Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

ток базиса (балка), испытывающий нагрузку, погружается вдвое глубже. Исходя из этого, в клинике возможно ожидать повышенную нагрузку в области одного из седел и вывихивание одного из опорных зубов.

Если свободные концы имеют разную длину, то давление на слизистую оболочку (подкладку) различно. Так, если один конец длиннее вдвое, то при нагрузке погружение края длинной балки будет вдвое больше, а подкладка будет вчетверо больше нагружена, так как оба конца жестко связаны. Итак, удлинение одного седла ведет к разгрузке другой стороны челюсти, что необходимо учитывать при оценке состояния слизистой оболочки протезного ложа.

При перемещении нагрузки между опорами реакции зависят от расположения приложенной силы. Эти реакции в данном случае рассматриваем при условии жесткого соединения опорноудерживающего кламмера с каркасом бюгельного протеза при дистальном расположении окклюзионной накладки.

При приложении нагрузки Р на расстоянии '/3 от опорного зуба нагрузка на него и слизистую оболочку распределяется равномерно и равна '/2 Р. Если нагрузка приложена в середине балки, нагрузка на опорный зуб равна '/ , а на слизистую оболоч-

ку - У4 Р.

При приложении нагрузки Р между средней и дистальной третями балки (над центром тяжести эпюры) вся нагрузка приходится на слизистую оболочку, опорный зуб не нагружен.

В случае перенесения нагрузки в область дистальной трети базиса опорный зуб испытывает отрицательную реакцию, т. е. опорно-удерживающий кламмер (Аккера) как бы стремится извлечь зуб из лунки. Подлежащие ткани испытывают при этом давление, превышающее значение действующей Р. •

Беттгер указывает, что если давление Р приходится исключительно на точку опоры, то на ложе давление не падает, а целиком концентрируется в точке опоры.

Следовательно, опорный зуб в зависимости от точки приложения силы попеременно испытывает давление в двух направлениях: + Р — вертикально-погружающее и — Р — вертикальновывихивающее .

Разберем биомеханику пародонта опорных зубов при различных видах кламмера и топографии дефектов.

Расположение опорно-удерживающего кламмера на зубе, ограничивающем с медиальной стороны дефект, ведет к дополнительным нагрузкам на пародонт по сравнению с удерживающим кламмером за счет окклюзионной накладки. При положении ее на половине окклюзионной поверхности (рис. 129, а) со стороны дефекта ведет к развитию наклоняющего момента. В сочетании с действием ретенционной части плеча создается вывихивающий момент, очень травматичный для пародонта. Этот момент усиливается, если зуб имеет наклон в сторону дефекта или ок-

252

Рис. 129. Распределение нагрузки на пародонт опорного зуба при различном расположении окклюзионных накладок. Объяснение в тексте.

клюзионная поверхность сточена для размещения накладки под углом 45° к вертикальной оси зуба. Следует помнить, что под опорно-удерживающий кламмер зуб не следует покрывать искусственной коронкой. Показанием к такому покрытию является состояние самой коронковой части, а не необходимость применения кламмера. Снять побочное действие опор- но-удерживающего кламмера возможно следующим образом: 1) переносом окклюзионной накладки на медиальный участок окклюзионной поверхности (кламмер обратного действия). Дав дополнительную накладку и на соседний зуб, еще больше уменьшают побочное действие (рис. 129, б); 2) соединением кламмера с базисом или дугой протеза через амортизатор жевательного давления (рис. 130). Он может быть литым или изогнут из проволоки и спаян с кламмером; 3) применением Т- или Г-образного кламмера Ро-

уча, также лабильно соединяемого с базисом. Г-образный кламмер Роуча менее виден, что немаловажно для эстетики протезирования. Принцип действия амортизатора, расположенного между базисом протеза (седлом) и опорной частью, зависит от его физических свойств: толщины, длины, эластичности и способа прикрепления. Имеет важное значение, прямой или изогнутый амортизатор.

При рессорном креплении нагрузка распределяется на ткани пародонта и слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Степень нагрузки тканей будет различна при использовании рессор различных жесткости и длины. Чем тоньше и длиннее

253

Рис. 130. Различные виды амортизаторов жевательного давления.

но прочные; могут возникнуть отрицательные явления со стороны слизистой оболочки и развиться неблагоприятная перестройка тканей альвеолярного отростка. Наряду с этим применение рессорного типа соединения позволяет при атрофии альвеолярного отростка более благоприятно адаптироваться к протезу в новых условиях.

Статику «включенного» седла при Ш классе и его подклассах (см. рис. 129, в, г) условно можно рассматривать как «съемную мостовидную конструкцию». Поэтому к данному типу протезов применимы теоретические суждения, рассмотренные в разделе о мостовидных протезах. Исследованиями В. Н. Копейкина доказано, что при всех жевательных нагрузках протез с опорноудерживающими кламмерами в области включенного дефекта оказывает меньшее воздействие на пародонт, чем мостовидный протез, так как часть давления, особенно под углом, через ба-

254

зис и бюгель воспринимается естественными зубами или искусственным базисом противоположной стороны. Канторович указывал, что удаление опор «включенного» седла друг от друга или удлинение «опорной линии» значительно влияет на нагрузку на опорные зубы, если нагрузка приходится не по середине, а смещена к медиальной или дистальной опоре. Нагрузка на оба опорных зуба тем больше, чем больше они удалены друг от друга.

На статику искусственного базиса — седла съемного протеза влияют форма и степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков. Эльбрехт в этой связи выделял четыре формы беззубого участка альвеолярного отростка. Так, если наибольшая атрофия наблюдается в дистальных отделах, что создает уклон от опорного зуба, необходимо включать дробитель нагрузки или изменять положение и тип опорно-удерживающего кламмера. Г. П. Соснин считает, что распределение напряжений в слизистой оболочке под действием вертикальной нагрузки на седло протеза зависит от формы сечения альвеолярного гребня и толщины подслизистого слоя. При сечении полукруглой формы максимальные нормальные напряжения возникают на вершине гребня. У основания они равны 0, у альвеолярного края с клиновидной формой сечения напряжения одинаковы во всех точках боковой поверхности и зависят от угла наклона его скатов, ширины основания. При плоской форме сечения нормальные напряжения равномерно распределяются по всей поверхности гребня. Они пропорциональны величине вертикальной нагрузки, сжатию слизистой оболочки и обратно пропорциональны ширине основания гребня.

Уменьшение поверхности альвеолярного отростка, острый гребень или неравномерная атрофия с отдельными костными выступами обусловливают применение дробителя нагрузки, имеющего высокий модуль упругости, т. е. такой амортизатор незначительную часть давления передает на слизистую оболочку. Одновременно это требует увеличения числа кламмеров и окклюзионных накладок, чтобы не перегрузить опорный зуб. Так, перенос вертикальной нагрузки с двух крайних зубов на четыре примерно в 2 раза снижает вертикальную нагрузку и вывихивающий момент на крайний зуб. Давление на альвеолярный отросток также будет уменьшено.

Таким образом, при планировании конструкций съемных протезов, в частности бюгельных, необходимо решать проблему правильного перераспределения жевательного давления исходя из объективной оценки пародонта опорных зубов, слизистой оболочки и костной основы протезного ложа. Пути решения этих вопросов следующие:

•изменение системы фиксации, типа кламмера;

•перенос положения окклюзионной накладки на самом опорном зубе, на рядом стоящий;

255

•включение дополнительных точек фиксации и опоры;

•изменение типа соединения систем фиксации с каркасом

—жесткого на полулабильный или лабильный;

•увеличение площади базиса, искусственного седла;

•ограничение постановки искусственных зубов в пределах2/3 длины седла, оставляя дистальную треть базиса свободно оканчивающейся.

Клинические этапы лечения съемным и протезами

После объективного исследования и клинического анализа состояния зубочелюстнои системы для окончательного решения о конструкции съемного пластиночного или бюгельного протеза, правильного расположения на опорных зубах элементов фиксации и опор необходимо с помощью эластических слепочных материалов получить слепки с обеих челюстей и отлить диагностические модели. Последние изучают визуально и в параллелометре. В соответствии с клинической картиной, выбранными системами фиксации и конструкцией протеза определяют ось введения и выведения протеза, расположение линии обзора, проводят планирование будущего протеза. В ходе этого предварительного этапа, завершающего диагностический процесс, необходимо оценить анатомическую форму коронок опорных зубов и их положение в зубной дуге при определенной оси введения протеза с точки зрения функционального назначения и эстетики, определить положение линии обзора для расположения ретенционных и опорных частей кламмера и других видов фиксации. Необходимо определить место и сточить ткани зуба для размещения окклюзионных накладок. Следует обратить внимание на то, чтобы направление основания ложа совпадало с направлением гребня беззубого участка альвеолярного отростка и расстояние между антагонистами было не менее 1,0 мм. В противном случае литая окклюзионная накладка не будет иметь достаточной жесткости. Если этого расстояния трудно достичь за счет формирования углубления в пределах слоя эмали, допускается сошлифовывание вершины бугорка антагониста. И в том, и в другом случае завершают пришлифование полировкой поверхности эластическим вулканитовым кругом с последующим однодвухразовым покрытием поверхности фторлаком.

С учетом этих вмешательств на эмали непременным условием является отсутствие предрасположенности к кариесу. В противном случае, а также при наличии пломб на опорных зубах, их атипичной форме, исключающей зоны ретенции при любом наклоне моделей, при решении предварительно один из дефектов восполнить мостовидным протезом (так называемый прием перевода подкласса дефекта в класс по Кенеди) на данном этапе проводится лечение искусственными коронками, коронками

256

центральными резцами указывают на неправильно определенную центральную окклюзию и диктуют необходимость заново определить и зафиксировать центральную окклюзию. Далее следует проверить совпадение цвета естественных зубов с цветом искусственных и их положение в зубном ряду с эстетических позиций. Кроме этого, во рту проверяют все те признаки, что и на моделях. Допускается проверка произношения отдельных звуков или слов, но необходимо быть осторожным в своих заключениях, так как фиксация протезов на этом этапе изготовления может быть и недостаточной.

При применении бюгельного протеза обязательно проводят этап проверки качества металлического каркаса. Каркас должен с легким усилием накладываться на зубной ряд, кламмеры плотно охватывать зубы, а окклюзионные накладки хорошо прилегать к окклюзионным поверхностям и не нарушать смыкания естественных зубов при всех окклюзионных движениях. Каркас не должен балансировать, дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки. Если каркас протеза не размещается на зубах, то необходимо изменить путь введения его и, если надо, провести припасовку: с помощью копировальной бумаги выявить участки, мешающие наложению каркаса. Выявленные участки, а ими могут быть некоторые участки непружинящих частей кламмеров, стачивают карборундовыми фасонными головками.

Если фиксация каркаса на зубах плохая, устанавливают причину. Плохая фиксация каркаса может быть обусловлена неправильно определенной или выполненной ретенционной частью кламмера. Если каркас балансирует, то необходимо изготовить новый каркас, для чего следует вновь снять слепки.

Заключительный клинический этап — припасовка и наложение протезов во рту, рекомендации пациенту о правилах пользования протезами и гигиене полости рта.

При правильно проведенной параллелометрии и соблюдении всех технологических процессов в лаборатории съемные пластиночные протезы и бюгельные протезы без труда погружаются на протезное ложе и хорошо фиксируются. Необходимо лишь проверить характер смыкания зубных рядов не только в центральной, но и в передних и боковых окклюзиях. Цель — исключить возникновение контактов на отдельных зубах, добиться «скользящей» окклюзии, что достигается с помощью копировальной бумаги, методом окклюзиограммы. При сложности погружения протезов визуально, а также с помощью копировальной бумаги определяют ретенционные точки, устраняют их металлической фрезой, фиссурными борами, исключив симптом «баланса» неравномерного прилегания базиса. Следует внимательно осмотреть поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, устранить артефакты, бережно относясь ко всей поверхности в целом. Необходимо проверить правильность положения фиксирующих и опорных элементов, качество фиксации протезов и, наконец,

258

Рис. 131, а

Прогноз

Искусственные зубы в съемных протезах — пластмассовые или фарфоровые. Ставят их точно по центру гребня альвеолярного отростка (соблюдение этого условия контролируют на этапе проверки конструкции протеза). Несоблюдение этого правила ведет к ряду осложнений: опрокидыванию протезов, перегрузке опор-

260

Рис. 131. Протезы, применяемые при лечении адентий.

а — варианты I класса по Кенеди; б — варианты II класса по Кенеди.

261