Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.
ции характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется деструкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних стадиях — патологический десневой костный карман. Все это является следствием возникновения неблагоприятных условий для восприятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.
Механизм образования травматического узла при дефекте в зубном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возникающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой образовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и возникающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны дефекта, на которую падает основное давление. Для пояснения представим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вертикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N —N), где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонтальных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N—N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.
При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым местом будут стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6). Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N—N), что соответствует направлению силы, пада-
Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения, а — сила направлена по оси; б, в — наклон зуба в сторону дефекта.
ющей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на составляющую ее силу Р,, действующую по оси N — N, и силу Р2, действующую по направлению, перпендикулярному N — N, именно стенки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются резко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше перегрузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р2 резко меняются в сторону увеличения Р2, исходя из того, что:
Рис. 295. Перекрестный травматический узел.
Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикулярно ей — сила Р2 (см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р2) наибольшее давление будет падать на проксимальную стенку альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в). Действие сил Р{ и Р2 прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеолярный отросток в области отсутствующего зуба.
Травматический узел может быть одиночным или множественным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топографически различают следующие травматические узлы: фронтальный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной системе.
Типичными осложнениями при прямом травматическом узле являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате травматизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в эксперименте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышенному функциональному давлению, обнаружены венозный застой, стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорбция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гиперцементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани пародонта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернис-
Рис. 296. Отраженный травматический узел.
тый распад. Клинически в области перегруженных зубов обнаружены отек десны, появление патологической подвижности зубов.
Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены происшедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов.
Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целости.
При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отраженного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на одной челюсти на правой стороне, на другой — на левой стороне или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне челюсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне. Отраженный травматический узел является типичной нозологической формой поражения зубочелюстной системы, характеризующейся определенным патологическим синдромом.
В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление (жевательное и окклюзионное) передается на группы фронтальных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпендикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нарушается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край
зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верхней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического кармана. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливается выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиальным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной стороны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления) развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется избыточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический синдром; между зубами нижней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным перемещением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной стороны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лунки от давления.
Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отраженном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фронтальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения выражены наиболее резко, если в прикусе до образования отраженного травматического узла имела место прогнатия. Высота нижнего отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом покрывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).
Возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тщательного исследования и изучения больного. Это важно для фиксации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических изменений, определения особенностей поражения, выяснения этиологии и составления плана лечения.
Обследование больных со сформированным прикусом, подлежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и тяжести поражения производят по определенному плану.
Исследование отдельных зубов
При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму и величину зубов и их корней, устойчивость зубов и состояние периапикальныхтканей, количество, расположение, интактность зубов.
Цвет, форма и величина зубов. Зубы человека могут иметь различную окраску: от молочно-белой до темно-коричневой. Окраска в тот или иной цвет может обусловливаться зубным налетом. Зубы могут быть окрашены в темный цвет также в связи с проведенным лечением. Окрашивание зависит от применяемых при лечении медикаментов и пломбировочных материалов. Цвет зубов следует определять при дневном освещении, предварительно зубы должны быть очищены от налета.
При исследовании может быть установлена дефектность коронковой части зуба или ослабленность его стенок, что часто является следствием кариозного процесса, повышенной стираемости эмали и дентина, травмы или аномалии развития структуры твердых тканей зуба.
При аномалийном развитии зуб бывает разной формы и различной величины.
Для ортопедических целей большое значение имеет состояние корня зуба. Клиническое исследование корня зуба и окружающих его тканей обычно должно быть дополнено изучением рентгеновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отметить метод, которым было проведено лечение (ампутационный, экстирпационный, смешанный), и степень обтурации разных каналов корней (обтурация устьев каналов, обтурация до верхушки зуба или части канала). Весьма желательно установить, чем проведена обтурация каналов: пастой или цементом. На основании рентгеновского снимка могут быть выявлены патологические процессы в окружающих зуб тканях. В пульповой камере зуба можно обнаружить дентиклы, в канале корней — инородные тела и др.
Тщательное обследование коронки зуба и его корней, установление метода лечения и результатов его дают возможность определить пригодность коронки зуба или корня к зубному протезированию. В некоторых случаях решается вопрос о новой попытке лечения зуба, если проведенное лечение было недостаточным и без дополнительного лечения зуб не может быть использован в качестве опоры для протеза. Данные исследования каждого зуба заносят в схему зубной формулы условными обозначениями.
Состояние депульпированных зубов и характер пломбирования зуба, как и другие установленные особенности, при исследовании каждого зуба описываются дополнительно.
Расположение зубов в зубном ряду сформированного прикуса может быть различно. При аномалийном прорезывании зубов последние могут располагаться в вестибулярном, небном или язычном направлении. При сужении челюстных дуг зубы могут располагаться вне зубного ряда. Аномалийное расположение зубов иногда ведет к возникновению патологических процессов.
Зубы могут также менять свое положение в зубном ряду под влиянием перегрузки при нарушении целостности зубного ряда
или в связи с дистрофией опорного аппарата зуба. Зубы смещаются в сторону дефекта зубного ряда, отсутствующих антагонирующих зубов или в вестибулярном направлении. При описании расположения зубов в зубном ряду указывают только атипично расположенные или смещенные зубы.
Определение устойчивости зуба. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении стоматолога методами установить эту подвижность не удается. Свидетельством физиологической подвижности зуба является образование пришлифованных площадок в контактных пунктах зубов с соседними зубами. Возникновение патологической подвижности зуба обычно устанавливается инструментальным или пальпаторным обследованием. Констатация подвижности зуба указанными методами характеризует далеко зашедший патологический процесс в опорных тканях зуба. В ранних стадиях появление сниженной устойчивости зуба может быть установлено рентгенографически. Клинически определяют патологическую подвижность зуба в четырех направлениях: медиальном, дистальном, язычном или небном, губном или щечном. Д.А.Энтин различает еще и вертикальную подвижность. Подвижность зуба — процесс устранимый, если сохранились периодонт и лунка зуба. Зуб приобретает устойчивость после ликвидации воспалительного процесса, если этот процесс обусловливал возникновение патологической подвижности, или после выключения зуба из перегрузки, которая является частой причиной патологической подвижности.
Определение степени атрофии кости лунок зубов. В ортопедической клинике весьма важен учет поражения пародонта. Поражение характеризуется степенью атрофии лунки. Эти определения необходимы, поскольку зубные протезы дополнительно нагружают пародонт. Атрофия кости лунки — процесс необратимый, поэтому только на основе сохранности пародонта решаются основные вопросы ортопедического лечения. Степень атрофии кости лунки зуба устанавливается на основе клинических и рентгенологических данных. Сочетание клинических и рентгенологических данных обязательно, так как один рентгеновский снимок не показывает истинного состояния атрофического процесса. Рентгеновский снимок представляет собой плоскостное изображение, в то время как атрофические процессы чаще всего происходят неравномерно у одного и того же зуба. В связи с неравномерной атрофией лунки зуба степень атрофии определяется по участку наибольшей атрофии. Клинически степень атрофии устанавливается с помощью зондирования. Для исследования применяют прямой зонд и зонд под углом. На зонд наносят деления. Острие зонда затупляют или же него наваривают шарик, который предохраняет дно кармана от повреждения.
Различают четыре степени атрофии лунки: I степень — обнажение корня на '/4 его длины; II степень — обнажение корня
зуба наполовину; III степень — обнажение корня на3/4 его длины; IV степень — полное обнажение корня.
Описание и расшифровка состояния опорного аппарата каждого зуба на основе сопоставления клинических и рентгенографических данных не представляют трудностей. Однако анализ и синтез сведений о состоянии опорного аппарата всех сохранившихся зубов весьма трудны. Пользуясь текстом записи, нельзя решить терапевтические задачи и составить представление об эффективности проведенного лечения.
Одонтопародонтограмма
Наглядную картину состояния зубных рядов опорного аппарата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зубных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает одонтопародонтограмма, которую получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж.
На чертеже даны обозначения каждого зуба. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов нижней челюсти.
Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в чертеж с помощью условных обозначений. В первых от зубной формулы графах приводят сведения о состоянии тканей зуба, во вторых — сведения о состоянии опорного аппарата зуба (схему-чертеж одонтопародонтограммы см. рис. 297, а).
Условные обозначения: N — патологических изменений нет; 0 — зуб отсутствует; '/4 — атрофия I степени; 1/2 — "~ рофия II степени; 3/4 ~ атрофия III степени; более 3/4 — атрофия IV степени; 05 — зуб или корень имеется, но подлежит удалению.
Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут последовательно: от правого зуба мудрости нижней челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верхней челюсти.
Повторно составляемая одонтопародонтограмма дает возможность судить о динамике процесса.
Изменения выносливости опорного аппарата зуба при различной степени атрофии лунки. Выносливость опорного аппарата зуба к давлению определяется гнатодинамометром. При атрофии лунки выносливость пародонта снижается, причем тем больше, чем больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими про-
|
|
9,3(11,5) |
|
|
|
|
|
6,7(7,5) |
|
|
|
|
|
|
|
9 3(11 5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
N |
N |
1/4 |
0 |
% |
N |
N |
N |
|
N |
1/4 |
|
0 |
\ |
|
N |
|
N |
N |
|
25,3 (30,5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
|
2 |
3 |
|
4 |
5 |
|
6 |
|
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п |
|
|
|
|
|
|
|
п |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
v4 |
0 |
0 |
1/4 |
N |
N |
1'2 |
1/4 |
% |
|
0 |
% |
|
% |
|
|
1/4 |
|
N |
N |
, |
17,7(30,0) |
|
|
4,55(11,5) |
|
|
|
|
|
4,6(7,0) |
|
|
|
|
|
|
|
8,55(11,5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необходимая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
затрата усилий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выносливость |
|
при первом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амфодонта |
дроблении пищи |
|
|
Резервы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма 3,0 |
|
|
|
1,5 |
|
|
|
|
|
1,5 |
|
|
|
|
|
I степень |
1,5 |
1,5 |
|
|
|
|
Функциональная |
|
|
|
недостаточность |
степень |
0,75 |
1,5 |
0,75 |
Рис. 297. Заполненная схема-чертеж одонтопародонтограммы (а); резервные силы и функциональная недостаточность пародонта при различных степенях атрофии лунки (б).
588
цессами в лунке зуба происходят значительные изменения в рецепторном аппарате пародонта. В связи с этим, а также вследствие появившейся патологической подвижности зуба, обусловленной атрофией, установить фактическую выносливость пародонта к давлению не удается. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных коэффициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте (табл. 24). Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степенях атрофии лунки у различных зубов (табл. 25).
Таблиц а 24. Выносливость пародонта к нагрузке в норме
|
|
|
Зубы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
111 |
Ж |
313 |
|
54145 |
76167 |
|
|
|
2Щ2 |
3)3 |
|
54|45 |
76|67 |
gg |
|
|
|
|
|
|
|
|
Коэффициент вынос ли- |
1,25 |
1,0 |
1,5 |
|
1,75 |
3,0 |
2,0 |
вости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 2 5 . Изменения выносливости пародонта при различной степени
атрофии лунки
|
|
|
|
Зубы |
|
|
|
Степень атрофии |
|
|
|
|
|
|
|
|
ш |
щ |
|
|
|
54145 |
76167 |
818 |
|
|
|
|
|
|
21JT2 |
|
$ |
|
54|45 |
7б|б7 |
8|8 |
|
|
|
|
|
|
Норма (исходные данные) |
|
V |
|
|
|
1,75 |
3,0 |
2,0 |
I(У4) |
|
0,75 |
|
щ |
|
1,3 |
2,25 |
1,5 |
|
|
|
0,9 |
1,51 |
1,0 |
П(72 ) |
|
|
|
0,75 |
|
|
|
|
|
|
|
0,75 |
0,5 |
Ш(У4) |
1 |
0,25 |
|
0,4 |
|
0,45 |
|
|
|
|
|
При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагруз- |
ке не обладает (зуб подлежит |
удалению). |
|
|
|
В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке пищи.
На рис. 297, б приведена схема, показывающая изменение резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и появление функциональной недостаточности. Для примера взят моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости пародонта (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба
