Klinichna_farmakologiya

Інгібітори ФДЕ тромбоцитів – дипіридамол

Швидко всмоктується з шлунку (велика частина) та тонкої кишки (незначна кількість). Майже повністю зв’язується з білками плазми. Cmax – протягом 1 год після прийому. T1/2 – 20-30 хв. Накопичується в першу чергу в серці та еритроцитах. Метаболізується печінкою шляхом пов’язання з глюкуроновою кислотою, виводиться з жовчю у вигляді моноглюкуроніда.

Фармакодинаміка

Блокатори АДФ-рецепторів (клопідогрель, тиклопідин).

Препарати селективно та незворотньо інгібують зв’язування аденозиндіфосфата (АДФ) з його рецепторами на поверхні тромбоцитів, блокують активацію тромбоцитів і пригнічують їх агрегацію.

Через 2 год після прийому всередину разової дози клопідогреля спостерігається статистично значуще та залежне від дози гальмування агрегації тромбоцитів (пригнічення агрегації на 40 %). Максимальний ефект (60 % пригнічень агрегації) спостерігається на 4-7 добу постійного прийому підтримуючої дози препарату та зберігається впродовж 7-10 днів.

При повторному застосуванні ефект посилюється, стабільний стан досягається через 3-7 днів лікування (до 60 % інгібування). Агрегація тромбоцитів і час кровотечі повертаються до початкового рівня у міру оновлення тромбоцитів, що в середньому складає 7 днів після припинення прийому препарата.

Після прийому всередину в дозі 75 мг препарат швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті (ШКТ). Концентрація препарату в плазмі крові через 2 год після прийому незначна (0,025 мкг/л) у зв’язку зі швидкою біотрансформацією в печінці.

Активний метаболіт клопідогрелю (тіолове похідне) утворюється шляхом його окислення в 2-оксо-клопідогрель з подальшим гідролізом. Окислювальний етап регулюється в першу чергу ізоферментами цитохрому Р450 2В6 і 3А4 та у меншій мірі – 1А1, 1А2 й 2С19. Активний тіольний метаболіт швидко та незворотньо зв’язується з рецепторами тромбоцитів, при цьому в плазмі крові його не виявляють. Максимальна концентрація метаболіта в плазмі крові (близько 3 мг/л після повторного перорального прийому в дозі 75 мг) відбувається через 1 год після прийому препарата.

Клопідогрель та основний циркулюючий метаболіт зворотньо зв’язуються з білками плазми крові. Після прийому препарату всередину близько 50 % прийнятої дози виділяється з сечею і 46 % – з калом. Період напіввиведення основного метаболіту складає 8 год.

Дія тиклопідину починається повільно, через 2 дні після прийому препарату в дозі 250 мг 2 рази на добу, пік ефекту доводиться на 3-6 день лікування, а тривалість дії досягає 4-10 діб. Терапевтичний ефект зберігається ще не менше 1 тижня після його відміни, тому і не є засобом «першої лінії» для лікування ГКС.

141

Після одноразового прийому всередину в терапевтичній дозі тиклопідин швидко і майже повністю всмоктується, біодоступність препарату наголошується при його прийомі після їжі. Ефект гальмування агрегації тромбоцитів не залежить від рівня препарату в плазмі крові. Близько 98 % тиклопідина оборотньо зв’язується з білками плазми крові.

Тиклопідин швидко метаболізується в організмі з утворенням одного активного метаболіта. Виводиться переважно з сечею (50-60 %) та жовчю (23-30 %). Період напіввиведення – 30-50 год.

Інгібітори циклооксигенази – АСК

АСК інгібірує циклооксигеназу в тканинах і тромбоцитах, що викликає блокаду утворення тромбоксана А2, одного з головних індукторів агрегації тромбоцитів. Блокада циклооксигенази тромбоцитів носить незворотній характер і зберігається протягом усього життя пластинок (впродовж 7-10 днів), що зумовлює значну тривалість ефекту та після виведення ліків з організму. У дозах понад 300 мг/добу АСК гальмує продукцію ендотелієм антиагреганта та вазоділататора простацикліна, що служить однією з додаткових підстав до використання її нижчих доз (75-160 мг/добу) в якості антитромбоцитарного засобу. Дози АСК до 75 мг менш ефективні, а дози від 160 мг/добу підвищують загрозу кровотеч.

Дія АСК починається вже через 5 хв після прийому всередину і досягає максимуму через 30-60 хв, залишаючись стабільним впродовж наступних 24 год. Для відновлення функціонального стану тромбоцитів потрібно не менше 72 год після одноразового прийому малих доз АСК. АСК знижує частоту випадків ГКС і смерті від серцево-судинних причин у хворих на нестабільну стенокардію. При продовженні прийому АСК після стабілізації стану хворих досягається віддалений профілактичний ефект.

Інгібітори ФДЕ тромбоцитів – дипіридамол

Препарат знижує опір коронарних артерій на рівні дрібних гілок та артеріол, збільшує число колатералей та колатеральний кровотік; підвищує концентрацію аденозину та синтез аденозинтрифосфату (АТФ) у міокарді, покращує його скоротність, зменшує загальний периферичний опір судин (ЗПОС), гальмує агрегацію тромбоцитів (покращує мікроциркуляцію, попереджає артеріальний тромбоз), нормалізує венозний відтік; зменшує опір мозкових судин, коригує плацентарний кровотік; при загрозі прееклампсії попереджає дистрофічні зміни у плаценті, усуває гіпоксію тканин плоду, сприяє накопиченню в них глікогену; надає модулюючу дію на функціональну активність системи інтерферону, підвищує неспецифічну противірусну резистентність до вірусних інфекцій.

142

Показання до застосування

–Лікування і профілактика плацентарної недостатності при ускладненій вагітності (дипіридамол).

–Як індуктор інтерферону й імуномодулятор для профілактики та лікування грипу, гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) (АСК, дипіридамол).

–Лікування ГКС.

–Вторинна профілактика інфаркт міокарда (ІМ), тромбозів периферичних артерій.

–Профілактика тромбозу та реокклюзії після черезшкіряного втручання (ЧШВ), після аорто-коронарного шунтування (АКШ).

–Профілактика тромбозу та реокклюзії після пластики периферичних артерій.

–Профілактика тромбоемболій при постійній формі фібриляції передсердь.

–Після протезування клапанів серця.

–При транзиторній церебральній ішемії, дісциркуляторній енцефалопатії.

–Профілактика повторного інсульту.

–Захворюваннях периферичних судин.

Особливості застосування антиагрегантів при ГКС

–Клопідогрель: якщо раніше пацієнт не приймав клопідогрель, перша доза складає 300 мг (4 табл.) всередину одноразово (доза навантаження), далі щоденна підтримуюча доза – 75 мг (1 пігулка) один раз на добу незалежно від прийому їжі на протязі від 1 до 9 міс. Якщо пацієнтові планують виконання АКШ (але не ЧШВ), клопідогрель не призначають або відміняють за 5, краще за 7 днів, до операції для попередження небезпечних кровотеч.

–Тиклопідин: по 250 мг 2 рази на день після їжі. При нирковій недостатності дозу зменшують. Поєднання тиклопідина з АСК вимагає великої обережності через високий ризик кровотеч. У перших 3 міс. лікування раз на 2 тижні виконують аналіз крові з підрахунком формених елементів і тромбоцитів.

–АСК: одноразова добова доза АСК показана при всіх клінічних станах, коли антитромбоцитарна профілактика має сприятливий профіль користь/ризик; якщо пацієнт до надходження не приймав, першу дозу ліків (325-500 мг) йому слід розжувати в роті (використовують звичайний, а не кишковорозчинний аспірин).

Доказові дані підтримують застосування АСК для тривалої профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих з високим ризиком у добовій дозі 75100 мг (можна використовувати кишковорозчинні форми) один раз на добу після їжі. У ситуаціях, коли необхідний негайний антітромботичний ефект (ГКС або гострий ішемічний інсульт), необхідно ввести дозу навантаження 160 мг.

143

–Дипіридамол: комбінацію низьких доз АСК і дипіридамола (200 мг 2 рази на добу) розглядають як прийнятну для стартової терапії у пацієнтів з некардіоемболічними церебральними ішемічними подіями, проте підстав для рекомендації цієї комбінації пацієнтам з ІХС нема.

Протипоказання

–Індивідуальна непереносимість.

–Активна кровотеча.

–Ерозивно-виразкові процеси у ШКТ або інші джерела кровотечі з ШКТ або сечових шляхів.

–Схильність до кровотеч.

–ГІМ, стенозуючий атеросклероз коронарних артерій, декомпенсована серцева недостатність, гіпотензія (важкі форми), аритмія (для дипіридамолу).

–Важка алергія у вигляді нападів бронхоспазму (в т. ч. бронхіальна астма, що поєднується з риносинусопатією, – «аспіринова астма»).

–Гемофілія і тромбоцитопенії; активна кровотеча, в т. ч. крововиливу в сітківку;

–Важка неконтрольована артеріальна гіпертензія (АГ).

–Важка ниркова та печінкова недостатність.

–Геморагічний діатез.

–Гематологічні порушення: нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія; шлунково-кишкова кровотеча, внутрішньочерепний крововилив (та вказівки на них в анамнезі).

–Вік до 18 років.

–Вагітність і годування грудьми.

–Гіперчутливість до препарату.

Побічні ефекти

–Диспепсія та діарея.

–Шлунково-кишкові кровотечі.

–Ерозивно-виразкові поразки езофагогастродуоденальної зони.

–Внутрішньочерепні крововиливи, нейтропенії (в основному, в перші 2 тижні лікування).

–Алергічні реакції (шкірний висип).

–Бронхоспазм.

–Гострий напад подагри через порушення екскреції уратів.

–Шум у голові, запаморочення, головний біль.

–Скороминуща гіперемія обличчя.

–Біль у ділянці серця.

–Тахіабо брадікардія.

144

Лікарські взаємодії

Підвищення ризику кровотеч при призначенні АСК з непрямими антикоагулянтами, нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ); ослаблення дії гіпотензивних і сечогінних засобів; потенціювання дії гіпоглікемічних засобів.

Послаблюють ефект дипіридамола похідні ксантіну (наприклад, кофеїн), антациди; підсилюють – пероральні непрямі антикоагулянти, бета-лактамні антибіотики (пеніцилін, цефалоспорин), тетрациклін, хлорамфенікол. Дипіридамол підвищує гіпотензивну дію антигіпертензивних засобів, послаблює антихолінергічні властивості інгібіторів холінестерази. Гепарин підвищує ризик розвитку геморагічних ускладнень.

Запобіжні засоби

Слід уникати вживання натуральної кави та чаю (можливе послаблення ефекту) при прийомі дипіридамола.

Інші антиагреганти

До нової групи антиагрегантів відносять блокатори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa. Абциксимаб, тирофібан і ептифібатид – представники групи антагоністів глікопротеїнових IIb/IIIа рецепторів тромбоцитів. IIb/IIIа-рецептори (альфаIIbбетта3- інтегрини) розташовані на поверхні кров’яних пластинок. У результаті активації тромбоцитів конфігурація цих рецепторів змінюється та підвищує їх здібність до фіксації фібриногену та інших адгезивних білків. Пов’язання молекул фібриногену з IIb/IIIа рецепторами різних тромбоцитів приводить до їх агрегації.

Фармакокінетика

Абциксимаб швидко та достатньо міцно з’єднується з глікопротеїнами IIb/IIIa на поверхні тромбоцитів. Після внутрішньовенного (в/в) введення болюсу близько 2/3 лікарської речовини в найближчі декілька хвилин зв’язуються з глікопротеїнами IIb/IIIa. При цьому T1/2 складає близько 30 хв, і для підтримки постійної концентрації препарату в крові необхідна в/в інфузія. Після її закінчення концентрація абциксимабу знижується протягом 6 год. Молекули абциксимаба, що знаходяться в зв’язаному стані, здатні переходити на глікопротеїни IIb/IIIa нових тромбоцитів, що надходять у циркуляцію. Тому антитромбоцитарна активність препарату зберігається достатньо довго – до 70 % рецепторів тромбоцитів залишаються неактивними через 12 год після в/в введення і невеликої кількості абциксимаба, пов’язаного з тромбоцитами, виявляється згодом принаймні 14 діб.

Тирофібан і ептифібатид є конкурентними антагоністами глікопротєїнів IIb/IIIa на поверхні тромбоцитів, міцного зв’язку з ними не утворюють, і антитромботична дія цих засобів швидко зникає після зменшення їх концентрації у плазмі крові. Макси-

145

мальна концентрація досягається швидко. Ступінь пов’язання з білками 25 %. Період напіввиведення 2,5 год. Екскреція ліків приблизно на 50 % здійснюється з сечею.

Фармакодинаміка

Абциксимаб – Fab-фрагмент химерних людських-мишачих моноклональних антитіл 7Е3, він володіє високою спорідненістю з IIb/IIIа глікопротеїновими рецепторами тромбоцитів і зв’язується з ними на тривалий час (до 10-14 днів). Агрегація тромбоцитів порушується на її кінцевому етапі в результаті блокади більше 80 % рецепторів. Після припинення введення препарату відбувається поступове (протягом 1- 2 доби) відновлення агрегаційної здатності кров’яних пластинок.

Абциксимаб – неспецифічний ліганд, він також блокує рецептори вітронектину ендотеліоцитів, які залучені в міграцію ендотеліальних і гладком’язових клітин, а також рецептори Mac-1 на активованих моноцитах і нейтрофілах. Проте клінічне значення цих ефектів поки не ясне. Наявність антитіл до абциксимабу або до його комплексу з рецептором тромбоцитів може бути причиною анафілаксії і небезпечної тромбоцитопенії.

Доведена здатність препарату істотно покращувати прогноз у пацієнтів, ЧШВ, що піддалися, в першу чергу, у хворих з ГКС, а також у пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Ефективність абциксимаба при консервативному лікуванні ГКС не доведена (на відміну від ептифібатида і тирофібана). Досліджуються можливості комбінації препарату та інших антагоністів глікопротеїнових IIb/IIIа рецепторів з тромболітиками при лікуванні ГКС з підйомом ST.

Ептифібатид – блокатор глікопротеїнових IIb/IIIа рецепторів тромбоцитів з класу RGD-миметиків. Принципово механізм дії схожий на абциксимаб, проте ептифібатид володіє селективністю у відношенні до IIb/IIIа рецепторів.

Дія ептифібатиду наступає відразу ж після в/в введення в дозі 180 мкг/кг. Пригнічення агрегації носить зворотний характер. Через 4 год після припинення в/в інфузії в дозі 2 мкг/кг/хв функція тромбоцитів досягає більше 50 % початкового рівня. На відміну від абциксимабу препарат, ймовірно, ефективний при консервативному лікуванні ГКС.

Порівняльна характеристика блокаторів глікопротєїнових рецепторів IIb/IIIa наведена в табл. 2.11.

Показання до застосування

–Профілактика тромбозу та реокклюзії у зв’язку з проведенням ЧШВ (у т. ч. з установкою стента) у пацієнтів з ГКС (з підйомом і без підйому сегменту ST), у пацієнтів з групи високого ризику.

–ГКС без підйому ST (у поєднанні з АСК, нефракційованого гепарину (НФГ) або низькомолекулярного гепарину (НМГ), а також можливо з тиклопідином) для запобігання тромбоутворення.

146

–При лікуванні хворих на ДВЗ-синдром (у комбінації з гепарином), при інфекційному токсикозі, септицемії (шок) – для дипіридамолу.

–При обезводненні; у хворих з протезами клапанів серця; при проведенні гемодіалізу – для дипіридамолу.

Таблиця 2.11

Порівняльна характеристика блокаторів глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa

Застосування при ГКС

Абциксимаб вводять в/в болюсно (за 10-60 хв до ЧШВ) у дозі 0,25 мг/кг, потім 0,125 мкг/кг/хв (макс 10 мкг/хв) протягом 12-24 год.

Ептифібатид вводять в/в струменево болюсом в дозі 180 мкг/кг протягом 1-2 хв, потім крапильно – в дозі 2 мкг/кг/хв (при рівні сироваткового креатиніна до 2 мг/дл), у дозі 1 мкг/кг/хв (при рівні креатиніна 2-4 мг/дл) протягом 72 год або до виписки. За необхідності час лікування можна збільшити до 96 год максимально. Якщо планують ЧШВ, ептифібатид починають вводити безпосередньо перед операцією і продовжують не менше 12 год. Активований час згортання крові необхідно контролювати на рівні

200-300 с.

Запобіжні засоби

Абциксимаб необхідно набирати у шприц через фільтр 0,2-0,22 мікрон з низьким рівнем скріплення білків для зменшення імовірності розвитку тромбоцитопенії через наявність білкових домішок. Не рекомендується застосовувати абциксимаб після ангіопластики, якщо після операції вводився декстран. Контроль коагуляції здійснюють початково, кожні 15-30 хв протягом ангіопластики і кожні 12 год до видалення катетерів. Оцінюють показники: активований час згортання крові (на рівні 300-350 с), зміст гемоглобіну, гематокріт, число тромбоцитів.

Протипоказання

– Внутрішня кровотеча; кровотеча з ШКТ в анамнезі (протягом останніх

6 тижнів).

–Порушення мозкового кровообігу (в т. ч. в анамнезі в межах 2 років або за наявності значних резидуальних неврологічних проявів).

–Внутрішньочерепне новоутворення.

–Попередні порушення коагуляції (геморагічний діатез, тромбоцитопенія

147

< 100 г 109/л.

–Лікування непрямими антикоагулянтами протягом 7 і більше днів).

–Обширна хірургічна операція або важка травма в попередні 1,5 міс.

–Важка артеріальна гіпертензія.

–Васкуліти.

–Вік до 18 років.

–Вагітність і годування грудьми.

–Великі хірургічні втручання протягом останніх 6 тижнів.

–Залежність від гемодіалізу у зв’язку з нирковою недостатністю.

–Одночасне застосування іншого інгібітора IIb/IIIа рецепторів тромбоцитів для парентерального введення.

–Гіперчутливість до препарату.

Побічні ефекти

–Кровотечі (в т. ч. внутрішньочерепні, зачеревні).

–Брадикардія, АВ-блокада, гіпотензія.

–Диспепсія (нудота, блювота).

–Сплутання свідомості, порушення зору.

–Гіперімунні реакції (тромбоцитопенія, анемія, лейкоцитоз, плевральний випіт,

пневмоніт, шкіряний висип, анафілактичний шок).

Ризик кровотеч підвищений у осіб старше 70 років і масою тіла менше 70 кг. Лікування важких кровотеч передбачає переливання тромбоцитарної маси.

Нові блокатори рецепторів тромбоцитів GP Ilb/IIIa, що випускаються у формах для прийому всередину (ксемілофібан, фрадафібан і ін.), істотно розширюють можливості застосування лікарських засобів цієї групи з профілактичною метою.

Нові напрями у фармакології антиагрегантних препаратів

Рідогрель – комбінований інгібітор тромбоксан А2-синтетази та антагоніст рецепторів до тромбоксану А2/ендопироксиду простагландина пройшов випробування в дослідженні RAPT (Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial – Рідогрель проти аспірину у відкритті коронарних артерій) у порівнянні з АСК у хворих на ГІМ, яким вводили стрептокіназу. Рідогрель не поліпшив розкриття коронарних судин за даними ангіографії, але при ретроспективному аналізі відзначено зниження частоти нових виниклих ішемічних нападів.

Тербогрель – інший препарат цієї групи, що є активним при пероральному застосуванні інгібітором тромбоксан А2-синтетази та антагоністом рецепторів до тромбоксану А2. У доклінічних дослідженнях показав здатність попереджати розвиток тромбозів. У пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією тербогрель знижував зміст метаболітів тромбоксана на 98 %. У великої кількості пацієнтів його прийом

148

супроводжувався різким болем у нижніх кінцівках, що обмежувало клінічне застосування.

На сьогодні не вдалося перевершити АСК у її пригнічуючій дії на тромбоксан А2. Певні клінічні перспективи можуть мати інші модифікації АСК, наприклад, як похідні, що сприяють вивільненню окису азоту. В експерименті АСК, що вивільняє окис азоту, знижувала частоту рестенозів порівняно з традиційною формою АСК.

Кангрелор і AZD6140

У стадії клінічного вивчення знаходяться два зворотні антагоністи рецепторів P2Y12: кангрелор і AZD6140. Їх хімічна структура істотно відрізняється від структури засобів, які незворотньо блокують рецептор P2Y12.

Кангрелор вводиться в/в. Для прояву антитромбоцитарної активності не потрібне додаткове перетворення кангрелора. Його дія на тромбоцити наступає швидко (практично негайно) і також швидко припиняється. Проведені окремі випробування показали, що у хворих, які підлягають ЧШВ, ефекти кангрелора подібні до ефектів інгібітора глікопротєїнів IIb/IIIa абциксимаба.

Порівняння ефективності кангрелора та клопідогреля здійснюється в CHAM- PION-PCI – великому рандомізованому випробуванні у хворих на ГКС, яким потрібне виконання ЧШВ. У випробуванні вивчаються переважно гострі ефекти вживаних ліків, оскільки складеною первинною кінцевою крапкою є події (смерть, інфаркт міокарда або реваскулярізація через ішемію), події у перші 48 год.

AZD6140 – перший засіб для прийому всередину, що зворотньо пригнічує функцію тромбоцитів (перший «зворотній антитромбоцитарний агент»). AZD6140 впливає безпосередньо на рецептор P2Y12, і не вимагає попереднього метаболічного активування. Дія наступає швидко, пік пригнічення індукованої агрегації тромбоцитів досягається через 2-4 год після прийому.

Антагоністи рецепторів, що активуються протеазами

Могутнім стимулятором тромбоцитів є тромбін. Його утворення відбувається на поверхні активованих тромбоцитів після взаємодії тканинного чинника з чинниками згортання плазми крові. Дія тромбіна на тромбоцит частково здійснюється через 2 зчеплених з G-протеїном (G-protei coupled) специфічних рецептора, таких, що акти-

вуються протеазами (protease-activated receptors) – PAR1 і PAR4. PAR1 – рецептор з високою афіністю – є основним об’єктом дії тромбіну на тромбоцит. PAR4 зв’язує тромбін менш ефективно і доповнює дію PAR1 на пізніших стадіях активації тромбоциту.

Cтворені та випробовуються у якості антитромбоцитарних терапевтичних засобів антагоністи як PAR1, так і PAR4. Вивчається можливість одночасної дії на PAR1 і PAR4, яка імовірно дозволить досягти ефективнішого інгібування, викликаного тромбіном активування тромбоцитів, ніж вплив тільки на один з цих рецепторів.

У даний час проходять клінічні випробування двох антагоністів PAR1 – E5555 і SCH530348. Вивчаються безпека та переносимість E5555 у хворих із ГКС без підйому

149

сегменту ST, а також його дія на маркери запалення. SCH530348 порівнюється зі стандартним лікуванням (АСК, клопідогрель) у багатоцентровому рандомізованому великому випробуванні TRA•CER також на хворих із ГКС з підйомом сегменту ST. У випробуванні буде оцінена здатність SCH530348 попереджати судинні події протягом не менш ніж 1 року лікування.

Антагоністи адгезії тромбоцитів

Адгезія тромбоцитів визнана первинним етапом тромбогенезу, важлива як для виникнення атеросклерозного процесу, так і для його прогресу. Створюються засоби, здатні впливати на адгезію тромбоцитів, перешкоджаючи їх взаємодії з субендотеліальними компонентами пошкодженої судинної стінки. Вивчається інгібітор колагену C1qTNF-зв’язаний протеїн-1, який інгібує агрегацію тромбоцитів, блокуючи здатність чинника Віллебранда зв’язуватися з колагеном, таким чином перериваючи адгезію і тромбогенез.

Інша речовина, що вивчається, – DZ-697b – здатна селективно інгібувати агрегацію тромбоцитів, викликану колагеном або чинником Віллебранда у людини ex vivo. У експерименті на тваринах вона справляла більшу від АСК антитромбоцитарну й антитромботичну дію з меншим ризиком кровотечі.

До втручань, потенційно здатних гальмувати адгезію тромбоцитів, відноситься і застосування моноклональних антитіл проти чинника Віллебранда і глікопротеїнів

Ib і VI.

Тести для контролю

1.Викладач 54 років скаржиться на нападоподібні болі за грудиною тривалістю до 20 хв. Стан погіршився 2 доби тому, напередодні переніс ГРЗ. Тони серця приглушені, акцент II тону над аортою. АТ =180/100 мм рт. ст., пульс – 80 за хв. Живіт м’який, печінка біля краю реберної дуги. На ЕКГ у динаміці негативний зубець Т в V2V5. Який препарат вибору вважається обов’язковим для лікування на догоспітальному етапі?

A.Ацетилсаліцилова кислота.

B.Актилізе.

C.Ніфедипін.

D.Триметазидин.

E.Дигоксин.

2.Хворий Н., 45 років, 3 місяці тому переніс крупновогнещевий інфаркт міокарда; скарг не пред’являє. Об’єктивно: АТ 150/90 мм рт. ст. ЧСС – 92 за хв. Тони серця приглушені. Печінка біля краю реберної дуги, периферичних набряків немає. На ЕКГ: рубцеві зміни в ділянці задньої стінки лівого шлуночку. Супутньої патології немає. Яку комбінацію ліків можна призначити для найбільш ефективної профілактики повторного інфаркту міокарда?

A.Дипіридамол + нітрогліцерин.

B.Тиклопідин + нітрогліцерин.

C.Ацетилсаліцилова кислота + метопролола тартрат.

D.Дипіридамол + триметазидин.

150