Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

Аллергическое контактное воспаление развивается в результате сенсибилизации, повторных, длительных контактов с металлами. Вот почему при аллергии всегда положительные кожные СПТ пробы, а при гальванозе эти реакции чаще отрицательные. При гальванозе не изменена картина крови.

Необходимо проверить размеры нижнего отдела лица. При уменьшении окклюзионнои высоты следует изготовить диагностическую пластмассовую каппу, восстанавливающую высоту нижнего отдела лица. При наличии аллергической реакции при восстановлении высоты нижнего отдела лица жжение в полости рта не исчезает в отличие от синдрома Костена.

Симптом жжения без видимых изменений слизистой оболочки не является типичным для аллергического заболевания. Он встречается чаще у женщин в период менопаузы. В подобных случаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а применение других протезных материалов не даст эффекта.

При выявлении обложенного языка, повышенного ороговения его, участков десквамации больного следует направить к врачу-терапевту для обследования желудочно-кишечного тракта. Необходимо взять соскоб с языка (или других участков слизистой оболочки) на наличие гриба Candida.

Из анамнеза необходимо выяснить состояние климакса, наличие диабета. Клинический анализ крови (увеличение содержания сахара в крови > 100 мг%) помогает поставить правильный диагноз. В этом случае больного необходимо направить на консультацию и лечение к врачу-эндокринологу.

Приводим таблицу некоторых дифференциальных показателей аллергического, токсического и механического воспаления, обусловленного материалами зубных протезов (табл. 17).

Лечение и прогноз

Лечение токсико-аллергических стоматитов должно быть комплексным. Ортопедическое лечение токсико-химических и аллергических стоматитов, вызванных акриловыми и металлическими протезами, направлено на устранение этиологического фактора, а также на предупреждение возникновения этих факторов. Обоснованием к замене протеза новыми служит установленный диагноз.

Элиминационная терапия, т. е. устранение аллергена из среды, относится к специфическим методам лечения. Этот вид лечения является профилактическим даже тогда, когда применяется у сенсибилизированных лиц. Элиминирующая терапия проста, результативна, если известны аллергены. Так, микропримеси (гаптены) никель, хром, кобальт как составные части металлических зубных протезов (нержавеющая сталь, хромокобальт и др.) являются причиной аллергии. Исключение контакта со спе-

470

Таблица 17. Основные показатели токсико-химического, аллергического стоматита, механического раздражения зубными протезами

471

пифическим аллергеном, т. е. удаление металлического протеза из полости рта, прекращает рецидив, способствует выздоровлению.

Перед снятием слепков для изготовления нового протеза следует исключить пользование протезами, вызывающими токсическую реакцию, сроком на 3—5 дней. В это время рекомендуется полоскание полости рта антисептическими растворами, настоями трав (зверобой, зеленый чай) 2—3 раза в день. Полоскания настоями трав устраняют последствия воздействия химических веществ на биологические структуры (ткани полости рта). Питание должно включать продукты, содержащие глюкозу. Известно, что глюкоза в организме становится сильным восстановителем, в том числе и по отношению к гемоглобину.

Вновь изготавливать съемный протез следует качественно: строго соблюдать режим полимеризации, который определяет количество остаточного мономера. Можно изготовить съемный протез с двухслойным базисом — подкладкой из эластичной пластмассы «Эладент-100» или протезы из бесцветной пластмассы.

При наложении съемных протезов необходимо выверить центральную, переднюю и боковые окклюзии, в противном случае нагрузка на подлежащие ткани протезного ложа во время функции жевания будет неравномерной, что в свою очередь способствует большему всасыванию токсина-мономера через сосудистые стенки.

Предложен новый метод лечения, основанный на действии химических веществ, препятствующих влиянию акриловых протезов на организм. Речь идет о покрытии зубных протезов из полиметакриловых пластмасс металлом.

В настоящее время разработаны способы химического восстановления металлов из их соединений для получения пленок серебра, золота, палладия, меди, никеля и др.

Наиболее широко применяются химическое серебрение пластмассовых протезов, золочение, палладирование [Копейкин В. Н., Сафарова Н. И., 1982]. Химическое серебрение поверхности пластмассового протеза основано на реакции восстановления серебра из его соединений. Обычно для проведения реакции берут нитрат серебра или комплексную соль Ag(NH,)2NO3.

В качестве восстановителя применяется формальдегид или глюкоза. В используемом растворе происходит диссоциация комплексного аммиачного серебра по уравнению:

Ag(NH3)2NO3 ** Ag(NH3)2 + NO3 Ag(NH3)2 ±5 Ag + 2NH3

Сцепление серебра с пластмассой протеза является механическим процессом, в связи с чем металлизируемая поверхность должна быть микрошероховатой, обезжиренной (спирт, детергент) и тщательно промытой. Для повышения восприимчивости пластмассы ее также сенсибилизируют в растворе дихлорида олова.

472

Рис. 236. Кинетика выделения серебра из металлизированных пластмассовых протезов в слюну.

1 — данные химико-спект- рального анализа; 2 — данные атомно-абсорбционного анализа.

Молекулы металла адсорбируются на поверхности пластмассы, создавая первичные центры кристаллизации, благоприятствующие последующему процессу восстановления серебра.

Клинические наблюдения показывают, что после химического серебрения акрилового протеза исчезают жалобы на неприятные ощущения во рту, происходит эпителизация пораженных слизистых оболочек. Терапевтический эффект объясняется устранением вредного влияния мономера пластмассы в результате ее экранировки металлизированным слоем, а также выраженным бактериостатическим действием серебра.

Однако серебро, как правило, исчезает с поверхности протеза в течение 2—3 нед. В связи с этим представляет большой интерес изучение кинетики его выделения в слюну и мочу из акриловых протезов, а также выяснение точного срока повторных металлизации для пролонгированного действия серебра при хронических заболеваниях полости рта и зева. Проводится химическое серебрение только небной поверхности изготовленных протезов.

Установлено, что наибольшее количество серебра из посеребренных акриловых протезов поступает в слюну и мочу в первые 3 сут пользования протезом. С целью пролонгирования действия серебра следует проводить металлизацию через каждые 3 сут (рис. 236). Данный метод лечения требует многократных посещений лечебных учреждений с целью повторной металлизации.

Золочение поверхности акрилового протеза более надежно, так как адгезия золота с промежуточным подслоем и пластмассой достаточно прочна. Некоторым больным приносит облегчение частичная замена базисного протеза на металл. Предпочтение отдают литым базисам.

Лечение патологических состояний, обусловленных металлическими протезами, состоит в устранении разнородности металлов в полости рта. При проведении ортопедического лечения используют благородные сплавы (сплавы золота, серебряно-пал- ладиевый и др.).

В случае сочетания протезов из сплавов золота с нержавеющей сталью сначала снимают протезы из нержавеющей стали. Как правило, устранение из полости рта аллергена (гаптена), вызвавшего аллергический стоматит, исключение дальнейшего контак-

473

та с ним приводят к быстрому разрешению проявлений аллергии. В этот период следует проводить симптоматическое лечение. Комплекс терапевтических мероприятий включает применение седативной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (кальция пантотенат, бромиды, препараты валерианы, димедрол, аскорбиновая кислота и т.д.)- Показаны аппликации жирового раствора витамина А, облепихового масла на места жжения слизистых оболочек языка, губ, щек.

Диета больных с аллергией к металлам должна быть полноценной, т. е. содержать необходимое количество белков и витаминов. Не рекомендуется прием острой, кислой пищи, а также продуктов, вызывающих аллергию (кофе, яйца, цитрусовые, клубника и т. д.). Исключаются также минеральные воды как одна из причин ускорения электрохимических процессов в полости рта.

Ортопедическое лечение благородными сплавами (спецсплав, золото) следует начинать спустя 3—4 нед после устранения из полости рта металлических конструкций, амальгамовых пломб, исчезновения субъективных ощущений, признаков воспаления.

В последующем необходимо строго соблюдать правильность технологии изготовления мостовидных конструкций, коронок и др., выдерживать температурный режим, предупреждать растекание, разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса полировки, так как технические ошибки способствуют электрохимическим процессам в полости рта и сенсибилизации организма.

Хромирование металлических протезов, что еще имеет место в стоматологической практике, недопустимо, так как в полости рта хромированные протезы подвергаются коррозии и содержание хрома в слюне резко увеличивается. Предпочтение следует отдавать цельнолитым несъемным конструкциям из серебрянопалладиевых сплавов.

Если аллергия к сплавам металла протекает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной, нервной системы и т. д., врачу-ортопеду следует проводить комплексное лечение — ортопедическое и лечение у терапевта, эндокринолога, невропатолога, стоматоневролога и др.

Бюгельные конструкции из хромокобальта следует подвергать гальванопокрытию золотом, так как гальванопокрытие нормализует содержание гаптенов хрома, кобальта в слюне.

Уменьшению концентрации ионов металла в среде полости рта способствует крахмальный клейстер (кисели, желе, слизистые супы).

В последнее время получено профилактическое средство, которое при длительном повседневном применении не вызывает нежелательных сдвигов в организме и оказывает защитное (антидот - ное) действие. Это пектины — полимерное вещество пищевого происхождения, и получают их из яблок, свеклы, подсолнечника и других растений.

474

Например, в ЦНИИ кондитерской промышленности разработан мармелад, содержащий 5% или 8% пектина. Такой мармелад выпускается на кондитерской фабрике «Ударница».

Пектины содержат карбоксильные группы, которые соединяются с катионами многих металлов с образованием пектинатов. Они и определяют защитное действие при интоксикации металлами.

Наличие сопутствующих соматических заболеваний требует лечения их у специалистов.

Токсические и аллергические стоматиты, вызванные акриловыми и металлическими протезами, — тяжелые заболевания вследствие серьезного нарушения клинического статуса полости рта, изменений иммунологической, биохимической реактивности, а также поражения вегетативной нервной системы. Ухудшение состояния может наступить после длительного пользования протезами, при кандидозе, у больных с заболеваниями эндокринной системы (диабет, период климакса), обострения заболевания пищеварительной системы. Вопросы гигиенического пользования протезами, своевременной замены старых протезов, устранения разнородности металлических протезов, качества изготовленных протезов очень важны. При раннем распознавании, правильном лечении осложнений не наблюдается (заболевания слизистых оболочек и т. д.).

Больные ограниченно трудоспособны, так как теряют сон, аппетит, страдают канцерофобией. Необходимо лечение основного соматического заболевания.

КАНДИДОЗ

В последнее время значительно увеличилось число лиц, пользующихся зубными протезами. У многих из них отмечаются поражения слизистых оболочек кандидозом.

• Кандида (Candida) — род дрожжеподобных организмов, или почкующихся грибов. Кандида относится к резидентной флоре полости рта, обнаруживается у 11—100% здоровых людей.

Вполости рта гриб обитает в двух формах:

1)в виде дрожжевых клеток (бластоспоры), круглых или овоидных, с четкими очертаниями: окруженные зоной просветления; диаметр их 1-4 мкм;

2) псевдомицелий или мицелий (гифы) гриба, имеет вид нитей толщиной 1,5-4,0 мкм; для них характерны фигуры ветвления.

И дрожжевые клетки, и гифы гриба при паразитизме почкуются. Количество клеток рода Candida и их морфологические особенности важны для уточнения взаимоотношений гриба с организмом человека (сапрофитизм или паразитизм).

Гриб развивается в кислой среде (рН 5,8—6,5), продуцирует

475

многочисленные ферменты и расщепляет белки, углеводы, жиры, кератин. Не выделяют патогенные и непатогенные штаммы.

Гриб оказывает разрушающее действие на пластмассу, выделяя органические кислоты: лимонную, щавелевую, янтарную, уксусную, глкжоновую, молочную и т. д.

При старении пластмассы, когда изменяются ее физико-хи- мические свойства, создаются условия для наилучшего развития грибов. Продукты метаболита Candida (органические кислоты, СО2, пигменты) обнаруживаются при осмотре — пигментация съемных пластиночных протезов, а также при лабораторном анализе в материале, взятом с протезов.

Клиническая картина. Кандидоз (кандидозный стоматит, молочница) — заболевание, вызванное грибком рода Candida.

Клинически кандидозный стоматит развивается улиц, пользующихся зубными протезами, чаще съемными протезами из акриловой пластмассы. В 30% случаев на слизистых оболочках протезного ложа и прилегающей поверхности съемного протеза обнаруживается Candida albicans.

У больных, пользующихся металлическими протезами из нержавеющей стали, золота или их сочетания и предъявляющих жа-

складчатый, обложен, отмечается повышенное ороговение его. Считают, что кандидозный стоматит характеризуется триадой: воспаление неба, языка, углов рта, при этом диагноз ставят без лабораторного анализа.

Однако воспаление, трещины в углах рта могут быть вторичными и связаны со снижением окклюзионной высоты, высоты нижнего отдела лица у беззубых людей. Поэтому для обнаружения гриба обязательно берут соскоб с поверхности патологического очага, зубных протезов, языка. У пожилых лиц, пользующихся протезами, количество грибковых колоний может увеличиваться, что подтверждается результатами исследования соскоба, при котором выявляются почкующиеся грибковые элементы.

У больных кандидозом, пользующихся пластмассовыми акриловыми протезами, слизистая оболочка под съемным протезом гиперемирована, отечна, часто отмечаются папилломатоз, сухость, т. е. клиническая картина напоминает аллергическое воспаление или механическое раздражение съемным протезом. Основная жалоба — жжение слизистых оболочек под съемными протезами, чаще под верхним. Жжение постоянное, усиливается при приеме кислой пищи. В связи с этим больные пользуются протезами только во время еды. При опросе и обследовании выявляют большой срок пользования протезами (более 3 лет), а также плохой гигиенический уход за ними. Часто у больных име-

476

ются сопутствующие заболевания: диабет, красный плоский лишай, глоссалгия, гальваноз и др.

Клиническая картина кандидоза у больных, пользующихся металлическими протезами, характеризуется сильным жжением языка, иногда десневых сосочков, слизистых оболочек щек. Жжение постоянно.

При осмотре выявляется следующее: язык складчатый (чаще), гиперемирован, с повышенным ороговением, обилие налета, хорошо снимающегося инструментом (пинцет, шпатель). Слюна густая, чаще гипосаливация. В полости рта — мостовидные про-

флора периодонтальных карманов оздоравливается при лечении пародонтита серебряно-палладиевыми сплавами.

Наличие гриба рода Candida albicans на языке у больных с металлическими протезами является одним из этиологических моментов развития заболевания.

Следует подчеркнуть, что видовой состав микрофлоры у пользующихся съемными протезами независимо от вида базисного материала (этакрил, фторакс, бакрил) имеет отклонения от нормального соотношения видов микроорганизмов полости рта: чаще выделяются такие микроорганизмы, как кишечная палочка (10— 63%), Candida (10—34%), патогенный стафилококк (10—22%), энтерококк (22%), которые в норме, как правило, не встречаются. В отдаленные сроки у всех больных состояние дисбактериоза усугубляется. Дисбактериоз также сопутствует лицам, пользующимся металлическими протезами из нержавеющей стали, а также сочетания ее с протезами из золотого сплава 900-й пробы.

Диагноз. Сначала собирают анамнез. Важно выяснить, какие лекарства, в каком количестве больной принимал или принимает. Так, например, антибиотики вызывают в полости рта дисбактериоз, что способствует развитию гриба рода Candida.

При осмотре обращают внимание на гигиеническое состояние зубных протезов, полости рта (отложения зубного камня, зубные бляшки и т. д.). Выясняют, как долго больной пользуется зубными протезами, особенно съемными пластмассовыми.

Характерная картина кандидозного стоматита дает право предположительно поставить диагноз кандидоза (?). Для окончательного диагноза следует взять соскоб с языка, с протеза, со слизистых оболочек в местах наибольшего жжения. Соскоб берут гладилкой, шпателем; содержимое соскоба обезжиривают и наносят на

477

предметное стекло, затем вторым стеклом делают мазок. Анализ на грибы рода Candida проводят в биохимической лаборатории.

В норме Candida встречается в виде единичных дрожжевых клеток в препарате. При заболевании кандидозом или осложнении кандидозом другого заболевания слизистой оболочки эти клетки обнаруживаются во многих полях зрения, в виде мицелия или псевдомицелия различных длины и толщины.

Если в полости рта имеются несъемные металлические протезы, следует измерить разность потенциалов между металлметалл, металл—слизистые оболочки. Большие значения показателя (до 40—50 мВ) характерны для выраженных электрохимических процессов, которые сопровождаются сдвигом рН в кислую сторону, что способствует развитию гриба рода Candida. Необходимо измерить рН слюны (лакмусовая бумага). При кандидозе рН 6,0; 5,5.

Лечение. Назначают комплексное лечение: медикаментозное и ортопедическое. Лечение кандидозаулиц, пользующихся зубными протезами, следует проводить только после выявления гриба Candida в соскобе с патологического очага, зубного протеза.

Ортопедическое лечение направлено на замену старых зубных (пластмассовых) протезов новыми. В качестве базисного материала рекомендуется бакрил, так как он нормализует микрофлору рта. Если кандидоз является сопутствующим заболеванием, например: гальваноз + кандидоз, красный плоский лишай + кандидоз, десквамативный глоссит + кандидоз и т. д., следует проводить медикаментозное лечение сопутствующего и основного заболевания.

Лицам пожилого возраста, отягощенным тяжелыми соматическими заболеваниями (диабет, аллергические болезни и др.), следует изготавливать несъемные протезы из серебряно-палладие- вых сплавов, препятствующих развитию гриба Candida. Нельзя вводить разнородные сплавы (металлы) в полость рта, так как электрохимические реакции протекают со сдвигом рН в кислую сторону, что создает благоприятные условия для развития этого гриба.

Питание должно быть полноценным, с небольшим содержанием углеводов. Рекомендуются тщательный гигиенический уход за полостью рта и протезами, периодический врачебный контроль и соответствующая коррекция протезов.

Медикаментозное лечение включает средства, стимулирующие неспецифическую реактивность организма, витамины, гипосенсибилизирующие препараты. Местно рекомендуется применение щелочных растворов: натрия тетраборат (10—20%), 2—5% раствор питьевой соды, йодинол и пр. При выраженном кандидозном стоматите дополнительно показано применение противогрибковых мазей: нистатиновой, левориновой, декаминовой и др. При тяжелом течении кандидоза назначают внутрь нистатин, леворин или другой противогрибковый препарат. Учитывая, что при хроническом кандидозе развивается сенсибилизация организма к ним, необходимо назначать десенсибилизирующие препараты.

478

Глава 9 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

Челюстно -лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюст- но-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

Развитие хирургических методов лечения, особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии

479