личие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии, климактерического периода, эндокринных нарушений.
Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных ощущений, признаков воспаления (до и после наложения протезов) в полости рта; одновременность изготовления протезов; сроки их переделки.
Важно отметить степень увлажненности слизистых оболочек рта и характер слюны (жидкая, вязкая, пенистая и т.д.). Наблюдения показывают, что характер слюны определяется состоянием центральной нервной системы и зависит от приема лекарств, заболеваний слюнных желез, наличия зубных протезов. Устранение аллергенов (протезы из нержавеющей стали, акрилатов) нормализуют слюноотделение: пропадает пенистость, увеличивается количество слюны.
При осмотре протезов следует обратить внимание на разнородность стоматологических материалов в полости рта (нержавеющая сталь, сплавы золота, припой, амальгама, хромокобальтовые сплавы, пластмассы), наличие пор, протяженности мостовидных протезов, число паек, изменение цвета протезов.
Клиническая картина
При аллергическом стоматите на акриловую пластмассу больные жалуются на невозможность или затрудненное пользование съемными протезами вследствие постоянного чувства жжения в области слизистой оболочки протезного ложа. Чувство жжения больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что связано, по-видимому, с буферными свойствами слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти. Иногда присоединяется жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Больные жалуются на сухость во рту. Слюна вязкая, «пенистая», «клейкая». Гипосаливация затрудняет пользование протезом и усугубляет клиническую картину аллергического состояния. Снятие протеза, как правило, устраняет субъективные ощущения. Часто субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания.
Объективно отмечается воспаление слизистой оболочки протезного ложа, четко ограниченное участками, которые непосредственно соприкасаются с внутренней поверхностью базисов протезов. Воспаленный участок слизистой оболочки представляет собой точную копию размеров и формы базиса протеза. Воспаление может распространяться за пределы протезного поля на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов (рис. 232). Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллергического стоматита, и тогда на фоне красной, разрыхленной
слизистой оболочки протезного ложа можно обнаружить структурные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсинчатоподобные папилломатозные разрастания, крупные грибовидные одиночные папилломы, иногда заеды. Механическое воздействие протеза на подлежащие ткани протезного ложа, нарушение теплообмена под базисом протеза являются способствующими, подготавливающими факторами аллергического стоматита, так как при этом увеличивается проницаемость сосудов и улучшается всасывание аллергена. Кроме того, в очаге воспаления меняется обмен веществ, что приводит к накоплению различных белковых продуктов обмена (аутоаллергенов), что также способствует развитию аллергического заболевания на акриловые протезы.
Характерная жалоба больных — отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено глотание, иногда дыхание, язык не умещается во рту, «мешает», больные прикусывают щеки, язык. Следует отметить рецидивирующий характер аллергического заболевания на металлические протезы: чаще оно возникает после повторного протезирования, реже у больных, впервые получавших металлические протезы. Клинические симптомы в типичных случаях появляются после длительного пользования металлическими протезами (5— 10 лет).
Объективно отмечается разлитая гиперемия слизистой оболочки рта, иногда глотки, красной каймы губ. Часто на фоне гиперемии наблюдаются эрозивные участки на щеках, языке, дне полости рта (рис. 233). На слизистой оболочке мягкого неба — петехиальные кровоизлияния. Характерен также отек слизистых оболочек щек, языка. На боковых поверхностях языка, щек имеются отпечатки зубов.
Слюна тягучая, иногда пенистая. Язык обложен, увеличен в объеме, гиперемирован. Металлические протезы изменены в цвете, отмечается наличие окисных пленок, пор, шероховатостей и т. д. Часты поломки мостовидных протезов в местах паек в результате электрохимических реакций.
Из общих симптомов при аллергическом стоматите могут наблюдаться функциональные нарушения нервной системы: раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобии, прозопалгии. Отмечаются обострение хронических холециститов, гастритов, колитов. Возможны повышение температуры тела (37,0—37,4 °С), острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.
У некоторых больных наблюдается «отсутствие» общих симптомов при резко выраженной клинической симптоматике со стороны полости рта. При аллергическом стоматите, обусловленном различными аллергенами (металлы, мономер), организм отвечает одинаковой клинической картиной гиперергического воспа-
ления. Характерны почти однотипные жалобы, выражен период сенсибилизации, у всех больных изменена реактивность; методы исследования — иммунологические, аллергологические.
Могут отмечаться значительные различия в клинических симптомах. На протезы из акрилатов жжение и воспаление чаще наблюдаются под протезом, больные с протезами из металла чаще предъявляют жалобы на жжение и воспаление всех слизистых оболочек (табл. 13). По-видимому, это связано с особенностями конструкции протезов, жевательными нагрузками на подлежащие ткани, дозой аллергена.
Таблица 13. Зависимость клинических проявлений аллергического стоматита от вида материала зубных протезов
Заболевание |
Данные опроса |
Данные осмотра |
Аллергичес- |
|
|
|
|
|
кий стома- |
|
|
|
|
|
тит: |
|
|
|
|
|
на металлы |
Возникает |
через |
Гиперемия, отек, |
|
5—8 |
лет |
после |
сухость слизистых |
|
повторного про- |
оболочек, глоточ- |
|
тезирования: жже- |
ного кольца; раз- |
|
ние |
слизистых |
нородные метал- |
|
оболочек, |
отек, |
лы. Изменение |
|
сухость. Сопутцвета металли- |
|
ствующие заболе- ч |
ческих протезов, |
|
вания: медика- п поры в припое и |
|
ментозная |
бо- п т.д |
|
лезнь, мигрень, |
|
|
бронхиальная аст- |
|
|
ма, отек Квинке |
|
|
и другие |
аллерги- |
|
|
ческие |
заболева- |
|
|
ния |
|
|
|
|
на акрилаты |
Возникает |
пос- |
Гиперемия, отек, |
ле |
длительного |
сухость, чаще под |
|
пользования про- |
съемным проте- |
|
тезом. Чаще жже- |
зом, иногда всех |
|
ние под верхним |
слизистых оболо- |
|
протезом, иногда |
чек. Часто папил- |
|
всех |
слизистых |
ломатоз. Некаче- |
|
оболочек. Сопут- |
ственные проте- |
|
ствующие заболе- |
зы |
|
вания те же |
|
Результаты обследо-
1. Клинический анализ крови: лейкопения,лимфоцитоз, уменьшение количества сегментоядерных лейкоцитов
2.Кожные пробы на гаптены Ni, Сг, Со, мономер положительные
3.Иммунологические показатели: изменение функционального состояния Т-
иВ-лимфоци- тов, уменьшение SigA, лизоцима; положительная РТМЛ (реакция торможения миграции лейкоцитов) и др.
Дифференциально-диагностические тесты при токсико-химических и аллергических стоматитах
Основными задачами диагностики являются установление этиологического фактора (специфического аллергена, токсинараздражителя), а также выявление фонового заболевания, изменяющего реактивность организма. Решающее значение имеют данные анамнеза, характерные жалобы больного, клиническая картина.
1. Оценка качества и правильности конструкций зубных протезов. Такая оценка помогает дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления аллергического и токсико-химического генеза. Причинами механического раздражения могут быть длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза, деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической постановки зубов; технические ошибки, нарушение фиксации протезов, длинные широкие коронки, неправильное моделирование промежуточной части мостовидных протезов, коронок и т. д.
2.Осмотр слизистой оболочки рта. Пр и осмотре слизистой оболочки рта выявляются разлитое или очаговое воспаление, «отсутствие» воспаления. Очаговое воспаление связано с механическим раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического или аллергического генеза. Видимое «отсутствие» воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизистых оболочек.
3.Химико-спектральный анализ биологических сред (слюна).
Исследуют смешанную слюну больного, собранную в количестве 4 — 8 см3 утром натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой.
Анализ слюны на наличие микроэлементов производят в спектральной лаборатории. Спектрограммы оценивают качественно и количественно. Увеличение содержания железа, меди, марганца, серебра, золота, никеля и др., а также изменение качественного состава (появление новых микропримесей: титана, хрома, свинца, олова, кадмия др.) свидетельствуют о выраженном электрохимическом процессе. Для тяжелых металлов-токсинов (медь, кадмий, свинец, олово и др.) возможно определить критическую величину концентрации (Пк р ), превышение которой вызывает токсический эффект. Например, для меди больше 1 • 10"3 %, кадмия, свинца, олова больше 1 • 10~6 %. Гаптены никель, хром, кобальт определяются в количестве 1 • 10"6 % или более.
4. Определение рН. В норме рН слюны 6,9—7,0. При воспалении в полости рта, при выраженных электрохимических процессах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, плохом гигиеническом уходе за полостью рта и др. рН может сдвигаться в
кислую сторону (5,5—6,0). Кислотообразование в зубном налете ведет к местному кратковременному и значительному снижению рН до 4,5-4,0.
5. Измерение разности потенциалов (или микротоков) в полости рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми
оболочками, очагами воспаления. Разность потенциалов определяют с помощью приборов: потенциометров, микроамперметров. За норму взяты показатели между протезами из золотых сплавов (900-я проба) у практически здоровых людей: разность потенциалов до 50 мВ, микротоки до 1—3 мкА.
6. Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Показателем качества протеза является также болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Так, локальное воспаление характеризуется только локальным повышением порогов болевой чувствительности (от 10 до 30 г/мм2). При значительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протезного поля болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм2).
7.Гигиеническая оценка протезов. Необходимо осмотреть протезы с гигиенических позиций, так как плохой уход за протезами приводит к появлению обильной микробной флоры. На протезах и слизистых оболочках может развиваться гриб Candida albicans. В этих случаях следует взять соскоб. Если при этом выражены явления глоссалгии, то соскоб следует взять и с языка.
8.Клинический анализ крови. Кровь на анализ берут у больного без протеза, с протезом, спустя 2 ч ношения протеза.
Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом, уменьшением количества эритроцитов, увеличением СОЭ, а аллергическая реакция —лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, уменьшением уровня сегментоядерных нейтрофилов (табл. 14, 15).
Таблица 14. Данные клинического анализа крови при токсической реакции на акриловый протез
Показатель крови |
Без протеза |
С протезом, |
|
|
спустя 2 ч |
Эритроциты 3,9—5,0 • 1012/л |
4,2- 1012/л |
3,9-1012/л |
Гемоглобин 120,0-160,0 г/л |
144,0 г/л |
140,0 г/л |
Лейкоциты 4,0-9,0 • 10»/л |
4,7- Ю |
7,3 -10'/л |
Нейтрофилы сегментоядерные (47-72 %) |
57? * |
65% |
2,000-5,500-10»/л |
34? |
27% |
Лимфоциты (19-37%) 1200-3,000 • 10»/л |
СОЭ мм/ч |
4 |
20 |
9. Проба с экспозицией. На время (1—2 дня) протез удаляли из полости рта. При этом реакция, как правило, положительная, состояние больного улучшается.
Таблица 15. Данные клинического анализа крови при аллергии на акриловый протез
Показатель крови |
Без протеза |
|
С протезом |
Лейкоциты 4,0—9,0 • 109/л |
6,4-Ю9/л |
|
4,6 • 109/л |
|
Нейтрофилы сегментоядерные 47—72 % |
51% |
|
44% |
Эозинофилы 0,5—5 %) |
3% |
|
3% |
Лимфоциты (19-37%) 1*200-3,000- 10'/л |
24% |
|
37% |
Моноциты (3-11%) 0,090-0,600 • 109/л |
7% |
|
10% |
Плазматические клетки |
2% |
|
1:100 |
10.Провокационная проба. Введение протеза ухудшает субъективные ощущения и клиническую картину, реакция положительная.
11.Скарификационно-пленочный тест (СПТ). Оспопрививальным ланцетом или инъекционной иглой на сгибательной по-
верхности предплечья делают параллельно (с промежутками в 3— 4 мм) царапины длиной 10 мм так, чтобы не появилось крови. На скарификации наносят спиртовые растворы солей: хлорид
никеля |
NiCl,, |
нитрат |
кобальта CO(NO3) 5%, хромат калия |
К2Сг207 |
0,5 %; |
сверху |
покрывают пленкообразующим составом |
(пленкообразователем служит клей БФ медицинского назначения). |
Контролем служит пленкообразователь. Реакцию оценивают через 48 ч по общепринятой в аллергологии четырехбалльной системе: слабоположительная реакция (+) — эритема до 5 мм; положительная средней степени ( + + ) — инфильтрация и эритема
5 мм; резко положительная ( + + + ) — инфильтрация и эритема 10 мм; положительная резкой степени ( + + + + ) — инфильтрация и эритема 20 мм (рис. 234).
Скарификационно-пленочный тест прост в постановке, безопасен.
12.Лейкопеническая проба. У больного берут кровь из пальца
иподсчитывают исходное количество лейкоцитов без протеза в полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на лейкоциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные первого и второго анализов.
Уменьшение количества лейкоцитов на 1000 в 1 мм3 свидетельствует о наличии сенсибилизации к пластмассе: проба считается положительной.
Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в острый период аллергии, при повышении температуры тела и других соматических заболеваниях.
13. Тест химического серебрения поверхности акрилового протеза. Внутреннюю поверхность акрилового протеза моют водой с детергеном или другими обезжиривающими веществами, после чего поверхность пластмассы сенсибилизируют в растворе ди-
хлорида олова SnCl2. Механизм действия дихлорида олова сводится к адсорбции его на поверхности пластмассы, создавая центры кристаллизации, которые благоприятствуют последующему процессу восстановления металла.
В основе процесса химического серебрения лежит реакция восстановления серебра из его соединений. Для реакции берут нитрат серебра AgNO3nnH комплексную соль Ag(NH3),- В качестве восстановителя используют глюкозу, формальдегид. В результате реакции на внутренней поверхности протеза (наружную поверхность протеза покрывают воском) осаждается тонкий слой серебра (рис. 235).
Проба считается положительной, если исчезают или значительно ослабевают субъективные ощущения. Состояние слизистой оболочки протезного ложа при этом также улучшается.
Для определения природы аллергической реакции на пластмассу можно рекомендовать метод пассивного переноса антител — реакция Овари. Опыты проводят на морских свинках.
Для проведения одного опыта используют 6 животных. Сыворотку крови больного в разведении 1:4, 1:10, 1:40, 1:80, а также неразведенную сыворотку вводят морским свинкам внутрикожно по 0,1 мл в несколько мест вдоль позвоночника на расстоянии 5 см друг от друга. В качестве контроля вводят сыворотку здорового человека. Через 6 ч вводят 0,5 % раствор синьки Эванса из расчета 0,25 мл на 100 кг массы тела животного. Еще через 20 мин также внутривенно вводится 1 мл антигена. В качестве антигена используют мономер пластмассы «Этакрил», разведенной оливковым маслом: 1:100. Реакция оценивается по появлению интенсивного окрашивания в определенном месте введения сыворотки, содержащей антитела. Положительная реакция говорит о наличии в крови специфических антител.
14. Тест определения активности ферментов слюны. Результаты биохимических анализов показывают, что активность и удельная активность ферментов смешанной слюны (щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа) при токсической реакции на акриловую пластмассу в 2—4 раза повышается, за исключением кислой фосфатазы, активность которой снижается. Повышение активности ферментов обусловлено выходом тканевых ферментов в смешанную слюну вследствие раздражающего действия химических составляющих акриловых пластмасс. После ортопедического лечения протезами, лишенными красителя, с мягкой прокладкой «Эладент-100» удельная активность названных ферментов полностью не восстанавливается.
Основными тестами для постановки диагноза стоматита ток- сико-химического генеза являются особенности клинической картины: быстрое появление симптомов жжения, гиперсаливации (при металлических протезах) и гипосаливация (при акриловых протезах и др.); увеличение разности потенциалов (до 50 мВ), сдвиг рН в кислую сторону; превышение критических величин ионов металлов в слюне (Пл , меди > 1 • 10~6 %, Пкр кадмия,
свинца, олова >1-10~6%); уменьшение активности протеиназ, щелочной фосфатазы, ГОТ (глутаматоксалацетатаминотрансферазы), ГПТ (глутаматпируваттрансаминазы), увеличение содержания кислой фосфатазы (при наличии металлических протезов) и увеличение количества ГОТ, ГПТ, ЛДГ, ЩФ (при акриловых протезах). Изменение картины периферической крови — лейкоцитоз, уменьшение уровня эритроцитов, увеличение СОЭ.
• Диагноз аллергического стоматита основывается на клинических симптомах, появляющихся через 5—8 лет после повторного протезирования, т. е. имеется выраженный скрытый период сенсибилизации к самым различным аллергенам: никелю, хрому, кобальту, мономеру и т. д.; одинаковые местные и общие реакции на металлы и акрилаты, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз; положительные кожные пробы на металлы: никель, хром; иммунологические сдвиги: увеличение Е-РОК, Т- и В- лимфоцитов с Рс-рецепторами для IgG; увеличение Т- и О-лим- фоцитов к рецептору Сг; снижение уровня SIgA, уровня лизоцима в слюне; положительная реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (табл. 16).
Основные диагностические тесты при стоматите токсикохимического генеза определяются клиническими, параклиническими, биохимическими методами, а при аллергическом стоматите — иммунологическими и аллергическими.
Дифференциальными тестами могут служить некоторые отличия клинической картины, связанные, по-видимому, с химическим классом токсического вещества (металлы—мономер). Мономер вызывает сильное жжение под протезом, чаще сухость, чем гиперсаливацию. Никель, хром и другие металлы обусловливают более выраженную клиническую симптоматику: гиперсаливация, явления глоссалгии, нарушения со стороны желудочно-кишеч- ного тракта и др. Кроме того, большие различия в патогенезе: аллергический стоматит имеет скрытый период (сенсибилизация), а токсико-химическая реакция развивается быстро и переходит в хроническую стадию.
Аллергический стоматит на металлические протезы следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидамикоза, заболеваний эндокринной системы (диабет, состояние климакса), хронических заболеваний слизистых оболочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения окклюзионной высоты (синдром Костена), гальваноза. При глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение языка, как правило, проходит во время еды. Усиление жжения или появление жжения впервые больные связывают с обострениями патологии же- лудочно-кишечного тракта. При аллергии на металлические протезы жжение постоянное, усиливается к вечеру, ночью; появляется после ортопедического лечения, повторного, после 10—15 лет ношения металлического протеза. Спектральный анализ слюны при аллергии выявляет изменение качественного состава (свинец,
Т а б л и ц а 16. Дифференциально-диагностические тесты токсико-
leer
Разность потенциалов между металлами — металлами, металлами — слизистой оболочкой Выраженность электрохимического (коррозионного) процесса по данным количественного и качественного состава спектрограммы слюны
Определение количественного содержания гаптенов никеля, хрома, кобальта в слюне Определение критической величины концентрации
ионов металлов, превышение которых оказывает токсическое действие на организм
рН слюны Клинический анализ крови
Ферментативная активность слюны
Кожные пробы на: пластмассу металлы
Иммунологические показатели:
Е-РОК Т- и В-лимфоциты, имеющие С3-рецепторы
Т- и В-лимфоциты с Рс-рецепторами для IgG i О- и Т-лимфоциты к рецепторы Сг
SIgA (секреторные иммуноглобулины слюны) Лизоцизм слюны
Токсико-химический стоматит
металлы Более 50 мВ
Да
Медь>1 • 10"3%
кадмий,свинец, олово >1 • 10"5 %
Чаще рН 5,5;7,0; 8,0 Уменьшение содержания эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Снижение активности протеиназ, КФ — увеличение ГОТ, уменьшение ГПТ, ЩФ
олово, титан и др.) и количественного содержания гаптенов никеля, кобальта, хрома.
Аллергию на металлы необходимо дифференцировать от гальваноза. Причиной аллергического воспаления являются прежде всего не первичные раздражители, а вещества сенсибилизирующего действия. При аллергии в отличие от гальваноза имеет место контакт с сенсибилизирующим химическим агентом (гапте-
химических и аллергических стоматитов
|
Токсико-химический |
Аллергически] |
[ стоматит |
|
стоматит |
|
|
|
акрилаты |
металлы |
акрилаты |
|
|
|
|
|
|
До50мВ(1-3мкА) |
— |
|
Нет |
Да |
Нет |
|
|
Больше или равно |
|
|
|
1 • Ю-6 % |
|
|
|
Медь <1-10-*% |
|
|
|
Кадмий <1 • Ю-7% |
|
|
|
Свинец, олово |
|
|
|
1 • Ю- % |
|
|
7,0 |
Чаще рН 7,0; 5,0 |
7,0 |
|
|
Лейкопения, лимфоци- |
|
|
|
тоз, моноцитоз |
|
Повышение активности: Щ Ф , ГОТ, ГПТ, ЛДТ; КФ — уменьшение активности
Увеличение |
|
Уменьшение |
— |
Увеличение |
|
Уменьшение |
Уменьшение |
» |
Тоже |
ны никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражителями. Гальваноз возникает после первого контакта слизистой оболочки рта с раздражителями. Такими раздражителями являются разность потенциалов (микротоки, возникающие между разнородными металлами, металлами и слизистыми оболочками) и микроэлементы, вымываемые в слюну в результате электрохимических реакций между протезами.
