракта и предотвращения транслокации бактерий. Питание важно ещё и для покрытия необходимых энергетических затрат, ко­торые значительно возрастают при сепсисе в ре­зультате лихорадки.

Гемодинамическая поддержка включает в себя контроль и оптимизацию функции сердечно-сосу­дистой системы. Стандартом в лечении пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком долж­но быть их постоянное мониторирование, что воз­можно в отделении интенсивной терапии и реани­мации. Это включает в себя непрерывную электро­кардиограмму, контроль сатурации кислорода и частое измерение физиологических параметров, но не ограничивается только измерением кровяного давления, пульса, частоты дыхания, температуры, диуреза и частой оценкой неврологического стату­са. У пациентов с септическим шоком, может быть более целесообразны инвазивный контроль кровя­ного давления, контроль центрального венозного давления и катетеризация лёгочной артерии для измерения давления в ней, давления окклюзии легочных капилляров (давление «клина»), функци­онального состояния сердца и внутренней темпе­ратуры. При помощи вышеупомянутых измерений может быть рассчитано множество других гемоди-намических показателей, что окажет неоценимую услугу в оптимизации функции сердечно-сосудис­той системы.

Наиболее часто встречающимися при тяжёлом сепсисе и септическом шоке гемодинамическими изменениями являются: тахикардия, гипотензия, пониженный возврат крови к сердцу, проявляю­щийся низким центральным венозным давлением и низким давлением окклюзии легочных капилля­ров, низкое системное сосудистое сопротивление, повышенный сердечный выброс, незначительная или умеренная легочная артериальная гипертензия и сниженный индекс выброса левого желудочка. Гемодинамическая поддержка должна быть направ­лена на коррекцию вышеупомянутых нарушений инфузией жидкости (кристаллоиды, коллоиды или кровь) при низком возврате крови к сердцу — при­менением вазопрессоров для поддержания адекват­ного перфузионного давления, и время от време­ни, использование инотропной поддержки типа допамина или добутамина. Если гемодинамические нарушения скоррегированы, доставка кислорода может улучшиться, в результате возрастает утили­зация кислорода, уменьшается лактоацидоз. Сегодня только с трудом можно поверить, что достижение супранормального уровня доставки кислорода тка­ням, привносит положительный вклад в лечение этих пациентов.

У всех пациентов с сепсисом, должны быть вы­полнены надлежащие микробиологические посе­вы, с особым акцентом на получение культур по­севов крови. Немедленно должен быть назначен эм­пирически выбранный, с учётом чувствительнос­ти бактериальной флоры, типичной для внутри-больничной инфекции антибиотик. Выбор должен быть осуществлён с учётом локализации очага ин-

459

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

фекции и состояния пациента. Правильный выбор типа и дозы антибиотика на первых этапах лечения дает пациенту больше шансов, по сравнению с си­туацией назначения антибиотика по результатам по­севов (хорошее предположение лучше, чем стан­дартный подход).

Множество исследований на более чем 15,000 случаев тяжёлого сепсиса и септического шока по­казали, что несмотря на оптимальное лечение, смертность при тяжёлом сепсисе колеблется в пре­делах 35—40 %, и смертность при септическом шоке остается более чем 50 %. Поэтому поиск дополни­тельного направления терапии данных пациентов был крайне необходим в течение последних 10 лет. Данная статья — наше понимание, на основе мно­жества исследований на животных и у человека, того, что тяжёлый сепсис и септический шок яв­ляются результатом подавляющей воспалительной реакции макроорганизма на патогенное вторжение. Множество попыток уменьшить степень этой ре­акции пока претерпели неудачу. Эти попытки были направлены на отдельные медиаторы воспалитель­ного каскада. Некоторые терапевтические средства включали нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, IL-1R, анти-TNF антитела, растворимые TNF-рецепторы, фактор активизации антагонистов тромбоцитов, антагонист фосфоли-пазы-А2 и анти-брадикинин. Все эти терапевтичес­кие вмешательства, первоначально хорошо заре­комендовавшие себя в опытах на животных, не сумели показать хоть какую-нибудь существенную выгоду у людей. Несмотря на эти «провалы», все еще продолжаются чрезвычайно активные иссле­дования, направленные на выявление альтернатив­ной линии терапии, которая улучшит исходы тя­жёлого сепсиса и септического шока.