Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

и сердечных сокращений. Кома проявляется отсутствия сознания, расширением зрачкам, при этом зрачки не реагируют на свет.

Данный этап продолжается в среднем 3 – 4 минуты, максимум

– 5 – 8 минут. При низкой температуре окружающей среды (например, в холодном водоѐме, на морозе), как казуистика, он может составить 15 – 20 мин. На этом этапе сохраняется возможность восстановления всех основных жизненных функций. Реанимационные мероприятия с момента диагностики клинической смерти продолжают пять минут, далее они нецелесообразны. Так как после этого периода времени наступают необратимые изменения в коре головного мозга, т.е. наступает смерть мозга.

5. Биологическая смерть – последний этап умирания, при котором развиваются необратимые изменения центральной нервной системы, кровообращения и дыхания.

Однако организм, как биологическая совокупность отдельных органов и тканей, после остановки дыхания и кровообращения с наступлением смерти мозга ещѐ некоторое время жив. Органы и ткани ещѐ некоторое время (примерно около 20 часов после наступления смерти) реагируют на механические, электрические и прочие раздражения так называемыми суправитальными реакциями. Они имеют большое значение в судебной медицине при определении давности наступления смерти.

*****

По темпу наступления различают быструю (острую) и медленную (агональную) смерть. При быстрой смерти агональный период либо вовсе отсутствует, либо очень короткий. Агония же может продолжаться десятками минут, часами и даже днями. По внешним и внутренним признакам можно уверенно сказать, быстрая или агональная смерть имела место почти в каждом конкретном случае.

Острая смерть возникает либо от первичной остановки дыхания, либо от первичной остановки сердечной деятельности. При острой смерти сердце останавливается по типу фибрилляции желудочков (трепетания), чем и объясняется быстрота наступления смерти. Вместо одновременных сокращений и расслаблений всего миокарда отдельные его пучки начинают сокращаться разрозненно и разновременно, кровь при этом перестаѐт поступать в сосуды. Если не принять меры к устранению фибрилляции, быстро наступает смерть. Фибрилляция желудочков часто развивается внезапно при острой сердечно-сосудистой (коронарной) недостаточности.

При агональной смерти прекращение сердечной деятельности происходит по типу асистолии, с постепенным, затухающим прекращением сокращений сердечной мышцы.

Быстрая, остро наступившая смерть имеет следующие

41

внешние признаки:

-интенсивные, сливные, сине-фиолетовые или сине-багровые трупные пятна;

-внутрикожные крупноточеные и мелкопятнистые синебагровые, пурпурно-фиолетовые кровоизлияния (экхимозы);

-обильные точечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз и под слизистые оболочки полости рта.

При внутреннем исследовании будет выявлено:

-резкое венозное полнокровие внутренних органов;

-переполнение правой половины сердца и венозной системы тѐмной жидкой кровью (без кровяных свѐртков) при относительном

запустевании артериальной системы.

Кроме того, будут выявляться и другие признаки, в зависимости от причины смерти.

Агональная смерть характеризуется неравномерным кровенаполнением внутренних органов, наличием кровяных свѐртков в полостях сердца и в сосудах. При кратковременной агонии свѐртки содержатся преимущественно в полостях сердца, в небольшом количестве, рыхлые, красные. При увеличении длительности агонии их становится больше; в большом количестве начинают появляться смешанные, красно-жѐлтые или красно-желтовато-белые свѐртки. При длительной агонии в полостях сердца и в сосудах присутствуют белые кровяные свѐртки.

Внешне трупные пятна при агональной смерти умеренные, бледно-фиолетовые; внутрикожных кровоизлияний и кровоизлияний в оболочки глаз нет.

*****

3.1.2. Судебно-медицинская классификация смерти

I. Категория смерти:

1)насильственная;

2)ненасильственная.

II. Род смерти:

1) род насильственной смерти (от внешних воздействий): А) убийство; Б) самоубийство;

В) несчастный случай (на производстве, вне производ-

ства).

2)род ненасильственной смерти (естественной смерти): А) скоропостижная смерть;

Б) смерть от глубокой недоношенности. III. Виды смерти:

1)виды насильственной смерти:

А) от механических повреждений;

42

Б) от механической асфиксии; В) от отравлений;

Г) от действия крайних температур; Д) от действия электричества;

Е) от изменений атмосферного давления; Ж) от действия лучистой энергии; З) от лишения воды и пищи.

2)виды ненасильственной смерти:

А) от заболеваний различных органов и систем органов; Б) при беременности и родах.

Ксудебной медицине относится только тот отдел частной танатологии, который рассматривает насильственную смерть и виды

смерти, вызывающие подозрение на насилие. При убийстве насилие направлено на пострадавшего другом лицом; при самоубийстве человек сам направляет насилие на себя; при несчастном случае внешняя среда, внешние силы направляют насилие на человека по несчастному стечению обстоятельств.

Юристу следует помнить, что на практике под самоубийством или несчастным случаем иногда скрывается замаскированное под них убийство. А бывает и наоборот – там, где внешне случай напоминает убийство, может оказаться самоубийство, несчастный случай или смерть от заболевания.

Не следует отождествлять два различных понятия: «насиль-

ственная смерть» и «криминальная смерть».

Насильственная смерть является понятием медицинским, означает, что смерть наступила не от заболевания, а в результате воздействия тех или иных факторов окружающей среды. Относительно редко насильственная смерть имеет криминальное происхождение, чаще она есть результат несчастного случая в быту или на производстве, либо самоубийства.

На практике иногда приходится наблюдать абсурдные случаи, когда родственники покойного или сотрудники правоохранительных органов требуют у врачей клинического профиля сказать, относится ли смерть, к примеру, от утопления, от ожогов, от бытовых переломов и т.д. к категории насильственной. В свою очередь, лечащие врачи, в отличие от судебных медиков, обычно не задумываются о правовых последствиях сказанного, неверно истолкованного. Утвердительные ответы о насильственном характере смерти обычно истолковываются людьми, как информация о криминале. Это может приводить к необоснованным возбуждениям уголовных дел, задержаниям, арестам, направлениям заявлений и жалоб родственников покойного в различные инстанции.

43

Ненасильственная смерть наступает вследствие различных заболеваний, которые могут протекать скрытно или малозаметно для окружающих и самого больного. Эти заболевания при неблагоприятных условиях и даже на фоне полного благополучия иногда приводят к неожиданной и быстрой, или скоропостижной смерти, в результате чего может появиться обоснованное какими-то обстоятельствами подозрение на применение насилия.

Скоропостижной смертью называют случаи смерти от заболевания, наступившие внезапно, на фоне внешнего благополучия, когда с момента начала проявления признаков патологии до наступления смерти прошло не более 6 часов.

В понятие ненасильственной смерти входят все виды смерти, наступившей от заболеваний, старческой дряхлости, от нежизнеспособности, глубокой недоношенности младенцев. Труп человека, скончавшегося от заболевания в больнице, если диагноз установлен, подлежит не судебно-медицинскому, а патологоанатомическому исследованию. Если диагноз не установлен, нельзя исключить насилие, в том числе и криминального происхождения, поэтому такой труп направляют судебному медику.

*****

3.1.3. Признаки наступившей смерти

Определение наступления смерти, т.е. живой человек или труп находится перед участниками осмотра – первый вопрос, подлежащий разрешению при первоначальном осмотре трупа на месте его обнаружения. При отсутствии на месте происшествия врача, это должен уметь сделать следователь, оперативный работник.

Существуют ориентирующие (вероятные) и достоверные признаки наступления смерти.

К ориентирующим признакам относят: неподвижность тела, бледность кожи, отсутствие сознания, внешних признаков дыхания, сердцебиения, чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, роговичного рефлекса, реакции зрачков на свет.

К достоверным признакам смерти относят появление ранних трупных изменений: трупных пятен, мышечного окоченения, снижение температуры тела в прямой кишке ниже 250С, подсыхание склеры и роговицы (пятна Лярше). При этом следует помнить, что пятна Лярше появляются только при открытых глазах трупа.

Мы не рекомендуем проверять признак Белоглазова (феномена «кошачьего глаза»). Суть его заключается в том, что при сдавливании глазного яблока пинцетом с боков зрачок приобретает вид овала или вертикальной щели. Но если человек жив, мы пинцетом травмируем ему глаз. Кроме того, при хорошем тургоре глазного яблока в течение первого часа после наступления смерти, нам ни разу не уда-

44

лось при сдавливании глаза малым шоровским и анатомическим пинцетами, пальцами рук добиться появления классического «кошачьего зрачка». Появляется лишь овал, вполне возможно, он будет появляться при сильном сдавливании глазного яблока и у живого человека.

Для установления наступления смерти используют обычные приемы: определение пульса, сердцебиения, дыхания, зрачковых и роговичных рефлексов.

Существует ряд других медицинских и так называемых народных способов определения наступления смерти:

1. К народным (бытовым) способам определения смерти отно - сятся:

а) приставление к отверстиям рта и носа зеркала – если человек жив, то зеркало в условиях прохлады или холода запотевает;

б) приставление к отверстиям рта и носа пушинки или ниточки – если человек жив, то она колеблется;

в) помещение стакана воды на живот у подложечной области

– если человек жив, то вода в стакане колеблется; г) перевязывание ногтевой фаланги пальца руки – у живых лиц

возникает гиперемия перевязанного участка пальца.

Однако все эти способы ненадежны. Сотрудники правоохранительных органов должны знать достоверные признаки смерти и способы установления давности еѐ наступления.

*****

3.2. Трупные изменения

С наступлением смерти, т.е. с прекращением дыхания и кровообращения, биохимические процессы в трупе и деятельность ферментов ещѐ продолжаются в течение некоторого времени. Под их влиянием в органах и тканях начинают быстро развиваться посмертные явления. В этом процессе участвуют всегда имеющиеся в трупе микробы, которые вызывают целый ряд макро- и микроскопических изменений в органах и тканях. Развитие этих изменений и их интенсивность в значительной степени зависят от условий, в которых находится труп, в особенности – от температуры окружающей среды, а также от причины смерти и условий умирания.

Трупные изменения (явления) принято делить на две группы: ранние и поздние.

Ранние трупные явления наблюдаются в первые часы и дни после наступления смерти.

Поздние трупные явления развиваются позже, на скорость их образования влияет ряд условий, в первую очередь – температура окружающей среды, а также предсмертная обсеменѐнность организ-

45

ма бактериями.

К ранним трупным явлениям относятся:

1)охлаждение тела;

2)трупное высыхание;

3)трупные пятна;

4)мышечное окоченение;

5)трупный аутолиз.

К поздним трупным явлениям относятся:

1)гниение трупа;

2)мумификация;

3)жировоск;

4)торфяное дубление.

Для объективного и, по возможности, точного установления давности наступления смерти необходимо использовать комплекс сведений, полученных от исследования каждого явления в отдельности. Чем больше явлений использует судебно-медицинский эксперт, тем точнее будут его выводы о давности наступления смерти.

*****

3.2.1. Ранние трупные изменения

Охлаждение

Охлаждение – постоянный спутник смерти, начинающийся до агонии. Охлаждение тела имеет значение для установления факта наступления смерти и еѐ давности.

Вариации температуры тела у разных трупов зависят от ряда условий и состояния организма умершего:

-трупы лиц, умерших от болезней, сопровождавшихся повышением температуры тела, охлаждаются медленнее, чем трупы остальных лиц;

-чем больше масса тела, тем дольше охлаждается труп: трупы упитанных лиц сохраняют температуру дольше худощавых, равно, как трупы взрослых охлаждаются медленнее, чем трупы детей;

-трупы в одежде охлаждаются дольше раздетых, чем больше слоѐв одежды, и чем она теплее, тем медленнее охлаждается труп;

-влажность атмосферы и ветер ускоряют охлаждение трупа;

-чем холоднее окружающая среда, тем быстрее остывает труп.

Например, в зимнее время или в холодной воде скорость охлаждения трупа в несколько раз превышает скорость охлаждения трупа, находящегося в условиях комнатной температуры.

Температура в подмышечных впадинах весьма варьирует и зависит от положения верхних конечностей трупа. Поэтому были предложены способы измерения температуры тела в полости рта, прямой кишке, в глубине внутренних органов, что стало возможным с введением метода щуповой электротермометрии. Для этого разра-

46

ботаны и применяются соответствующие приборы. Но, из-за отсутствия у районных экспертов необходимых приборов, чаще всего температура трупа измеряется в прямой кишке лабораторным ртутным термометром, градуированным от 00С и выше.

Экспериментально получена математическая модель процесса охлаждения трупа (путем измерения температуры печени, а также температуры в прямой кишке), в зависимости от меняющихся условий среды, и в первую очередь – от еѐ температуры. Используя эти данные, в раннем посмертном периоде можно определять время смерти с точностью до 20 минут. Причѐм, чем раньше от момента наступления смерти выполняется термометрия, тем точнее будет установлено время наступления смерти.

Измерение температуры трупа имеет значение и для определения самого факта наступления смерти. Температура тела у живого человека может понижаться до 250С, и если при осмотре тела устанавливается температура ниже 250С, то это является достоверным признаком смерти.

Для правильной судебно-медицинской оценки этого явления необходимо зафиксировать время начала осмотра трупа, измерить температуру окружающей среды на уровне трупа тем термометром, которым будем проводить ректальную термометрию. Далее ртутный термометр, градуированный от 0 градусов и выше, вводят в прямую кишку трупа взрослого человека на глубину 10 – 12 см, а в прямую кишку трупа ребѐнка не менее чем на 5 см. Цифровая шкала термометра должна быть доступна для обозрения. Показание термометра фиксируется после десятиминутного пребывания его в прямой кишке. Труп для удобства надо повернуть ягодицами вверх и обнажить их. Процедуру лучше выполнять после изучения других трупных явлений, так как градусник в прямой кишке надо оставить не менее чем на два часа, регистрируя его показания каждый час.

Таким образом, мы трижды регистрируем показания термометра, находящегося в прямой кишке, отслеживаем динамику падения температуры, что позволит нам более точно высказаться о давности наступления смерти. Расчѐт давности смерти проводят по таблице, составленной Г.А. Ботезату с соавт. (1987). В зависимости от температуры окружающего воздуха, определение посмертных сроков по ректальной температуре возможно до 16 – 28 ч после наступления смерти. При этом ошибка не превышает 4 часов. Чем раньше произведена термометрия, тем меньше ошибка.

При подозрении на сексуальное насилие и анальногенитальный контакт с потерпевшим (потерпевшей), перед термометрией трупа необходимо взять содержимое прямой кишки на предмет обнаружения сперматозоидов на марлевый тампон и пред-

47

метное стекло.

Как уже говорилось, скорость падения температуры трупа зависит от многих внешних и внутренних факторов. Принято считать, что при температуре окружающей среды около 18 градусов, температура тела в прямой кишке, спустя час после наступления смерти, падает в среднем на 1 градус, а точнее – чуть меньше, чем на градус. В первый час после наступления смерти температура тела может даже незначительно повышаться, особенно при наличии инфекционных поражений, при этом самое большое повышение температуры, отмеченное после наступления смерти, составляло 1,6 градусов

(Кноблох Э., 1960).

У значительно ожиревших лиц повышение температуры после наступления смерти может наблюдаться более длительное время, затем наступает замедленное падение температуры. Истощѐнный организм быстро отдаѐт своѐ тепло окружающей среде. При ощупывании частей тела трупа руками исследователя, охлаждение становится заметным в начале на открытых частях тела. Например, лицо и кисти рук становятся холодными (относительно рук исследователя) уже через 1 – 2 часа после наступления смерти, а через 4 – 5 часов начинает определяться похолодание и под одеждой. Однако к субъективному восприятию надо подходить осторожно, оно должно иметь лишь ориентирующее значение.

Таблица 1

Расчет давности смерти (в часах) по ректальной температуре трупа, в зависимости от температуры воздуха (по Г.А. Ботезату с соавт.)

*****

Высыхание

Высыхание начинается сразу после смерти, однако его признаки становятся заметными лишь через несколько часов.

Там, где нет эпидермиса или имелось повреждение эпидермиса, в первую очередь обнаруживаются явления высыхания вследствие испарения жидкости с поверхности тела. При обычных условиях высыханию тканей препятствует роговой слой эпидермиса.

Высыхающие места постепенно приобретают пергаментную сухость и плотность, они резко отграничены от соседних неизменных участков кожи по своему цвету. Цвет у них варьирует от желтоватого до буро-красного. Такие участки подсохшего эпидермиса получили название «пергаментных пятен», на их фоне иногда видны ветвящиеся фигуры кровеносных сосудов.

Очень быстро в гигроскопичной одежде подсыхает кожа передней поверхности мошонки, чуть позже подсы-

хает кожа открытой головки полового члена. Несведущие люди склонны принимать эти буро-красные подсыхания за прижизненные ссадины от удара ногой.

Необходимо уметь отличать пергаментные пятна от прижизненной ссадины, которые очень на них похожи. Если приложить на

49

некоторое время тряпочку, смоченную тѐплой водой, высыхание может исчезать, а ссадина остаѐтся. При разрезе ссадины, в еѐ основании нередко, но не всегда, хорошо видно кровоизлияние тѐмнокрасного цвета. Для диагностических целей разрезать ссадину или кровоподтѐк необходимо крестообразно – общепринятым знаком среди судебно-медицинских экспертов.

Из всегда увлажненных при жизни мест быстрому высыханию подвергаются поверхность глазного яблока и слизистая оболочка губ. Красная кайма губ постепенно теряет эластичность, становится плотной и приобретает буро-красную окраску. Подобные же изменения наблюдаются на кончике высунутого между губ языка.

Если после смерти глаза трупа остаются полуоткрытыми в течение 2 – 4 часов, то на склерах соответственно ширине глазной щели в углах глаз появляются буроватые полоски (пятна Лярше), своим основанием они обращены к роговице.

Так же на обнажѐнных участках тела быстро подсыхают края ран и ожоговых поверхностей. Нередко можно видеть подсохшие кончики пальцев рук. Интенсивному высыханию подвержены трупы новорожденных, которые в течение суток могут терять с испаряющейся влагой до 100 г массы тела.

Здесь отдельно стоит поговорить о тараканах. В помещениях они иной раз встречаются в больших количествах. Тараканы слущивают эпидермис на открытых частях тела трупа, например, на шее, лице. Участки, лишенные эпидермиса, подсыхают и становятся похожими на ссадины. Неопытный человек может принять эти посмертные оссаднения, наслоившиеся на посмертную полосу давления (например, от ворота одежды) или на естественную складку кожи шеи, за оссадненную странгуляционную борозду. В таких случаях важно доказать факт прижизненного происхождения повреждения или отсутствия признаков прижизненности. Окончательную точку в подобных случаях поможет поставить только судебногистологическое исследование. Несколько похожие повреждения могут оставлять обычные лесные муравьи.

Значение высыхания для судмедэкспертизы – это всегда признак смерти, при этом можно уточнить, в каком положении были глаза после смерти (открыты или закрыты), не было ли сдавливания кожи и еѐ поверхностного оссаднения чем-либо, определить примерное время наступления смерти.

*****

Трупные пятна

Как только останавливается сердце, распределение крови в теле начинает подчиняться закону всемирного тяготения и устремля-

50