от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).
Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.
При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь — должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: | 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль-
ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.
Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1—1,5 мм, то этот участок необходимо срезать.
Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли- |ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.
Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.
Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда
Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема).
1 — выше губы; 2 — на уровне губы;
3 — ниже губы.
Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а — в переднем участке; б — в области жевательных зубов.
предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.
Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.
Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.
Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.
Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.
Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.
При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.
Функционально-физиологический метод. Организм человека
представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую
Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.
систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.
По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функциональнофизиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.
Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.
Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото- , рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.
Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать макси-
мальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.
Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).
Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1—2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.
Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.
Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).
Изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется и сказывается на функции зубочелюстной системы.
Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю базисную ложку, проводят замену датчика давления на
Рис. 203. Аппарат АОЦО-01 для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом.
Рис. 204. Ортограммы усилий, развиваемых мышечной системой в зависимости от межальвеолярной высоты.
Рис. 205. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере.
1 — внутриротовая часть; 2 — хвостовик; 3 — внеротовая часть.
его имитатор с штифтом, который подобрали в результате измерений, и вновь вводят ложку в полость рта.
На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.
Следующий этап — определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.
С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.
Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).
Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего окклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион- : ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.
После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.
После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.
ПОНЯТИЕ О СТАБИЛИЗАЦИИ ПРОТЕЗОВ
Перед тем как перейти к вопросу о постановке искусственных зубов, необходимо несколько слов сказать о факторах, влияю-
щих на устойчивость |
протезов на челюсти. |
|
|
Стабильность — это устойчивость какого-либо тела. |
Стаби - |
л и з а ц и я — придание устойчивости, в частности |
придание |
устойчивости протезу |
при жевательных движениях. |
|
Физическое тело |
на площади опоры сохраняет устойчивость |
в тех случаях, когда проекция центра тяжести |
пересекает опор- |
ную поверхность в пределах площади опоры. |
Если на тело дей- |
ствует несколько сил, то они всегда могут быть сложены и конечный результат устойчивости будет зависеть от направления результирующей.
Устойчивость зависит также от силы трения между телом и опорной поверхностью и от формы опорной поверхности.
При малых силах трения устойчивость будет сохраняться, если результирующая всех сил жевательного давления будет пересекать площадь опоры под прямым углом.
На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны.
1.Зона постоянной опоры ограничена альвеолярным гребнем
изадним краем опорной поверхности, проходящим по линии А; если зона куполообразная, то будет наиболее благоприятна при различных отклонениях результирующей всех сил жевательного давления и устойчивость протеза будет хорошей.
Рис. 206. Зоны опоры (схема).
1 — зона постоянной опоры; 2 — зона временной опоры.
Высокое небо создает благоприятные условия для стабилизации протеза, плоское — неблагоприятные.
2. Зона временной опоры ограничена альвеолярным гребнем и вестибулярным скатом его. Это зона имеет форму конуса и в силу этого создает условия для стабилизации только при определенном положении результирующей. Чем кру-
че вестибуляторные скаты альвеолярных отростков, тем благоприятнее условия для стабилизации (рис. 206).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким образом, |
оптимальные условия для стабилизации |
|
протеза можно создать в том случае, |
если |
результирующая |
всех |
|
сил жевательного давления будет направлена в зону постоянной |
|
опоры. |
|
|
|
|
|
|
|
Направление результирующей силы жевательного давления |
I |
зависит от формы, положения и взаимодействия зубов. |
|
|
Стабилизация решается силой фиксации протеза, постанов- |
кой и артикуляцией искусственных зубов. |
|
|
|
Основные условия стабилизации: |
|
|
|
|
|
постановка зубов по альвеолярному гребню с учетом меж- |
|
альвеолярных линий; |
|
|
|
|
|
достижение множественного контакта зубов на всех этапах |
|
артикуляции. |
Артикуляция зубов зависит |
(пятерка Ганау) |
от: |
|
1) наклона суставного пути; 2) резцового |
перекрытия; 3) |
са- |
|
гиттальных и |
трансверсальных кривых; 4) |
наклона ориентиро- |
|
вочной плоскости; |
5) высоты бугорков зубов. Предполагается |
|
четкое взаимодействие всех пяти факторов. |
Расставляя искусст- |
|
венные зубы, |
множественный контакт при движениях нижней |
|
челюсти по отношению к верхней можно создать в том случае, |
|
если правильно сочетаются величины угла сагиттального сустав- |
|
ного пути, угла сагиттального резцового пути с выраженной са- |
|
гиттальной, трансверсальной окклюзионных кривых и высотой |
|
бугорков. |
|
|
|
|
|
|
|
Искусственные зубы. Искусственные зубы являются конструк- |
|
тивным элементом |
зубного протеза. |
Их значение заключается |
|
главным образом в обеспечении функции жевательного аппара- |
|
та, |
в разжевывании |
пищи и улучшении речи. Помимо этого, |
|
искусственные зубы имеют большое эстетическое значение. |
Ос- |
|
новным критерием |
качества искусственных зубов является |
сте- |
пень их сходства с естественными как по внешнему виду, так и по жевательной эффективности. Зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора.
Еще Williams в 1913 г. установил частое соответствие между формой лица и центральными резцами верхней челюсти. В результате многочисленных измерений на черепах людей он определил три формы лица: квадратную, треугольную и овальную, которым соответствуют по форме верхние резцы (рис. 207). Эти закономерности используются при производстве искусственных зубов.
Зубы, выпускаемые промышленностью, должны быть достаточно износостойкими, не изменять со временем свой цвет, твердыми, обладать минимальным водопоглощением, монолитными, хорошо сращиваться с базисом протеза.
Пластмассовые зубы выпускает Харьковский завод медицинских пластмасс и стоматологических материалов.
В последние годы разработаны новые фасоноразмеры зубов: эстедент, эстедент-02 и эстедент-03. Зубы эстедент благодаря введению в них люминофора дают флюоресцирующий эффект, обладают повышенным сопротивлением истиранию, растрескиванию и деформации.
Выделяют три основные формы передних зубов: прямоугольную, клиновидную и овальную (рис. 208).
Зубы выпускаются в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковыми зубами. Завод выпускает альбомы зубов. В основу альбома положена система, позволяющая врачу подобрать оптимальный по размеру и фасону гарнитур зубов для протеза. Пользуясь схемой альбома, можно составить любые гарнитуры по 28 зубов к четырем средним размерам зубных дуг при анатомической постановке.
В альбоме все фасоны передних и боковых (жевательных) зубов разделены на четыре основные группы.
Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13 цветов — от № 28 до № 40, что дает возможность подобрать необходимый цвет.
При выборе гарнитура пользуются дентомером, состоящим из набора четырех мерных линеек, скрепленных шарниром. Длина каждой линейки соответствует длине верхнего гарнитура из 14 зубов определенной группы альбома.
Фарфоровые зубы в виде гарнитура выпускаются Ленинградским заводом. Они обладают механической прочностью, износостойкостью и высокоэстетичны.
К достоинствам фарфоровых зубов надо отнести их высокую химическую стойкость и гигиеничность.
Выпускаются фарфоровые зубы в виде гарнитуров: передние зубы (21 фасон верхних и 23 фасона нижних) и коренные (8 верхних и 8 нижних).
