Учебник

реакцию (МАР-тест). Результаты этих тестов имеют силу только при подсчете,

по крайней мере, 200 подвижных сперматозоидов. Результаты теста с иммунными шариками и МАР-теста не всегда согласуются. Если результаты этих тестов положительны, для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные исследования, в частности тест на взаимодействие сперматозоидов с цервикалыной слизью.

Считается, что не менее 50% подвижных сперматозоидов должны быть покрыты антителами, чтобы существенно нарушились пенетрация сперматозоидами цервикалыной слизи и оплодотворение in vivo. На основании этого, как минимум 50% подвижных сперматозоидов должны быть связаны с иммунными шариками или должны образовывать агглютинаты с частичками латекса. Однако диагноз «иммунологическое бесплодие» должен быть подтвержден тестами на взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью.

Бактериоскопическое исследование спермы:

Trichomonas urogenitalis. Трихомонады – простейшее из класса жгутиковых грушевидной формы длиной 10-20 мкм, шириной 7-10 мкм.

Форма тела поддерживается скелетным образованием – аксостилем. В

переднем конце тела клетки расположено ядро и пучек из 4 жгутиков, пятый жгутик, возвратный, идет по краю ундулирующей мембраны (складки цитоплазмы). Движение простейшего поступательно-колебательное,

осуществляется в результате постоянного движения жгутиков,

ундулирующая мембрана совершает волнообразное движение,

препятствующее вращению клетки. Трихомонады достаточно легко распознаются в нативном препарате спермы, несмотря на активное движение сперматозоидов. Это достаточно крупные клетки, их диаметр в 1,5-3 раза больше диаметра нейтрофила. Более четко строение трихомонад можно определить в препаратах окрашенных азур-эозином. Это клетки неправильной округлой формы. В переднем конце тела клетки расположено вытянутое, в виде косточки сливы ядро с четкой хроматиновой структурой,

421

коричневато-вишневого цвета. Цитоплазма клетки окрашивается в серовато-

голубоватый цвет и может содержать мелкие вакуоли. Иногда у трихомонад окрашиваются в малиновый цвет жгутики.

При бактериоскопическом исследовании эякулята может быть выявлена смешанная флора: элементы гриба рода Candida (псевдомицелий),

диплококки, не позволяющие исключить L-форму N. Gonorrhoeae,

морфологические формы простейших, Entamoeba histolytica, что свидетельствует о выраженном дисбиозе эякулята. В клетках плоского эпителия из якулята могут быть морфологические изменения, характерные для вирусной инфекции: ВПЧ/койлоциты, ЦМВ/клетки «совиный глаз»,

дегенеративно измененный эпителий. Эффективность бактериоскопического исследования существенно повышается при обогащении эякулята методом центрифугирования.

4.5.2. Исследование секрета предстательной железы Материал из простаты. Непосредственное взятие материала из

простаты возможно лишь при хирургической операции, что, как правило,

неприемлемо. Именно поэтому для диагностики бактериальных простатитов и выявления их этиологии, как правило, используют сбор 1-й и 2-й порций мочи, получение секрета простаты с помощью массажа и затем сбор 3-й

порции мочи. Именно эту схему, как правило, используют при проведении клинических испытаний препаратов, предназначенных для лечения простатитов.

Оценка диагностической значимости результатов. Первая проба мочи характеризует состояние микрофлоры уретры, вторая – мочевого пузыря, третья – простаты. В пользу хронического бактериального простатита свидетельствуют следующие данные:

обнаружение лейкоцитов в моче после массажа простаты в количестве более 10 в 1 мл и в соке простаты – более 10 в поле зрения;

422

увеличение количества бактерий в 3-й пробе мочи более чем в 10 раз по сравнению со 2-й пробой;

обнаружение в 3-й пробе микроорганизмов, отсутствовавших в 1-й и

2-й пробах.

Наиболее вероятная причина хронических бактериальных простатитов

– грамотрицательные уропатогеные бактерии (E. coli, Klebsiella spp.,

Pseudomonas spp.), менее вероятная – грамположительные бактерии

(E. faecalis, Staphylococcus spp.). Вероятной причиной простатитов может быть хламидийная инфекция. Также в качестве возможных кандидатов на роль этиологических агентов упоминаются облигатно-анаэробные бактерии,

уреаплазмы, пропионобактерии, хеликобактеры и даже лактобактерии.

4.5.3. Оценка репродуктивной функции

Удельный вес мужского фактора в общем бесплодных браков достигает 50 процентов и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчины – актуальная задача. Основными причинами мужского бесплодия являются:

варикоцеле;

инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;

иммунологические нарушения;

врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия,

эписпадия и т.д.);

системные заболевания (туберкулез, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);

хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле,

стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре;

лучевая терапия, гормональная, химиотерпия, применение некоторых психотропных средств, препаратов нитрофуранового ряда;

сексуально-эякуляторные нарушения;

423

обструктивная азооспермия;

некрозооспермия;

эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм,

гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).

К дополнительным причинам мужского бесплодия относятся:

привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);

профессиональные вредности (воздействие ионизирующей радиации,

контакт с органическими и неорганическими веществами);

тепловой фактор (длительный период лихорадки с повышением температуры тела выше 380С, работа в условиях высоких и низких температур);

травмы мошонки.

Высокая частота и разнообразие причин мужского бесплодия требуют тщательного сбора анамнеза, клинического обследования и проведения лабораторных исследований.

Доказано, что на фертильность влияют такие системные заболевания,

как сахарный диабет и нервно-психические заболевания, приводящие к импотенции и нарушениям эякуляции, туберкулез, вызывающий эпидидимит и простатит. В этом случае наблюдается неподвижность сперматозоидов,

вызванная патологией жгутика и/или нарушением пассажа спермы через придаток. Аналогичные нарушения подвижности могут быть ассоциированы с цистофиброзом поджелудочной железы. Следует обращать внимание на оперативные вмешательства, произведенные на мочевом пузыре и по поводу варикоцеле, крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры,

симпатэктомии, которые могут приводить к ретроградной эякуляции или экскреторной азооспермии, осложненной выработкой антиспермальных антител. Любая операция, особенно с применением общего наркоза, может приводить к временному нарушению фертильности. Патогенез бесплодия у

424

мужчин крайне сложен из-за того, что в патологический процесс вовлекаются не только центральная нервная система, гонады,

периферические органы-мишени, но и другие эндокринные железы

(щитовидная, надпочечники), иммунная, симпато-адреналовая и другие

системы.

4.5.4. Оценка воспалительного процесса

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов – одна из наиболее распространенных причин нарушения мужской фертильности.

Особого внимания заслуживают инфекции, передаваемые половым путем,

последствием которых может быть обструктивная азооспермия, образование антиспермальных антител, эякуляторные нарушения. При подозрении на инфекции мочеполового тракта прежде всего делается мазок из уретры.

Бланк микроскопического исследования мазка из передней уретры представлен в табл. 4.12.

Таблица 4.12

В последнее время активно развивается исследование инфекционных

агентов методами молекулярной диагностики. Практически рутинными стали

425

исследования в соскобе с уретры методом ДНК Chlamydia trachomais, ДНК

Mycoplasma Hominis, ДНК Mycoplasma genitalium, ДНК

U.urealyticum/U/parvium, ДНК Gardnerella vaginalis, ДНК Treponema pallidum,

ДНК Neisseria gonorrhoeae, ДНК Candida albicans, ДНК Trichomonas vaginalis,

ДНК ВПЧ высокого риска.

Хронические воспалительные заболевания половых органов являются являются патогенетическими факторами нарушения фертильности.

Подвижными сперматозоиды становятся в процессе созревания в придатке яичка. Их подвижность меняется по мере продвижения вдоль эпидидимиса.

Созревание сперматозоидов обусловлено андроген-зависимыми факторами,

которые вырабатывает эпителий эпидидимиса. Эпидидимиты различной этиологии вызывают снижение подвижности сперматозоидов.

Астенозооспермия возникает, по-видимому, в результате нарушения секреторной функции эпителия эпидидимиса. В период между эякуляциями каудальный отдел эпидидимиса является местом хранения зрелых сперматозоидов, при его воспалении интоксикация повреждает сперматозоиды и приводит к астенозооспермии и увеличению количества мертвых клеток.

Некоторые микроорганизмы приводят к снижению подвижности сперматозоидов, вызывая их агглютинацию и/или адгезию. Этот процесс зависит от концентрации бактерий в сперме. Так in vitro E. coli значительно снижает подвижность сперматозоидов в концентрации 104 /мл.

Подвижность сперматозоидов снижается при действии электромагнитных полей, солей тяжелых металлов, свинца, наркотиков,

накоплении в сперме кадмия. У сперматозоидов, помещенных в магнитное поле, снижается подвижность из-за изменения формы жгутика. По-

видимому, действие экзогенных факторов неспецифическое и прямо или косвенно влияет на структуру компонентов жгутиков. Так у наркоманов были обнаружены значительные изменения микротрубочек аксонемы

426

жгутиков, напоминающие подобные при синдроме Картагенера

(сперматозоиды живые, но неподвижные).

4.6. Диагностика заболеваний центральной нервной системы

4.6.1. Исследования ликвора

Спинно-мозговая жидкость (СМЖ, ликвор) необходима для правильного функционирования мозговой ткани. СМЖ образуется преимущественно за счет ультрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга. Она является питательной и экскреторной жидкостью мозга. СМЖ – место выделения и удаления некоторых конечных продуктов метаболизма мозговой ткани. Мозг не имеет лимфатической системы, продукты его метаболизма удаляются двумя путями: через капиллярный кровоток и через СМЖ, а

оттуда через сосудистые сплетения и всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью,

отделяющей мозг и СМЖ от крови, и обеспечивающий двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, СМЖ и мозгом.

Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера. В гипоталамусе, в передней спайке мозга и под сводом такой эндотелиальный барьер отсутствует, что позволяет компонентам плазмы непосредственно проникать к осмо- и хеморецепторам.

Термин «барьер» указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие как глюкоза, кетоновые тела, мочевина и креатинин свободно поступают из плазмы в СМЖ, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, между плазмой и СМЖ имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков.

Иммуноглобулины не проходят сквозь ГЭБ, поэтому ткань нервной системы

427

чужеродна для иммунной системы. Нарушение ГЭБ сопровождается деградацией нервных волокон за счет аутоиммунных реакций.

У здорового человека в течение суток образуется от 350 до 1150 мл СМЖ непрерывно со скоростью 0,2-0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления: чем давление ниже, тем быстрее происходит образование СМЖ. Обновляется СМЖ полностью от 1 до 6 раз в сутки в зависимости от потребности организма. У взрослого человека одновременно в субарахноидальных пространствах и в желудочках мозга циркулирует

110-160 мл ликвора.

Исследование физических и химических свойств спинномозговой

жидкости:

Относительная плотность. Относительная плотность (удельный вес)

люмбальной СМЖ составляет 1,005-1,009, субокципитальной – 1,003-1,007,

вентрикулярной – 1,002-1,004 г/мл. Повышение относительной плотности СМЖ наблюдается при менингитах, уремии, сахарном диабете, снижение — при гидроцефалии.

Прозрачность. Нормальная СМЖ бесцветна, прозрачна, как дистиллированная вода, состоит на 98,9-99,0% из воды и 1,0-1,1% сухого остатка. Помутнение СМЖ зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов, бактерий, грибов и повышения содержания белка.

Помутнение, вызванное клетками и грибами, уменьшается или исчезает после центрифугирования. Помутнение, обусловленное бактериями, после центрифугирования не исчезает.

При повышении содержания фибриногена в СМЖ появляется легкая опалесценция, пленка на стенках пробирки, мешочек, содержащий клеточные элементы или желеобразный сгусток на дне пробирки. Фибринозная пленка может образоваться сразу после получения СМЖ или через некоторое время.

Если фибринозная пленка не образовалась в течение рабочего дня, пробирку с СМЖ, не встряхивая, оставляют при комнатной температуре или в холодильнике до следующего дня. Образовавшуюся фибринозную пленку и

428

препараты из свернувшейся пленки окрашивают по Цилю–Нильсену и микроскопируют для выявления микобактерий туберкулеза.

Образование фибринозной пленки наблюдается при гнойных и серозных менингитах, опухолях ЦНС, мозговом кровоизлиянии, компрессии головного мозга. Если СМЖ содержит эритроциты, фибринозная плетка обычно не образуется, за исключением тех случаев, когда их количество превышает 1х1012/л. При высоком содержании общего белка, фибриногена и выраженном плеоцитозе в пробирке со СМЖ в течение 24 ч при комнатной температуре или в холодильнике образуется осадок, который также исследуется на туберкулез после окраски по Цилю–Нильсену.

При полной блокаде ликворного пространства при опухолях спинного мозга, абсцессах, туберкулах, арахноидитах и костных компрессиях фибринозная пленка образуется сразу же при извлечении СМЖ. Содержание в СМЖ общего белка при данном синдроме составляет более 15 г/л.

Эритроархия. Различают «путевую» (артефактную) и истинную эритроархию. «Путевая» эритроархия вызывается попаданием крови в СМЖ при ранении во время пункции. Истинная эритроцитархия возникает при кровоизлияниях в ликворные пространства при разрыве кровеносных сосудов при геморрагическом инсульте, опухолях головного мозга, черепно-

мозговых травмах. При сборе СМЖ в 3 пробирки о присутствии «путевой» крови свидетельствует наличие крови только в первой пробирке.

При субарахноидальном кровоизлиянии примесь крови в СМЖ – ведущий симптом. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти без повреждения кровеносных сосудов в результате паралича вазомоторных нервов и сопровождается расширением сосудов, стазом крови в капиллярах и диапедезом эритроцитов. Эритроархия возникает также при внутричерепном кровотечении в результате разрыва аневризмы сосуда головного мозга,

геморрагическом инсульте, кровоизлиянии в ткань головного мозга,

геморрагическом энцефалите, черепно-мозговой травме.

429

В динамике независимо от этиологии и степени кровоизлияния на 2-е

сутки из СМЖ удаляется 25-50% эритроцитов, а на 3-4-е сутки – 52-97%

эритроцитов. Эритроциты полностью исчезают из СМЖ при легкой черепно-

мозговой травме и исключении кровотечения на 5-10-е сутки, при геморрагическом инсульте и тяжелой черепно-мозговой травме – на 10-20-е

сутки. При разрыве аневризмы сосуда головного мозга эритроциты исчезают из СМЖ на 40-80-е сутки, что связано с длительным выпотеванием эритроцитов через стенку измененных сосудов головного мозга.

Ксантохромия. Ксантохромия – розовая, оранжевая, желтая или бурая окраска СМЖ, обусловленная продуктами распада крови – гемоглобином и билирубином. Оксигемоглобин, высвободившийся из лизированных эритроцитов, обуславливает розовую окраску СМЖ. При этом реакция на кровь резко положительна, а реакция на билирубин отрицательная.

Появление билирубина, образовавшегося из оксигемоглобина под действием гемоксидазы, находящейся в клетках сосудистого сплетения, коры и паутинной оболочки головного мозга, проявляется оранжевой окраской СМЖ. Активность этого фермента при патологии в ЦНС увеличивается до

4 раз. Переход гемоглобина в билирубин продолжается до 12 ч. Билирубин в сочетании с гемоглобином определяется в СМЖ через 2 ч с момента кровоизлияния, через 12 ч в СМЖ преобладает билирубин, а реакция на гемоглобин слабоположительна. Оранжевая окраска СМЖ исчезает через

4-8 сут. Метгемоглобин и метальбумин имеют коричневую окраску, такой цвет СМЖ часто наблюдается при инкапсулированных гематомах и геморрагиях.

Билирубинархия при содержании белка в СМЖ ниже 1,5 г/л и при отсутствии желтухи и гиперкаротинении – следствие предшествующей черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в головной или спинной мозг. При геморрагическом инсульте, разрыве аневризмы сосуда головного мозга или черепно-мозговой травме с массивным кровоизлиянием билирубинархия появляется в 1-е сутки, при субарахноидальном кровоизлиянии ее

430