Учебник

гипертензией, а также пациенты, подвергавшиеся инструментальному

обследованию мочевыводящих путей или хирургическому вмешательству.

Автоматизированный анализ для мочевого осадка. Морфологическое исследование форменных и кристаллических элементов осадка входит в комплекс общего анализа мочи, которое обязательно проводится при положительном результате любого из показателей тест-полосок и у больных с заболеваниями почек, мочевыводящих путей и другими соматическими заболеваниями. Скрытая патология почек и мочевыводящих путей может быть выявлена только при микроскопическом исследовании. Для дифференциации нормальных и патологических клеточных элементов, таких как мезотелий и клетки злокачественных новообразований рекомендуется применять суправитальную окраску. При любой суправитальной окраске живые объекты в осадке мочи не окрашиваются, что позволяет легко обнаружить бесцветные споры гриба и нити мицелия на цветовом фоне препарата. В то же время кристаллы оксалата кальция овоидной формы хорошо окрашиваются. Исследование осадка мочи проводится ориентировочным и количественным методами вручную и с помощью анализаторов.

Ориентировочный метод исследования мочевого осадка позволяет идентифицировать наличие признаков заболевания в моче. Исследование нативного препарата осадка мочи проводят на предметном стекле. Если клеточных элементов много и подсчитать их в поле зрения не удается,

отмечают в бланке, что лейкоциты (эритроциты) густо покрывают все п/зр.

При скудном содержании таких форменных элементов как цилиндры,

исследование проводят на малом увеличении микроскопа и указывают их количество в препарате (2 цилиндра в препарате). Если цилиндров много, их количество отмечают в поле зрения, т.е. на большом увеличении микроскопа.

Для таких элементов, как эпителиальные клетки (многослойный плоский,

переходный, почечный эпителий), кристаллы, принято давать оценку

391

«большое», «умеренное», «небольшое» или «незначительное» количество,

используя малое увеличение микроскопа.

Количественные методы исследования осадка мочи – это метод Каковского-Аддиса и метод Нечипоренко. Принцип методов – подсчет количества форменных элементов мочи (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в счетных камерах. Количественные методы используются для диагностики скрытого воспалительного процесса и для контроля эффективности проведенного курса лечения больных с заболеваниями почек и/или мочевыводящих путей.

Анализаторы для автоматической микроскопии мочи. Анализаторы мочевых элементов функционируют на основе планарной проточной цитометрии или проточной цитофлуорометрии. В обоих случаях исследование проводится на нецентризугированной моче, которую пропускают через проточную кювету. Все элементы фотографируются и с помощью патентованного алгоритма на основе архива изображений анализатор распознает эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарные сгустки,

бактерии, гиалиновые цилиндры, другие патологические цилиндры, клетки плоского эпителия, другие эпителиальные клетки, кристаллы,

сперматозоиды, слизь, артефакты. Все объекты сохраняются в памяти в виде сортированного архива микрофотографий и доступны для просмотра оператором или врачом. Поскольку объем проточной ячейки известен, то анализатор вычисляет все параметры в виде концентраций объектов в одном микролитре. Затем он может пересчитать результат в те единицы измерения,

которые приняты для выдачи на бланке в лечебном учреждении.

Одновременно анализаторы автоматически оценивают параметры химического состава мочи, определяемые с помощью мочевых тест-полосок

«сухая химия».

Особенности осадка мочи при поражении клубочков, канальцев и интерстициальной ткани почек. Отражательная фотометрия с использованием тест-полосок «сухая химия». При проведении

392

профилактических осмотров, массовых исследований в ЛПУ, непрофильных по заболеваниям почек и мочевыводящих путей, анализ мочи проводят с помощью полифункциональных тест-полосок. Распространен алгоритм, при котором дальнейшее исследование мочи, в том числе микроскопию осадка мочи, проводят тогда, когда получен хотя бы один положительный тест из шести основных (лейкоциты, эритроциты, нитриты, белок, билирубин,

уробилин). Это достаточно простой алгоритм, который позволяет выявить до

90% патологий.

4.3.2. Диагностическое значение элементов мочевого осадка

Эритроциты и продукты их распада. Эритроциты в осадке мочи бывают неизменные, измененные или обнаруживаются продукты их распада,

в частности, гемосидерин и гематоидин.

Неизмененные эритроциты – безъядерные клетки зеленоватожелтого цвета в виде дисков с центральным углублением. Неизмененные эритроциты обнаруживаются в моче слабокислой реакции (рН 6,5) нейтральной (рН-7,0)

или слабощелочной (рН-7,5). Неизмененные эритроциты, как правило,

характерны для внепочечной гематурии. чаще всего является результатом мочекаменной болезни.

Измененные эритроциты не содержат гемоглобин, они бесцветны,

представлены в виде одноили двухконтурных колец, обнаруживаются при

пребывании в резко кислой моче при рН 4,5-5,0. Эти эритроциты,

прошедшие пораженный воспалительным процессом почечный фильтр

(дисморфные эритроциты), обычно свидетельствуют о ренальной гематурии.

К измененным эритроцитам относятся сморщенные эритроциты с неровными зазубренными краями, они встречаются в концентрированной моче с

высокой относительной плотностью (1,030-1,040 г/мл), но содержат

гемоглобин. Эритроциты, резко увеличенные в размерах, наблюдаются в моче с рН 9-10 и низкой относительной плотностью (1,002-1,005 г/мл), они также содержат гемоглобин.

393

Гемосидерин образуется из гемоглобина эритроцитов в клетках,

обладающих макрофагальной функцией. При микроскопическом исследовании осадка мочи в клетках почечного эпителия обнаруживаются аморфные желто-коричневые кристаллы. Гемосидерин в моче встречается при болезни Маркиафава-Микели (ночная пароксизмальная гемоглобинурия), хронических гемолитических анемиях, гемохроматозе,

анемии Кули, фетальных эритробластозах. При этих заболеваниях гемосидеринурия сочетается с гемоглобинурией

Гематоидин образуется при распаде гемоглобина без доступа кислорода в гематомах, расположенных глубоко в тканях. Кристаллы гематоидина – это золотисто-желтые или желто-оранжевые слегка вытянутые в длину ромбы и/или довольно длинные иглы. Гематоидин обнаруживается в осадке мочи при вскрытии старых почечных гематом, при застое крови у больных калькулезным пиелитом, при абсцессе почки, раке мочевого пузыря и почек.

Лейкоциты. В норме в 1 мкл осадка мочи содержится не более 20

лейкоцитов (нейтрофилов), что составляет 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи. При ориентировочном изучении осадка утренней порции мочи это количество соответствует у мужчин 0-2 , у женщин 0-3 лейкоцита в полях зрения микроскопа при увеличении 400х. Выглядят лейкоциты как бесцветные клетки круглой формы в 1,5-2,0 раза больше неизмененного эритроцита.

Дифференциальная диагностика клеток проводится в препарате, окрашенном азур-эозином.

Нейтрофилы обычно содержатся в моче. При рН 5-7 и относительной плотности 1,015-1.030 г/мл это сероватые мелкозернистые, круглые клетки в

1,5 раза больше эритроцита по диаметру. При низкой относительной плотности (1.002-1,008 г/мл) и щелочной реакции мочи нейтрофилы увеличиваются в размерах, разбухают, в цитоплазме просматримаются сегментированные ядра. При длительном нахождении в моче, содержащей бактерии, нейтрофилы разрушаются.

394

Эозинофилы такого же размера как нейтрофилы, но отличаются содержанием в цитоплазме характерной зернистости одинакового размера,

сферической формы, желтовато зеленоватого цвета, резко преломляющей свет. Размер клетки и плотность расположения эозинофильной зернистости в

цитоплазме зависят от рН и относительной плотности мочи.

Лимфоциты обнаруживаются в моче только в препаратах, окрашенных

азур-эозином.

Макрофаги могут быть обнаружены в осадке мочи больных,

страдающих длительным воспалительным процессом мочевыводящих путей.

Это окрашенные мочевыми пигментами клетки с грубыми включениями,

резко преломляющими свет.

Цилиндры. Цилиндры – образования белкового или клеточного

происхождения цилиндрической формы, разной величины, обнаруживаются

при патологии мочеобразовательной системы при исследовании осадка мочи.

В кислой моче они сохраняются довольно долго, в щелочной – быстро разрушаются. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, пигментные,

эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и жировые цилиндры.

Образованию патологических цилиндров способствует уменьшение почечного кровотока, увеличение содержания в первичной моче плазменных белков, электролитов, интоксикация, присутствие желчных кислот,

повреждение клеток почечного эпителия, спазм или дилятация канальцев.

Белковые цилиндры образуются в просвете извитой, наиболее узкой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,5-5,3) при наличии в моче белка Тамма-Хорсфалла, альбумина. иммуноглобулинов. При увеличении концентрации белка Тамма-Хорсфалла, в сочетании с увеличением концентрации электролитов и ионов водорода, в первичной моче происходит

агрегация белка и образование геля, который служит основой для

формирования гиалиновых цилиндров. Клеточные элементы захватываются и погружаются в гель. Этот процесс происходит обычно в самой узкой части нефрона – в просвете извитой части дистального канальца. Содержание белка

395

Тамма-Хорсфалла в нормальных гиалиновых цилиндрах в 50 раз больше, чем альбумина.

Гиалиновые цилиндры – полупрозрачные, нежные, гомогенной структуры с закругленными концами, разной формы (короткие или длинные,

широкие или узкие, извитые) плохо видны при ярком освещении препарата.

В моче здорового человека и ребенка гиалиновые цилиндры можно обнаружить только при исследовании в камере. Гиалиновые цилиндры постоянно встречаются в моче при всех органических заболеваниях почек,

количество их не коррелирует с тяжестью процесса. На их поверхности могут откладываться кристаллы, лейкоциты, эритроциты, почечный эпителий, зернистые белковые массы, бактерии. При геморрагическом гломерулонефрите цилиндры окрашиваются в буроватый цвет, при инфекционном гепатите они окрашиваются билирубином в желтый или биливердином в зеленый цвет.

Зернистые цилиндры – непрозрачные, мелко или грубозернистой структуры, желтоватого, желтого цвета или почти бесцветные.

Грубозернистые цилиндры образуются при распаде клеток почечного эпителия, а мелкозернистые – при распаде нейтрофилов или коагуляции белка при изменении физико-химических условий в канальцах. Они обнаруживаются при гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе, раке почек, диабетической нефропатии, скарлатине, системной красной волчанке,

остеомиелите.

Восковидные цилиндры имеют резко очерченные контуры,

бухтообразные вдавления, обломанные концы, трещины по ходу цилиндра,

почти всегда окрашены более или менее интенсивно в желтый цвет. Их структура может быть гомогенной, плотной крупнозернистой. Они образуются преимущественно из гиалиновых и зернистых при длительном их пребывании в канальцах. Такие цилиндры получили название – застойные цилиндры. Широкие застойные цилиндры, образовавшиеся в собирательных трубочках нефронов, получили название – терминальные цилиндры.

396

Появление застойных цилиндров в моче свидетельствует о тяжелом поражении почек.

Пигментные цилиндры имеют зернистую или гомогенную структуру и окрашены в желто-коричневый или бурый цвет, образуются при коагуляции гемоглобина или миоглобина, располагаются на фоне зернистых масс пигмента.

Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия,

всегда более или менее интенсивно окрашены мочевыми пигментами и располагаются на фоне этих же клеток. Обнаруживаются в моче при острой почечной недостаточности, тубулярном некрозе, остром и хроническом гломерулонефрите.

Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах при жировой дистрофии клеток почечного эпителия.

Располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, иногда в этих препаратах можно обнаружить кристаллы холестерина и иглы жирных кислот. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите,

осложненых нефротическим синдромом, при липоидном нефрозе и диабетической нефропатии.,

Эпителий. В осадке мочи встречается 4 основных вида эпителия:

многослойный плоский ороговевающий эпителий, многослойный плоский неороговевающий эпителий, переходный эпителий, а в мужской моче еще и цилиндрический эпителий.

Многослойный плоский ороговевающий эпителий. Это поверхностно расположенные клетки наружных половых органов, в осадке мочи обычно бесцветные, полигональные или округлые, в 3-6 раз больше лейкоцитов по диаметру, с центрально расположенными маленькими ядрами, плотной,

гомогенной цитоплазмой. Клетки многослойного плоского эпителия смываются мочой с мочевыводящих путей. Обнаружение в моче клеток многослойного плоского эпителия диагностического значения не имеет.

397

Многослойный плоский неороговевающий эпителий выстилает дистальный отдел мужской и женской уретры и влагалище. Этот эпителий характерен для влажных поверхностей, где не нужна функция всасывания. В

нативном препарате они располагаются разрозненно или небольшими пластами.

Переходный эпителий выстилает лоханки почек, мочеточники,

мочевой пузырь, крупные протоки предстательной железы и верхний отдел мочеиспускательного канала. Это многослойный эпителий. Он объединяет в себе морфологические признаки многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Отторгнутые клетки переходного эпителия полигональные,

округлые, цилиндрические, в 3-8 раз больше лейкоцита, их цитоплазма обычно находится в состоянии дистрофии чаще грубозернистой белковой,

вакуольной. Иногда в этих клетках видны ядра.

Единичные клетки переходного эпителия могут встречаться в осадке мочи здоровых людей. В большом количестве переходный эпителий обнаруживается при интоксикации, в моче лихорадящих больных, после операций, при непереносимости наркоза, лекарственных препаратов, при желтухах различной этиологии, а также при почечнокаменной болезни в момент прохождения камня, хроническом цистите, полипозе и раке мочевого пузыря в сочетании с клетками и комплексами клеток злокачественного новообразования.

Почечный (тубулярный) эпителий – клетки неправильной округлой,

угловатой, четырехугольной формы, в 1,5-2,0 раза больше лейкоцита,

окрашены мочевыми пигментами в бледно-желтый, а билирубином - в

желтый или желто-коричневый цвет. Цитоплазма клеток находится в состоянии мелко-зернистой белковой или жировой дегенерации. Клетки почечного и переходного эпителия даже при незначительном содержании билирубина в моче окрашиваются в желтый цвет, поэтому обнаружение их окрашивания при микроскопическом исследовании является индикатором билирубинурии.

398

В моче здоровых людей клетки почечного эпителия не встречаются.

При дегенеративных поражениях канальцев клетки почечного эпителия могут располагаться в нативных и в окрашенных азур-эозином препаратах разрознено, пластами или группами, «накладываться» на гиалиновые и восковидные цилиндры, а при усиленном отторжении – образовывать эпителиальные цилиндры. В период олигурической стадии острой почечной недостаточности клетки почечного эпителия находятся в состоянии резко выраженной пролиферации, увеличиваются в размерах (в 3-5 раз больше лейкоцитов), накладываются на гиалиновые цилиндры и образуют ажурный контур вокруг них, располагаются в препаратах в виде железистых структур.

Клетки почечного эпителия в состоянии жировой дегенерации принимают круглую или овальную форму, могут в 2-4 раза увеличиваться в диаметре по сравнению с нормальной клетки почечного эпителия. Почечный эпителий обнаруживается в моче больных нефротической формой хронического гломерулонефрита, липоидным нефрозом.

4.3.3. Диагностическое значение исследования мочи

Нефриты и нефрозы. Нефрит – заболевание почек, протекающее с воспалительным поражением всей почки или отдельных ее компонентов – клубочков, канальцев, чашечек или лоханки. В зависимости от локализации воспаления различают следующие виды нефритов:

гломерулонефрит – воспалительное заболевание аутоиммунного характера с преимущественным поражением клубочкового аппарата почки;

интерстициальный нефрит – воспалительное заболевание инфекционного характера с преимущественным поражением межуточного характера;

пиелонефрит – инфекционно-воспалительное поражение почки инфекциями гнойного характера, при котором поражаются преимущественно канальцевый аппарат почки, а также мочевыводящие пути

399

В анализе мочи при нефрите может наблюдаться:

макрогематурия или микрогематурия, в первые дни заболевания в моче содержатся преимущественно свежие эритроциты, затем –

выщелочные;

незначительная или выраженная протеинурия; обычно альбуминурия

втечение 2-3 недель;

выраженная лейкоцитурия больше характерна для пиелонефрита, для гломерулонефрита характерно повышение в мочи количества лимфоцитов;

Появлеие β2-микроглобулина в моче свидетельствует поражении интерстиция почки;

снижение фильтрационной способности почек по результатам исследования клиренса эндогенного креатинина.

Хронический пиелонефрит часто встречающееся заболевание. Течение его обычно бессимптомное, без субъективных клинических проявлений

(20-30% случаев). Хронический пиелонефрит часто обнаруживается случайно или диагностируется на поздних стадиях, когда имеются выраженные нарушения функции почек или при патологоанатомическом вскрытии. Заболевание проявляется неспецифическими симптомами, такими как быстрая утомляемость, постоянные головные боли, снижение аппетита,

похудание, тошнота, персистирующая субфибрильная температура, отеки.

Реже отмечается болезненное мочеиспускание, преобладание ночного диуреза над дневным, анурез, протеинурия. Появление этих признаков требует дополнительного обследования для выявления инфекции мочевыводящих путей и почек. Пиелонефрит встречается у всех групп населения, чаще у молодых женщин и детей, больных диабетом и мужчин старше 45 лет. У беременных бактериурия выявляется в 5 раз чаще, чем у небеременных женщин. При этом примерно в 40% случаев развивается пиелонефрит.

Бессимптомная бактериурия может сопровождать латентную почечную

патологию (врожденные анатомичекие дефекты развития почек и

400