Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

Эти данные свидетельствуют о том, что у 6] и |4 имеется атрофия III и IV степени, что характеризует значительную функциональную недостаточность. С учетом этого и, кроме того, воспаления, гнойного выделения, резкой подвижности зубов и большого участка разрежения костной ткани в области верхушек корней решено удалить эти зубы. У 7| атрофия на '/2 и, следовательно, отсутствуют резервные силы. Учитывая наличие расширения периодонтальной щели, с целью предупреждения ретроградного пульпита следует депульпировать этот зуб. У ~5| отмечена атрофия, равная 1/4, т. е. его резервные силы снижены на 50%. Отсутствие резервных сил у 7] и снижение их у 5] свидетельствует о необходимости шинирования этих зубов. Следует учесть, что объединение в блок только двух зубов, потерявших резервные силы, не способствует стабилизации процесса, так как тело мостовидного протеза будет давать дополнительную нагрузку.

Изготовление мостовидного протеза позволит подключить к функции 7651. Их цифровой коэффициент, подсчитанный по пародонтограмме, составляет 7,75, в то время как у антагонирующих зубов 7 5| он всегда 3,25, т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохраняется травматическая ситуация за счет силового превалирования зубов верхней челюсти. Уравновесить силовые соотношения в этом участке можно путем присоединения к блоку 4\ и 8]. В этом случае силовое соотношение составляет 7,75 : 7,0. Расположение пищевого комка при разжевывании показывает, что уравновешивание силовых соотношений сохраняется при всех ситуациях. Шинирующий мостовидный протез дает возможность устранить травматическую ситуацию в области боковых зубов справа, т. е. применить первый этап лечения — стабилизировать развитие патологического процесса в области травматического узла. Однако при этом сохраняется этиологический момент, который вызвал развитие травматического узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в области жевательных зубов нижней челюсти слева. Наиболее целесообразной конструкцией в этом случае является бюгельный протез. При выборе его конструкции следует применить амортизатор жевательного давления для разгрузки |3 от вертикального и горизонтального давления. Если использовать жесткое крепление, то через седловидную часть протеза, которая нагружается всей группой жевательных зубов верхней челюсти слева,

\будет создана травматическая ситуация для клыка.

Сцелью разгрузки |~3~ и лучшей фиксации протеза в конструкции следует включить перекидной кламмер, который лучше расположить в области тела мостовидного протеза, ближе к 5] (при конструировании мостовидного протеза в его теле необходимо предусмотреть место для кламмера).

Вданном случае возможно применение только бюгельного шинирующего протеза. В него должны входить шинирующие элементы — двойные опор- но-удерживающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4|. На |~3~ следует изготовить кламмер с амортизатором жевательного давления.

При лечении отраженного травматического узла, вызванного частичной вторичной адентией в области жевательных зубов, применяют сочетанные виды шинирующих аппаратов, позволяющих иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом, уравновесить функциональное соотношение в группах антагонирующих зубов и заместить дефект зубного ряда протезами, не перегружающими опорные зубы.

361

Больная Г., 62 лет, обратилась в клинику ММСИ им. Н. А. Семашко с жалобами на отсутствие части зубов, подвижность передних зубов, кровоточивость десен. Сделана рентгенограмма. При обследовании выявлены симптомы очагового пародонтита средней тяжести в области передних зубов верхней челюсти и резцов нижней челюсти, подвижность этих зубов II степени.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, осложненная очаговым пародонтитом — отраженным травматическим узлом в области передних зубов верхней и нижней челюстей.

Лечение: сняты коронки с |2_3 и мостовидный протез с _£2|. Изготовлен мостовидный протез с опорой на 4Л J. [ Г (на _2J]1_2 коронки с облицовкой) . На верхнюю челюсть — съемный протез со стабилизирующей пластинкой и опорно-удерживающими кламмерами, на 4J3 с амортизаторами жевательного давления; на нижнюю — бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами на 84~[5, на |5 — кламмер с амортизатором жевательного давления, а на группу резцов — тонкостенная литая каппа. Шинирующий мостовидный протез на оставшиеся зубы верхней челюсти позволил объединить все зубы, пародонт которых не имеет резервных сил. Введение в протез на верхнюю челюсть амортизаторов жевательного давления дало возможность снять дополнительную нагрузку при разжевывании пищи с седловидной части протеза. Бюгельный протез на нижнюю челюсть с литой каппой на резцы снял перегрузки с этих зубов и не перегружал ослабленный пародонт зубов верхней челюсти. С этой же целью клыки нижней челюсти не включены в единый блок с резцами.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов для перераспределения давления при жевании чревато опасностью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обеспечивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину включены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпенсированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе жевания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объединение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую перестройку костной ткани.

Если в разбираемом случае в очаге поражения имеются зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, ограничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При очаговом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой

362

. сторон с атрофией II степени показано применение парасагиттальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда

• (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза:

1. Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля

сопорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры.

2.Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

3.Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающи- ми кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки.

При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их корней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опор-

их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:

1) возможность восстановления или уравновешивания функциональных возможностей антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов; 2) возможность изготовления функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершенных в функциональном отношении вида иммобилизации и конструкций шинирующего протеза; 6) возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат у д а л е н и ю : 1) при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии; 2) при перегрузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти; 3) если сохранение корня не улучшает условий иммобилизации; 4) при значительных изменениях околоверхушечных тканей и невозможности купирования патологического процесса; 5) при атрофии костной ткани III и IV степени; 6) при разрушении корня больше чем на '/4его длины.

363

Глава 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) нередки и многообразны. Наиболее распространенными являются артриты, артрозы и вывихи. Кроме того, встречаются патологические состояния сустава, являющиеся симптомами различных нервно-мышечных нарушений челюстно-лицевой области.

В комплекс лечения этих заболеваний входит и ортопедическое.

АРТРОЗ

Артроз височно-нижнечелюстного сустава — хроническое заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани.

Клиническая картина

Жалобы больных могут быть различными. Одни отмечают постоянную ноющую, тупую боль, усиливающуюся при нагрузке на сустав; другие предъявляют жалобы лишь на появление патологических шумов, хруст, крепитацию, щелканье. Некоторые больные жалуются на тугоподвижность сустава, особенно по утрам, отмечают ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону. Могут быть жалобы на разжевывание пищи лишь на одной стороне, так как жевание на противоположной стороне вызывает боли и неудобства. Заболевание начинается постепенно, в анамнезе могут быть: перенесенные воспалительные процессы в суставе, травмы, длительное отсутствие зубов, патологическая стираемость зубов, длительное пользование зубными протезами с неправильно восстановленной окклюзионнои поверхностью зубных рядов, межальвеолярной высотой. Отдельные больные возникновение заболевания сустава связывают с перенесенным гриппом и его осложнениями, с ревматизмом. При осмотре выявляются признаки, отмеченные больными, и симптомы, не нашедшие отражения при опросе. Следует помнить, что не все

Ш

признаки нозологии встречаются одновременно у каждого больного.

В результате осмотра лица могут быть выявлены: уменьшение высоты его нижнего отдела, на что указывают выраженные носогубные складки, западение губ, мацерация в углах рта; асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпаторно и при аускультации выявляются хруст, крепитация в суставе. Пальпация латеральной крыловидной мышцы обычно безболезненна.

Клиническая оценка движений нижней челюсти позволяет установить ограниченное открывание рта, которое определяется расстоянием между центральными резцами. В отдельных случаях оно может быть не более 0,5 см.

Характерным нарушением движения нижней челюсти при артрозе является смещение ее в сторону при открывании рта, что выявляется при наблюдении за перемещением резцовой точки при открывании и закрывании рта. Здесь могут быть различные варианты: нижняя резцовая точка при открывании рта образует кривую, но в конце устанавливается в одной линии с верхней резцовой точкой (рис. 178, а); нижняя резцовая точка при открыва- , нии рта перемещается без отклонений, лишь в конце открывания рта смещается в сторону (рис. 178, б).

( Необходимую информацию врач получает при осмотре зубов, зубных рядов и оценке окклюзионных контактов. У больных с артрозом ВНЧС могут быть выявлены: отсутствие зубов, патологическая стираемость зубов, недоброкачественные зубные протезы, повышенная или пониженная межальвеолярная высота, деформированные окклюзионные поверхности отдельных зубов и зубных рядов, создающие преждевременные окклюзионные контакты, препятствия или неправильные направления движению нижней челюсти.

Детальное визуальное обследование окклюзии проводится на моделях челюстей, установленных в артикулятор.

Дополнительные сведения для диагностики артроза ВНЧС получают при проведении лабораторно-инструментальных методов исследования: рентгенографии, записи движений нижней челюсти, электромиографии.

I Характерные для артроза изменения обнаруживаются при рентгенологическом исследовании сустава. Обзорная рентгенография выявляет грубые изменения: уплощение головки и уменьшение ее высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка, булавовидная, остроконечная) (рис. 179).

Наиболее ранние изменения обнаруживаются лишь на томограммах: сужение рентгеновской суставной щели; появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, склероз кости.

Результаты записи движений нижней челюсти объективно демонстрируют смещение ее в сторону пораженного сустава.

365

Рис. 178. Варианты перемещения резцовой точки при открывании рта у больных с артрозом височ- но-нижнечелюстного сустава. Объяснение в тексте.

Рис. 179. Изменение формы головки нижней челюсти при артрозе височно-нижнечелюстного сустава.

Этиология и патогенез

Артроз ВНЧС могут вызвать причины общего и местного характера. К общим следует отнести обменные, нейродистрофические, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания; к местным относятся: длительно текущий воспалительный процесс в суставе; чрезмерная нагрузка на суставную поверхность головки нижней челюсти, которая может быть связана с нервномышечным расстройством челюстно-лицевой области, например, с бруксизмом; с отсутствием зубов, особенно боковых, деформацией окклюзионнои поверхности зубного ряда и патологической стираемостью. Указанные факторы могут сочетаться между собой. Так, бруксизм, проявляющийся скрежетанием зубами во время сна, сочетается с патологической стираемостью, которая, снижая межальвеолярную высоту и деформируя окклюзионную поверхность зубного ряда создает неблагоприятные условия для функционирования сустава.

Дистрофические процессы в суставе могут развиться в результате влияния общих и местных факторов — нарушения как клеточных, так и внеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику.

Общий механизм развития артроза ВНЧС состоит в том, что постепенно хрящ, покрывающий суставную поверхность головки мыщелкового отростка, подвергается дистрофии, местами

366

исчезает; дистрофические процессы могут привести к перфорации диска. В кости отмечаются явления перестройки, иногда с избытком костеобразования; головка деформируется — становится крючковидной или булавовидной. Регенерация хряща бывает слабовыраженной.

Особо следует подчеркнуть значение окклюзионно-артикуля- ционных факторов в развитии патологии сустава. Патогенетическая роль их сводится к ускорению или усугублению дистрофических изменений в суставе, возникших в результате причин общего или местного характера. Описанный механизм может иметь место как в условиях нормального прикуса, так и при его патологии. В последнем случае уменьшение межальвеолярной высоты, деформация окклюзионной поверхности зубного ряда, изменение характера движений нижней челюсти приводят к нарушению закономерностей распределения нагрузок на элементы сустава (схема 3). В суставе развиваются компенсаторно-приспо- собительные процессы. В фазе становления включаются все структурные резервы и изменения обмена в клетках и тканях сустава. В следующей фазе возникает перестройка структуры и обмена в клетках и тканях сустава, обеспечивающая функционирование его в условиях измененной нагрузки.

Со временем компенсаторно-приспособительные возможности сустава истощаются, развивается патология: происходит изменение структуры в элементах сустава в результате его перегрузки, возникают дистрофические процессы, истончение диска, деформация головки нижней челюсти, асинхронные движения нижней челюсти.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Артрозы необходимо дифференцировать от артритов (табл. 10). и функциональных нервно-мышечных нарушений. Артрит встречается улиц молодого и среднего возраста, течение его острое, прогрессирующее, с резкими болями. Артроз, как правило, наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно.

Острые артриты в отличие от артрозов проявляются резкой болью в суставе, которая усиливается при движениях нижней челюсти; при гнойных процессах определяется припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха; наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела, потеря трудоспособности, нарушение сна, аппетита.

Важным дифференциально-диагностическим аргументом в пользу острого артрита следует считать наличие конкретной причины его возникновения. Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса на сустав из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха.

368

•Т а б л и ц а 10. Дифференциально-диагностические признаки артрита и ар-

троза

в крови. Иммунные комплексы находят в синовильной жидкости, макрофагах, нейтрофилах; они циркулируют в крови.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с хроническими артритами, поскольку ряд клинических признаков имеет сходство с проявлениями артроза: боли, ограничения движения нижней челюсти, хруст в суставе. Однако по течению заболевания можно их различить. Хроническое течение артрита может обостриться, и в этой стадии появляются характерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли.

При дифференциальной диагностике артрозов и нервномышечных нарушений челюстно-лицевой области возникают трудности, связанные с отсутствием единой терминологии в определении этих нарушений. Из известных терминов «синдром Костена», «мышечно-лицевой болевой дисфункциональный синдром», «болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстно- го сустава» наибольшее признание получил последний термин, который сокращенно обозначается БСД.

БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС. Эти симптомы часто носят преходящий характер. У больных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой причиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной области. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии. Ограни -

369