Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia
.pdf
Рис. 143. Направление смещения пищевого комка при хорошо выраженном клиническом экваторе коронки зуба (а) и при его отсутствии (б), приводящее к травме деснево- го края.
тие гингивита. Гингивиты возникают также при плохой моделировке искусственных коронок, на которых не воссоздан экватор, а следовательно, и контактный пункт.
Неплотно охватывающие клиническую шейку зуба искусственные коронки, также как и удлиненный ее край, сдавливают маргинальный пародонт, где со временем развивается воспаление. Возникающий при воспалении отек тканей усугубляет травмирующее действие некачественной коронки. Край качественно изготовленной коронки из пластмассы, введенный в десневую бороздку, может вызвать гингивит, так как в ротовой полости, в десневой жидкости, пластмасса набухает и ее край увеличивается и оказывает давление на слизистую оболочку. Если в первых
двух случаях развивается чаще всего острый |
серозный гингивит, |
|
то в последнем случае — хронический. |
|
|
Применение спаянных коронок (рис. |
144) и мостовидных |
|
протезов является |
источником травмы: ущемление десневого |
|
сосочка припоем, |
плотно подведенным к десневому краю искус- |
|
ственного зуба. |
|
|
Гингивит может возникнуть под влиянием неточно созданного края съемного протеза. При глубоком прикусе режущие края резцов, а иногда и бугорки клыков травмируют десневой край.
Гингивит, развившийся при пользовании съемным протезом, характеризуется серозным или гипертрофическим воспалением. Серозное воспаление различной степени тяжести развивается при неточном воспроизведении рельефа слизистой оболочки альвеолярного отростка на базисе съемного протеза. Это возможно в следующих случаях: 1) при использовании малопластичного слепочного материала, который отдавливает (сдавливает) ткани маргинального пародонта; 2) при снятии слепка у пациента, уже имеющего гингивит; 3) в результате искажения рельефа контуров слизистой оболочки на базисе протеза во время его припасовки — чрезмерное стачивание базиса по границам прилегания как к слизистой оболочке, так и к твердым тканям зубов. В первом случае между базисом и слизистой оболочкой образуется пространство, которое за счет раздражения и своеобразной «подсасывающей» силы ведет к гипертрофии слизистой оболочки. Во втором случае, когда край базиса протеза не опирается на твер-
282
дые ткани зуба и между ними образуется промежуток, последний также «подсасывает» слизистую оболочку протезного ложа — развивается гипертрофический гингивит; 4) при повреждении в процессе изготовления и применения гипсовой модели рельефа слизистой оболочки в области десневого края.
Отмечено частое развитие локализованной формы гингивита при пришеечном кариесе, клиновидном дефекте, кариесе под искусственной коронкой или ее расцементировке.
Гингивиты часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишеч- ного тракта, кроветворной системы; возникают они и при интоксикации солями свинца, висмута, ртути.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставят на основании клинической картины, степени характера и распространенности процесса. Внезапное появление симптомов, выявление из анамнеза предшествующих в ближайшем перед обращением к врачу периоде инфекционных заболеваний, свидетельствуют об остром серозном гингивите. Наличие в анамнезе жалоб на периодически возникавшую кровоточивость, цианозы и застойные явления, особенно в десневых сосочках, краевой десне, — признаки обострения хронического гингивита. Острое начало на 2—3-й день после фиксации коронки, мостовидного протеза, наложения пломбы с локализацией процесса в области опорных зубов выявляет причину заболевания. Если при этом процесс распространен и в области зубов, не подвергшихся ортопедическим вмешательствам, дифференцировать травматический гингивит от острого гингивита другой этиологии, являющегося самостоятельной нозологической формой, затруднительно. Нельзя исключать совпадения фиксации протеза с развитием гингивита различной этиологии. Следует также помнить, что фиксация в полости рта как несъемных, так и съемных протезов у больных с хроническим гингивитом, как правило, ведет к обострению заболевания.
Затруднения нередко возникают при решении вопроса, является ли хронический гингивит у данного больного самостоятельной нозологической формой или одним из симптомов других заболеваний, в частности пародонтита, язвенной болезни, гастрита, диабета.
Отек десны при тяжелой форме гингивита может имитировать периодонтальный карман. Поэтому, для того чтобы дифференцировать гингивит от пародонтита, необходимо провести рентгенологическое исследование. При гингивите изменений в костной ткани не определяется. В тяжелых случаях при предположении наличия общесоматических заболеваний необходим запрос в районную поликлинику.
Установление диагноза и этиологического момента очаговой
283
|
Рис. 145. |
Моменты обследова- |
Рис. 146. |
Ортопедический метод |
|
|
ния положения края коронки |
лечения гингивита при неправиль- |
|||
|
при гингивите. |
ном положении зуба. |
|||
|
а — удлиненный край коронки; б — |
а — положение зуба; б — зоны препа- |
|||
|
расширенный край коронки. |
ровки; в — протез при небном положе- |
|||
|
|
|
нии верхнего бокового резца. |
||
|
формы гингивита, развившегося в результате отсутствия апрок- |
||||
|
симальных контактов, аномалийного положения зуба, скученно- |
||||
|
сти зубов, |
не представляет затруднений. Наличие |
зубного камня |
||
|
свидетельствует о хроническом |
процессе. |
|
|
|
|
При очаговом гингивите и наличии искусственных коронок |
||||
|
необходимо выяснить и отдифференцировать всевозможные при- |
||||
|
чины, обусловившие развитие |
заболевания. |
|
||
|
В первую очередь устанавливают правильность воссозданной |
||||
|
анатомической формы и особенно наличие и выраженность эк- |
||||
|
ватора. Затем с помощью зонда определяют точность прилегания |
||||
|
края коронки к шейке зуба, |
глубину его |
погружения, наличие |
||
|
пришеечных кариозных полостей. |
|
|
||
|
При удлиненном крае коронки в зоне удлинения имеются |
||||
|
валикообразные уплотнения десневого края, ложный десневой |
||||
|
карман. Попытка достичь зондом края коронки безуспешна и вы- |
||||
|
зывает резкую болезненность. |
Опрос больного позволяет устано- |
|||
|
вить, что при припасовке коронки (коронок) ощущалась болез- |
||||
| |
ненность, которая повторилась при фиксации протеза на цемент. |
||||
При широкой коронке десневой край разрыхлен, |
зондом опре- |
||||
|
деляется край коронки. При |
переводе зонда из |
вертикального |
||
|
положения в горизонтальное и продвижении его к зубу опреде- |
||||
|
ляется расстояние больше, чем толщина коронки (рис. 145). Бо- |
||||
|
левых ощущений, если коронка широкая, |
но не длинная, при |
|||
|
припасовке не наблюдается. Явления воспаления после фиксации |
||||
|
коронок возникают по истечении нескольких дней или даже не- |
||||
|
дель. |
|
|
|
|
|
При наличии пришеечного кариеса под коронкой отечный |
||||
|
десневой край можно отвести от коронки и увидеть ее край. |
||||
|
Продвижение зонда и его перемещение позволяют определить |
||||
|
величину |
полости. |
|
|
|
284
Лечение
Лечение гингивитов травматического происхождения должно быть комплексным. Ввиду разнообразия причин врачебная тактика требует строгой индивидуализации. При неправильном положении зуба (рис. 146, а), скученности зубов в результате аномалийного развития челюсти в зависимости от возраста приме- ' няют ортодонтические методы лечения или различные виды искусственных коронок. Ортодонтические методы по исправлению положения отдельных зубов (нерезко выраженная скученность зубов) эффективны в возрасте до 30 лет. Они показаны, если перемещение зубов не требует значительной перестройки протяженности зубных дуг и окклюзионных соотношений по всему зубному ряду. Одновременно с ортодонтическими приемами проводят медикаментозное лечение гингивита. При отсутствии места в зубном ряду для перемещаемого зуба и у лиц старше 30 лет используют ортопедические аппараты. Перед изготовлением их необходимо провести терапевтическое лечение до полного снятия всех воспалительных явлений, в противном случае искусст- ' венная коронка после ее фиксации станет короткой, так как исчезнет отек тканей.
При наклоне зубов, повороте вокруг оси эффективным средством является искусственная коронка, которая восстанавливает не только эстетическую норму, но и правильное положение зуба в зубном ряду. Если зуб наклонен, следует изменить препаровку: со стороны наклона снимают больше здоровых тканей, чтобы не расширять окклюзионную поверхность (рис. 146, б).
При небном положении зубов рекомендуется применять цельнолитую конструкцию (рис. 146, в), состоящую из опорной коронки на смещенный зуб и вестибулярно выдвинутой фасеточной части, облицованной композитным составом или фарфором.
При гингивите или папиллите, возникшем в результате трав- | мы десневого сосочка, показано применение литой вкладки или коронки с точным восстановлением межзубных контактов.
Травматический гингивит, развившийся вследствие неправильно изготовленной коронки, лечат медикаментозно, но в первую очередь необходимо снять коронку или группу коронок, что позволит устранить причину.
Перед повторным протезированием тщательно оценивают качество проведенной ранее препаровки и при необходимости вносят соответствующие коррективы.
Наличие кариозного процесса в пришеечной области в зависимости от протяженности полости требует изменения тактики комплексного лечения. При распространении полости на одной или двух поверхностях зуба, проникновении процесса под десневой край показано применение металлической вкладки или пломбирование полости амальгамой (использование пластмасс и даже композитов противопоказано). В случаях гипертрофического
гингивита показано предварительное иссечение участка десны или его электрокоагуляция. Полость в зубе обязательно должна быть закрыта. К изготовлению вкладки и коронки приступают после полного снятия воспалительных явлений. Для точности определения рельефа и уровня погружения края коронки показано применение двухслойного слепка.
Развитие циркулярного кариеса, некроза твердых тканей в результате расцементировки коронок служат показанием к депульпации зубов (вне зависимости от субъективных данных и показаний электроодонтодиагностики). После этого производят иссечение коронковой части, изготавливают культю со штифтом и искусственную коронку (культевая коронка по Копейкину).
При упорном течении гингивита, не поддающегося медикаментозной терапии, особенно в случаях неправильного положения зуба или наличия пришеечного кариеса, прибегают к изготовлению временных коронок. Край коронки в этих случаях целесообразно доводить до уровня десневого края. После излечения гингивита переходят на постоянную конструкцию.
Травматический гингивит, развившийся в группе передних зубов, при глубоком прикусе лечат методом сошлифовки резцов, иногда и клыков на нижней челюсти. В тяжелых случаях допустимо депульпирование этих зубов с последующим сошлифовыванием (укорочением) коронковой части зуба. Сошлифовывание необходимо проводить таким образом, чтобы сохранить окклюзионные контакты на группе передних зубов.
Профилактика
К профилактическим мероприятиям, предупреждающим развитие гингивита травматического генеза, следует отнести: 1) своевременное, в детском возрасте, лечение аномалий положения зубов и развития челюстей; 2) создание контактных пунктов при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях зуба. Лечение предпочтительнее проводить вкладками; 3) применение литых вкладок при лечении пришеечного кариеса, реже — композитных материалов (пломбы из пластмассы противопоказаны); 4) строгий контроль качества искусственных коронок: восстановление анатомической формы зуба (особенно качество воссозданного экватора), длины и ширины пришеечной части коронки. В зубную бороздку можно вводить только металлический каркас коронки, облицовочный материал доводят до десневого края, без навесов над ним. В перспективе профилактическое значение приобретает отказ от применения коронок из акриловой пластмассы, штампованных коронок, в том числе от коронок с облицовкой по Белкину.
Для предупреждения повторных заболеваний маргинального пародонта после проведенного, естественно качественного, ор-
286
педического этапа лечения важное значение придается гигиене полости рта.
Для профилактики развития гингивита при использовании съемных протезов получение слепков для изготовления протезов допустимо только после полного устранения воспаления в маргинальном пародонте. Не менее важным профилактическим мероприятием является применение бюгельных протезов вместо пластиночных, естественно, в соответствии с медицинскими показаниями. Если показаны пластиночные протезы, то точное соблюдение границ протеза, степени и уровня прилегания его к твердым тканям также является мерой профилактики гингивита.
ПАРОДОНТИТЫ
Пародонтиты — собирательное понятие отдельных нозологических форм поражения зубочелюстной системы. Характеризуются хроническим или острым воспалительным процессом тканей пародонта и атрофией1 костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти.
Клиническое проявление пародонтитов немногообразно, несмотря на разнообразие причин, ведущих к данным заболеваниям. Знание этих моментов безусловно важно, так как одним из основных методов лечения заболеваний на всех стадиях является ортопедический.
Клиническая картина
В патологический процесс вовлекаются все ткани пародонта одного зуба, группы или всех зубов: десна, круговая связка зуба, ткани периодонта, костная ткань (компактное и губочное вещество), сосудистая система этих образований и пульпа зуба. В большинстве случаев болезнь имеет хроническое течение, склонность к постепенному или быстрому прогрессированию, не претерпевает обратного развития, а лишь может быть стабилизирована благодаря значительным усилиям врачей-стоматологов всех профилей, применения комплекса лечебных мероприятий и средств.
При пародонтитах в тканях пародонта, зубах и зубных тканях развиваются характерные симптомы: 1) гингивиты; 2) наличие зубного камня и мягкого налета; 3) кровоточивость десны;
1 Атрофия — уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции. В основе атрофии лежат расстройства питания тканей. Атрофия кости развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами новообразования и рассасывания и характеризуется истончением и исчезновением костных структур.
287
4) образование периодонтальных карманов; 5) гноетечение или выделение серозной жидкости из периодонтальных карманов; 6) визуально определяемая ретракция десневого края; 7) патологическая подвижность зубов; 8) смещение зубов и образование в результате этого трем, диастем; повороты и наклоны зубов;
9)прогрессирующая резорбция1 костной ткани стенок альвеол;
10)образование преждевременных контактов на окклюзионной поверхности некоторых зубов в центральной, боковых правых,
левых и передней окклюзиях в результате смещения некоторых зубов (рис. 147—149).
Характер и степень этих нарушений — выраженность симптомов — определяются: этиологическими факторами (их сочетанием), длительностью заболеваний, состоянием зубных рядов (вид прикуса, наличие дефектов, патологической стираемое™ и др.), личной гигиеной полости рта, компенсаторными возможностями организма и зубочелюстной системы.
По течению различают острый и хронический пародонтит, хронический пародонтит в стадии обострения, а по проявлению — легкой, средней и тяжелой степени. По локализации процесса выделяют очаговый и диффузный.
Острый очаговый пародонтит по клинической картине весьма схож с периодонтитом и начинается с самопроизвольных нерезких болей, кровоточивости десны, боли при жевании, подвижности зуба. Как правило, в анамнезе заболеванию предшествовало врачебное вмешательство — пломбирование зубов, фиксация протезов, ортодонтическое лечение. Осмотр подтверждает наличие воспаления десны, кровоточивость, выделение гноя или серозной жидкости из десневых карманов, которые образуются в основном вследствие отека тканей. На рентгенограмме — незначительное расширение периодонтальной щели, вокруг корня — диффузный очаг затемнения без нарушения контуров и структуры компактного и губчатого вещества, за исключением исчезновения замыкательной пластинки — твердой оболочки на некоторых участках или по всему периметру.
При хроническом пародонтите в анамнезе — кровоточивость и зуд десен, запах изо рта, неоднократные обращения к стоматологу по поводу воспаления десен с перечислением процедур, которые давали временный эффект (различный по протяженности у разных больных), затем явления воспаления возникали вновь, а иногда с большей интенсивностью. Выясняется, что часть зубов была удалена по причине их большой подвижности или
1 Резорбция — рассасывание некротических масс воспалительного экссудата при участии макрофагов путем всасывания веществ в кровеносные или лимфатические сосуды. В костной ткани резорбция также сопровождается всасыванием веществ измененной костной ткани, метаболитов в кровеносные сосуды.
Рис. 148. Амплитуда (а) подвижности зуба при пародонтите.
Рис. 147. Образование периодонтального кармана и выделение гнойного отделяемого из него.
Рис. 149. Изменение положения зубов при пародонтите.
зубы в процессе приема вязкой пищи беспричинно и безболезненно оказывались в пищевом комке.
Важным показателем в анамнестических данных является факт отсутствия консультаций ортопеда-стоматолога даже после удаления по поводу патологической подвижности зуба или группы зубов. Данные анамнеза позволяют также установить, что больной не обращался за советом и помощью к ортопеду-стоматоло- гу и этого совета он не получал от своего участкового врача-сто- матолога (терапевта).
В других случаях развитие заболевания больные связывают именно с ортопедическим вмешательством, указывая на невозможность, затруднение жевания, отсутствие привыкания к протезам в течение длительного периода.
Устанавливаемая при клиническом осмотре гиперемия десны (начиная от маргинального края до тотального воспаления всей десны, включая и переходную складку) — один из основных симптомов. Напомним, что в десне различают десневой край, десневой сосочек и альвеолярную часть. При пародонтите легкой степени к явлениям гиперемии присоединяется цианоз десневых
сосочков и десневого края, при пародонтите |
средней тяжести |
цианоз захватывает часть альвеолярной десны, |
в тяжелой стадии |
И-3384 |
289 |
цианоз распространяется на всю альвеолярную десну. Индикатором распространенности и степени воспаления является проба Шиллера — Писарева. При осмотре десны иногда определяются у того или иного зуба свищевые ходы с гнойным отделяемым или зарубцевавшиеся свищевые ходы в виде белесоватых, округлых пятен.
Выраженность воспалительного процесса при хроническом пародонтите может быть разнообразной у различных зубов. Усугубляют степень воспаления следующие факторы, которые в ряде случаев являются этиологическими моментами развития заболевания: отсутствие межзубных контактов, аномалийное положение или форма зубов, некачественно изготовленные протезы.
Пропорциональна степени воспаления степень патологической подвижности зубов. Последняя должна быть охарактеризована следующими параметрами: направлением и величиной отклонения. При обследовании может быть установлено отклонение зуба в оральную, вестибулярную, медиальную и дистальную стороны, а также в вертикальном направлении. Величина отклонения измеряется в миллиметрах и определяется с помощью приборов различной конструкции.
В повседневной практике пользуются определением подвижности по направлению, выделяя I степень — подвижность в горизонтальной плоскости в одном направлении, II степень — смещение в двух направлениях, III — смещение во всех четырех направлениях, IV — смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
Степень подвижности надо определять как до лечения, так и на его этапах. Обязательно сопоставление подвижности на момент обследования и после снятия воспалительных явлений, так как оставшаяся подвижность в комплексе с другими показателями является основой при выборе конструкции шинирующего лечебного аппарата.
Осматривая зубные ряды и определяя степень патологической подвижности, одновременно оценивают положение каждого зуба в зубной дуге. При пародонтитах возможно смещение зубов в вестибулярную, оральную стороны, в вертикальном направлении, повороты вокруг вертикальной оси. Как правило, это сопровождается появлением промежутков (см. рис. 21) между зубами, наложением одного зуба на другой.
При смещении группы передних зубов заметно изменение положения губ, соотношения уровня режущих краев с краем красной каймы. Такое смещение зубов относят к осложнениям пародонтитов и называют вторичными деформациями зубных рядов. Это обязывает провести дифференциальный диагноз от деформаций зубных дуг в результате аномалийного развития челюстей.
Важнейшим клиническим признаком пародонтита является
290
наличие периодонтального1 кармана различной глубины. Появление его обусловлено в первую очередь гибелью или частичным распадом связочного аппарата десны и периодонта. Углубление кармана происходит по мере нарастания патологических процессов в связочном аппарате периодонта, дистрофических и атрофических процессов в костной ткани. Следовательно, по глубине периодонтального кармана можно судить о степени поражения связочного аппарата зубов и косвенно — об изменениях стенок альвеол.
Впроцессе углубления патологического кармана значительная роль принадлежит и жевательному давлению. Именно этим можно объяснить тот факт, что большую глубину патологические карманы имеют у зубов, которые находятся в зоне концентрации жевательного давления.
Всвязи с тем что в начальном периоде развития процесса воспаление в большей мере проявляется в области десневых сосочков, карман определяется в первую очередь с контактных сторон зуба. Со временем процесс захватывает глубжележащие ткани и патологический карман углубляется. Разрушению связочного аппарата зуба способствуют также деструктивные процессы во внутренней компактной пластинке и увеличивающаяся подвижность зуба, которая как бы разрывает волокна. Поэтому в клинике при сохранении зубных рядов наблюдается более глубокий патологический карман не только с контактных сторон, но
исо стороны, противоположной большему направлению движения зуба. У зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, наибольшая глубина кармана отмечается с контактной стороны.
Учитывая, что степень атрофии пародонта и глубина периодонтального кармана неравномерны, а знание состояния стенок альвеол, особенно с вестибулярной и язычной (небной) сторон, лежит в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов, необходимо определять глубину кармана у четырех стенок каждого зуба: медиально-контактной, вестибулярной, дистальноконтактной и оральной.
Глубину кармана измеряют специальным зондом со шкалой или стоматологическим угловым зондом, на рабочую часть которого надо нанести миллиметровые деления. С контактных сторон глубина и ширина периодонтального кармана могут быть определены по рентгеновскому снимку. Чтобы получить более точные размеры и точнее установить степень атрофии, с вестибулярной и язычной небной сторон вводят тонкие металлические пластины или штифты и получают рентгеновский снимок.
1 Принято называть его патологическим десневым, зубодесневым, костным карманом. С нашей точки зрения, эти термины несколько неточны, так как топографически указанный карман образуется не в дес- |не или костной ткани, а в периодонте.
11* |
291 |