Глава 43. Терминальные состояния

43.1. Понятие. Отличия от экстремальных состояний

Терминальные состояния следует рассматривать как типовой развернутый во времени патологический процесс умирания организма, как процесс прогрессирующего угнетения жизненных его функций, распада его физиологических и функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз различных уровней организации организма.

Терминальные состояния представляют, во 1-х, конечные стадии жизни организма, во 2-х, состояния, пограничные между жизнью и смертью, в 3-х, начальные стадии постреанимационного периода.

Изучением терминальных состояний занимается реаниматология - наука об оживлении умирающего организма (от лат. re-вновь и animare - оживлять). В частности, реаниматология изучает:

-общие закономерности угасания и восстановления жизненных функций, характерных для самых различных видов умирания организма;

-специфические расстройства жизненных функций, характерного для конкретного вида патологии (патологического процесса), приведшего к развитию смерти;

-наиболее совершенные методы, способы и средства реанимации (оживления) и лечения больных, находящихся в постреанимационном («восстановительном») периоде жизни.

Только в эти периоды умирания возможно проведение реанимационных мероприятий и оживление организма. Причем, чем раньше и более комплексно оказывается специализированная медицинская помощь, тем больше шансов на оживление организма.

Основной процесс умирания является единством (взаимодействие и взаимовлияние) патологических и компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

Терминальные состояния (ТС) представляют следующие последовательно сменяющие друг друга стадии умирания организма:

- предагония (продолжается различное время, но не более 1 суток);

- терминальная пауза (продолжается секунды, но может и отсутствовать);

- агония (продолжительность которой чаще колеблется от 1 до 4 минут, но иногда может отсутствовать);

- клиническая смерть (продолжается обычно от 3 до 5 минут, редко - в течение более длительного времени);

- начальный этап состояния организма после успешно проведенных реанимационных мероприятий.

Биологическая смерть к ТС не относится. Для биологической смерти характерно развитие в организме тех или иных необратимых изменений. При проведении даже интенсивных реанимационных мероприятий жизнедеятельности целостного организма иногда невозможно восстановить.

ТС и ЭС имеют между собой черты как сходства, так и различия.

Сходство этих состояний заключается в том, что они имеют некоторые общие признаки: - могут вызываться одинаковыми причинными факторами; - имеют сходные ведущие звенья патогенеза; - занимают пограничное положение между жизнью и смертью; - характеризуются сходными нарушениями различных гомеостатических параметров метаболизма и функций; - организм из этих состояний самостоятельно выйти не может (для выхода из них требуется оказание неотложной квалифицированной врачебной помощи).

Отличия между терминальными и экстремальными состояниями представлены в таблице 43-1.

Таблица № 43-1

Основные отличия между терминальными (тс) и экстремальными (эс) состояниями

Критерии ТС и ЭС	Степень и характер
	ЭС	ТС
Выраженность специфики причинного фактора	высокая	низкая или отсутствует
Специфика звеньев патогенеза	высокая	низкая или отсутствует
Тяжесть состояния организма	меньшая	большая
Выраженность механизмов адаптации	высокая	низкая
Эффективность адаптации	более высокая	более низкая
Обратимость нарушений под влиянием своевременного квалифицированного лечения	более высокая	более низкая
Эффективность лечения (этиотропного и патогенетического)	более высокая	более низкая
Прогноз при использовании лечения	более благоприятный	менее благоприятный

Основой процесса умирания является единство ( взаимодействие и взаимовлияние) патологических и компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

При прогрессировании умирания и наступления клинической смерти патологические реакции и механизмы явно превалируют над компенсаторно-приспособительными.

При затягивании процессы умирания и наступления клинической смерти обычно срабатывают как активные, так и пассивные виды приспособления. В основе первого лежит активизация жизненно важной нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При несостоятельности активного приспособления обычно возникает пассивное приспособление. В основе последнего лежит торможение нервной и эндокринной систем, снижение потребления кислорода и метаболических процессов в жизненно важных тканях и органах. Несмотря на ослабление функционирования регуляторных, исполнительных и метаболических систем, данный вид пассивного приспособления позволяет увеличить время как для проведения квалифицированной медицинской помощи, так и для эвакуации тяжело пострадавших больных в специализированные медицинские учреждения.

Умирание характеризуется преимущественно неспецифическими физиологическими и метаболическими изменениями в организме. Хотя в начале умирания выявляются и специфические сдвиги, отражающие характер патологии (шок, кровопотеря, отравление и др.), приводящей к умиранию конкретного организма.

Основным патологическим звеном неспецифических сдвигов в умирающем организме является либо гипоксия, либо интоксикация, либо дефицит макроэргов.

Особенности клинического течения умирания организма определяются первичностью повреждения таких жизненно важных образований (основных ворот смерти), как сердце, сосуды, дыхание (внешнее или внутреннее), мозг (спинной или головной). Например, при первичном нарушении деятельности сердца раньше выявляется его недостаточность, позже недостаточность либо дыхания, либо мозга.

В процессе умирания в жизненно важных органах могут возникать необратимые расстройства, которые независимо от проводимых реанимационных мероприятий, не совместимы с жизнью поврежденных структур и организма в целом.

Даже после относительно успешного проведения оживления и выведения организма из клинической смерти у больных могут обнаруживаться серьезные метаболические, структурные и физиологические расстройства различных уровней организации организма.

Они могут возникать либо по мозговому типу (слабость компенсаторно-приспособительных механизмов, недостаточная централизация кровообращения, высокая чувствительность мозга к гипоксии), либо по соматическому типу (страдают и повреждаются периферические ткани из-за длительной и сильной централизации кровообращения), либо по дыхательному типу (нарушаются структуры, ответственные за внешнее или внутреннее дыхание), либо по смешанному типу.

В основе развития необратимых изменений в умирающем организме, в том числе и в постреанимационном периоде, как правило лежат те или иные необратимые расстройства обмена веществ либо в жизненно важных, либо в не жизненно важных его структурах.