Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года

клинического выздоровления больного долго беспокоит повышенная чувствительность к грубой пище. Нередко происходит переход заболевания в хроническую форму.

Коррозийный гастрит (син. некротический гастрит, токсико-химический гастрит, эрозивный гастрит). Среди экзогенных причин, вызывающих тяжелейшие коррозийные гастриты, следует особо отметить отравления: крепкими кислотами (серной, соляной, азотной, хромовой, уксусной, фосфорной, карболовой, муравьиной и др.), едкими щелочами (нашатырным спиртом, каустической содой, едким кали, едким натром), сулемой, цианистым калием, мышьяком, хлороформом, лизолом, высокими концентрациями алкоголя и большими дозами медикаментов. Эти вещества могут быть приняты по ошибке или с целью суицида. Вышеперечисленные ядовитые вещества не только вызывают сильное раздражение слизистой оболочки желудка, но в определённой концентрации обладают выраженным некротизирующим действием. При воздействии концентрированных кислот развивается коагуляционный некроз слизистой оболочки желудка; при контакте с едкими щелочами возникает некроз колликвационного вида. Степень и распространённость поражения при этом зависят от концентрации и времени пребывания отравляющего вещества в желудке. В лёгких случаях слизистая оболочка может регенерировать, в тяжёлых случаях развиваются грубые рубцовые изменения. Заболе-

вание начинается с появления диспепсических расстройств (тошнота, рвота), болей в подложечной области и желудочного кровотечения. Иногда начало заболевания знаменуется же-

лудочным кровотечением без других симптомов гастрита. Кровотечение обусловлено наличием на слизистой оболочке желудка множественных эрозий, а также пропотеванием крови из воспалённой слизистой оболочки в просвет желудка. Склонность к желудочному кровоте-

чению отличает эрозивный гастрит от других разновидностей острого гастрита.

Флегмонозный гастрит – это гнойное воспаление желудка, которое может развиться в результате попадания в стенку желудка инородного предмета (например, рыбья косточка) с последующим заражением этой области гноеродной инфекцией, травмы и осложнения после язвенной болезни или рака желудка, некоторых инфекционных болезней. Характеризуется гнойным расплавлением стенки желудка и распространением гноя по подслизистому слою. Отличи-

тельной особенностью этого типа гастрита является высокая температура и нестерпимые боли в подложечной области. Флегмонозный гастрит требует немедленного хирургического вмешательства. Без оказания медицинской помощи болезнь переходит в перитонит (обширное воспаление органов брюшной полости) и заканчивается смертью.

Лечение острого гастрита

Главным при лечении острого гастрита является устранение причин его возникновения. При токсико-инфекционных или химических отравлениях в первые часы промывают желудок водой, используя для этого толстый желудочный зонд. Промывание проводится до чистых вод. В течение первых суток пища не принимается, назначается тёплое дробное питьё (предпочтительнее) или водно-чайная диета. Затем диету постепенно расширяют, придерживаясь принципа механического, термического и химического щажения. Постепенно включают в рацион

141

слизистые супы, жидкие протёртые каши, кисели, фруктовые желе, яйцо всмятку, сухари из белой муки.

Для устранения болей принимают спазмолитики, холинолитики, антациды. Рекомендуется приём энтеросорбентов (смекта и другие). При рвоте назначают прокинетики. При остром ток- сико-инфекционном гастрите – антибиотики. При тяжёлом остром гастрите для коррекции водно-электролитных нарушений вводят парентерально раствор глюкозы, физиологический раствор, препараты калия.

98. Копрограмма. Диагностическое значение.

Исследование кала – важная составляющая часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения.

Макроскопическое исследование

При визуальном исследовании отмечают цвет, консистенцию, форму, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов.

Нормальный цвет кала тёмно-коричневый, который обусловлен производными билирубина при рациональном смешанном питании человека. В зависимости от преобладания мясной или растительной диеты, цвет кала может приобретать в первом случае чёрно-коричневый оттенок, во втором – светло-коричневый. Молочная диета обуславливает светло-жёлтый цвет кала. При нарушении жёлчевыведения кал становится серовато-белым (ахолический кал). Чёрный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, приёмом висмута, карболена, употреблением в пищу черники, чёрной смородины, кофе. При приёме препаратов железа кал приобретает зеленовато-чёрный цвет. Кал может быть зелёного цвета при содержании в нём билирубина и биливердина в условиях усиленной перистальтики, при чисто овощной диете. При развитии углеводного брожения кал имеет зе- леновато-жёлтый цвет.

Мелена – чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, образующийся из крови под влиянием содержимого желудка и кишечника. Появление мелены является важным симптомом желудочно-кишечного кровотечения. Чёрную окраску калу придаёт соляно-

кислый гематин.

Форма кала в значительной мере зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию; при запорах кал плотный, имеет форму комочков («овечий» кал). Консистенция определяется преимущественно степенью всасывания воды. При обильном содержании жира консистенция становится мазевидной.

Запах кала меняется при усиленном брожении (кислый запах органических кислот) или гниении (при гнилостной диспепсии), при распадающейся опухоли толстой кишки.

Остатки непереваренной пищи легче обнаружить в эмульсии кала в чашке Петри на тёмном фоне. При недостаточности желудочного и панкреатического переваривания или отсутствии

142

зубов обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи – лиентерея. При желудочной ахолии сохраняется соединительная ткань в виде беловатых комков волокнистого строения.

Из патологических составных частей кала, слизь, кровь и гной видны невооружённым глазом, если они происходят из толстых кишок. Слизь, располагающаяся комочками или тяжами на поверхности кала, свидетельствует о воспалительных нарушениях толстой кишки. Для дизентерии и язвенного колита характерно выделение слизи, окрашенной кровью. При геморроидальных кровотечениях неизменённая кровь заметна на поверхности кала. Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулёз, распад опухоли) или при прорыве парапроктального абсцесса.

Из паразитов можно обнаружить аскарид, остриц, членики ленточных глистов.

Микроскопическое исследование

Производят для выявления остатков пищи, клеток, отделяемых кишечной стенкой, слизи, яиц гельминтов, простейших.

Мышечные волокна имеют цилиндрическую форму, жёлтый цвет и поперечную исчерченность, которая исчезает под действием пищеварительных ферментов. У здорового человека после приёма мясной пищи в кале обнаруживается единичные волокна, потерявшие свою исчерченность. Обилие мышечных волокон в кале (креаторея) в большинстве случаев служит признаком нарушения функции поджелудочной железы, т.к. основным ферментом, переваривающим мышечные волокна, является трипсин панкреатического сока. Сарколемма, покрывающая мышечные волокна и склеивающая их между собой, растворяется преимущественно желудочным соком. Вот почему при желудочной недостаточности (ахилии) в кале обнаруживаются группы поперечнополосатых мышечных волокон, тесно прилегающих друг к другу. Непереваренная соединительная ткань (кости, хрящи, сухожилия) в кале обычно отсутствует. Наличие полупрозрачных волокнистых тканей с нечёткими контурами указывает на недостаточность функции желудка.

Из остатков углеводной пищи в кале можно обнаружить крахмал и растительную клетчатку. Количество клетчатки зависит от характера пищи и от времени прохождения кала по тонкой кишке, где клетчатка частично расщепляется микробами. Однако при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты клетки клетчатки не разъединяются и выделяются с калом. Это обусловлено тем, что растительные клетки соединены между собой слоем пектина, для растворения которого необходимы сначала кислая среда желудочного сока, а затем слабощелочная, что обеспечивается соком двенадцатиперстной кишки.

Для выявления крахмала к эмульсии кала добавляют каплю раствора Люголя. Крахмальные зёрна окрашиваются в синий или фиолетовый цвет. При нормальном пищеварении крахмал в кале отсутствует.

143

Обнаружение крахмала (амилорея) чаще всего бывает при заболеваниях тонкой кишки и при связанной с ними ускоренной перистальтике тонких кишок.

Нейтральный жир при нормальном пищеварении в кале почти или полностью отсутствует. Остатки жирной пищи выделяются преимущественно в виде мыл в небольшом количестве. При недостатке липазы в кале появляется в большом количестве нейтральный жир (стеаторея), при недостатке жёлчи – жирные кислоты.

К элементам, отделяемым кишечной стенкой, относятся, кроме слизи, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки кишечного эпителия и злокачественных опухолей. Лейкоциты в нормальном кале единичные, большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, обнаруживаются при язвенных поражениях толстого кишечника (дизентерия, туберкулёз, язвенный колит, рак). Эритроциты обнаруживаются при язвенных поражениях толстых кишок, трещинах заднего прохода, геморрое. Макрофаги появляются при воспалительных процессах в кишечнике. Единичные клетки цилиндрического кишечного эпителия могут встретиться в нормальном кале; большие их группы являются признаком колита. Клетки злокачественных опухолей могут быть обнаружены только при расположении новообразования в дистальном отделе толстой кишки.

Важным элементом микроскопического исследования является обнаружение простейших и яиц гельминтов. Для этого применяется как просмотр свежих нативных препаратов, так и метод осаждения водной эмульсии кала.

99. Клинические синдромы при хроническом гастрите, патогенез ведущих симптомов.

Хронический гастрит – длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка. Хронический гастрит часто развивается бессимптомно.

По этиологии хронический гастрит делят на три основные формы:

тип A (аутоиммунный) – фундальный гастрит; воспаление вызвано антителами к обкладочным клеткам желудка. Обычно сопровождается развитием B12-дефицитной анемии;

тип B (бактериальный) – антральный гастрит, связанный с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori – составляет до 90% всех случаев хронического гастрита;

тип С (химический) – развивается вследствие заброса жёлчи и лизолецитина в желудок при дуоденогастральном рефлюксе или в результате приёма некоторых классов лекарств (НПВП и др.).

Клинические проявления

Хронический гастрит клинически проявляется как местными, так и общими расстройствами, которые, как правило, появляются в периоды обострений.

144

Местные расстройства характеризуются симптомами диспепсии (тяжесть и чувство давле-

ния, полноты в подложечной области, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии, нередко изжога, которая говорит о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод). Эти проявления чаще возникают при определённых формах хронического антрального гастрита, которые ведут к нарушению эвакуации из желудка, повышению внутрижелудочного давления, усилению гастроэзофагеального рефлюкса и обострению всех перечисленных симптомов. При хроническом гастрите тела желудка проявления встречаются нечасто и сводятся преимущественно к тяжести в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.

У больных с Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом, длительное время протекающим с повышением секреторной функцией желудка, могут появиться признаки «кишечной» диспепсии в виде расстройств дефекации. Часто они носят эпизодический характер и нередко становятся основой для формирования синдрома раздражённого кишечника.

Общие расстройства могут проявляться следующими синдромами:

слабостью, раздражительностью, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, аритмии, артериальной неустойчивостью;

у пациентов с атрофическим хроническим гастритом может развиться симптомокомплекс, схожий с демпинг-синдромом (внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающие вскоре после еды), иногда сочетающийся с расстройствами кишечника, с императивным позывом к стулу;

у пациентов с хроническим гастритом тела желудка и развитием В12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдается снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни; возникают боли и жжение во рту, языке, симметричные парестезии в нижних и верхних конечностях;

у пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированным антральным хроническим гастритом с повышенной кислотностью возможно развитие язвенноподобных симптомов, свидетельствующих о возможном предъязвенном состоянии.

100. Клинические синдромы при желудочно-кишечном кровотечении. Симптоматология, диагностика и неотложная помощь при них.

Особое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения независимо от их тяжести развиваются внебрюшинно, не приводят к перитониту и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины.

Причинами острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть многие заболевания, но чаще всего (60% случаев) такие кровотечения возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях источниками кровотечения являются опухоли желудка и кишечника, геморрагические гастриты и расширенные вены пищевода при

145

портальной гипертензии. Кровотечение может возникнуть при воздействии лекарственных веществ (салицилаты, антикоагулянты и др.), при травмах, при авитаминозах, при сердечно-сосу- дистых заболеваниях. В частности, при инфаркте миокарда могут развиваться острые язвы слизистой оболочки желудка с обильным желудочным кровотечением.

Клиническая картина значительных кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки довольно характерна. У больных иногда совершенно неожиданно возникает обильная рвота с примесью крови тёмного цвета. Однако рвоты может и не быть. Это бывает обычно при кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки или других отделов кишечника. В этих случаях важное диагностическое значение имеет появление чёрного как дёготь стула (мелена). Для того чтобы появилась мелена, необходимо присутствие в кишечнике около 100 мл крови. Мелена, появляется через 5-12 часов после кровотечения в кишечнике и полностью исчезает через 2-3 суток после полной остановки кровотечения. Чем темнее мелена, тем ближе источник кровотечения к желудку. Чем более алой выглядит кровь, тем ближе источник к прямой кишке.

Симптомы острого внутреннего кровотечения, приводящего к малокровию, многочисленны, весьма характерны и являются следствием кислородного голодания. К этим чрезвычайно важным и легко выявляемым симптомам относятся общая слабость, адинамия, понижение чувствительности, головокружение, чувство страха, тошнота, иногда рвота, понижение слуха и зрения, вплоть до слепоты. Все эти явления усиливаются при попытке переменить положение тела. Характерна бледность кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож, цианоз губ, расширение зрачков, похолодание конечностей, кончика носа, холодный липкий пот, зевота. Голос у таких больных становится глухой, а речь неотчётливая. Всегда выявляется снижение АД, частый и малый пульс. При большой кровопотере пульс становится нитевидным, иногда аритмичным. Тоны сердца глухие, дыхание учащено, возможны обмороки с непроизвольным отхождением газов, мочи и кала.

При потере 25% от общего объёма циркулирующей крови и более клиническая картина кровопотери становится выраженной, требуется неотложное возмещение потерянной крови. Внезапная потеря около половины всего количества крови несовместима с жизнью.

Лечение

Острое желудочно-кишечное кровотечение требует неотложной помощи. Больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где ему обеспечивается абсолютный покой и проводятся противошоковые мероприятия. В первые 48 часов запрещается приём пищи. Утоление жажды и восполнение потери организмом жидкости осуществляется капельным введением физиологических растворов NaCl и 5%-ного раствора глюкозы. При значительной кровопотере вводятся кровозаменяющие жидкости, переливается кровь одноимённой группы, предпочтительно свежеприготовленная кровь или ещё лучше прямое переливание. С гемостатической целью внутривенно вводится раствор аминокапроновой кислоты (4%-й раствор 100-200 мл), назначают викасол. Для профилактики гнилостных процессов в кишечнике назначают антибиотики широкого спектра действия.

146

101. Синдром «острого живота». Вопросы диагностики и врачебной тактики.

Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием, характеризующим ситуацию катастрофы в брюшной полости при невыясненной причине. Этот термин был предложен более 70 лет назад и до настоящего времени им пользуются. Выражение «острый живот» отличается краткостью и выразительностью. В двух словах оно несёт информацию об остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, при котором показана незамедлительная госпитализация в хирургическое отделение. По мере совершенствования своих знаний врачи всё реже будут прибегать к диагнозу «острый живот», но отказываться от него сейчас нет никаких оснований.

Заболевания, вызывающие клинику «острого живота», можно разделить на следующие группы:

1.Острые заболевания воспалительного происхождения: острый аппендицит, острый холецистит, острый перитонит, флегмона желудка, кишечника, острый панкреатит.

2.Острые заболевания, вызываемые деструкцией органа: прободная язва желудка, кишечника, инфаркт кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности.

3.Все виды кишечной непроходимости.

4.Открытые или закрытые повреждения органов брюшной полости.

Одним из постоянных признаков «острого живота» являются боли.

При остром животе боль иногда развивается медленно, усиливается постепенно в течение нескольких часов, но гораздо чаще боль возникает буквально молниеносно. Именно с такими болями мы встречаемся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при панкреатитах.

В этих случаях может возникнуть стремление снять боль, облегчить страдание больного. Но

следует очень чётко помнить, что ликвидировать боль до установления точного диагноза совершенно недопустимо! Искусственное снятие боли не устраняет причины её возникновения, а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и в итоге приносит огромный, часто непоправимый вред.

Каждое заболевание, входящее в собирательное понятие «острый живот», имеет свои особые симптомы. Однако существуют и так называемые общие тревожные симптомы, присущие

«острому животу». К таким симптомам относятся боли в животе, напряжение мышц брюш-

ной стенки, болезненность живота при пальпации, при кашле, перкуссии, щажение живота при дыхании. У больных наблюдается учащение пульса.

Наличие всех или большей части этих признаков достаточно для того, чтобы предположить «острый живот». Решение о госпитализации больного с «острым животом» является единственно правильным.

147

Больным нельзя назначать слабительных, вводить желудочный зонд и промывать желудок до уточнения диагноза. Нельзя до уточнения диагноза класть грелку на живот, т.к. при этом может усиливаться кровотечение или произойти распространение воспалительного процесса.

Больному с «острым животом» необходимо обеспечить покой, т.к. при этом уменьшается возможность распространения воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшается кровопотеря. Иногда больному можно дать под язык таблетку нитроглицерина, т.к. в ряде случаев он снимает спазм сосудов и может улучшить состояние больных. Большинство больных с «острым животом» уже с самого начала испытывают жажду, но даже небольшой глоток воды может оказаться для них опасным. В этих случаях следует смочить больным губы, протереть влажной салфеткой язык – это облегчит положение больного.

Диагностика «острого живота» всегда затруднительна. В первую очередь необходимо исключить рефлекторную природу напряжения брюшной стенки. Исключить патологию органов грудной клетки нам помогают такие методы исследования, как рентгеноскопия и электрокардиография. Если это пневмония, то мы увидим понижение прозрачности лёгочной ткани. Если развился острый инфаркт миокарда, то на ЭКГ будут выявляться признаки острой коронарной недостаточности.

Если «острый живот» развился вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то при рентгенографии в брюшной полости под диафрагмой будет виден газ, при перкуссии исчезает печёночная тупость. При кишечной непроходимости будут видны множественные уровни жидкости, так называемые «чаши Клойбера».

Следует подчеркнуть, что все диагностические мероприятия больному должны проводиться в условиях хирургического стационара. С участка больной должен госпитализироваться только на носилках и в сопровождении медицинских работников.

102. Ведущие жалобы и особенности анамнеза при заболеваниях печени. Осмотр больного с заболеваниями печени.

Жалобы

Встречаются следующие группы жалоб:

1. Печёночная диспепсия (жёлчная диспепсия):

1.1.Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики жёлчного пузыря, жёлчных путей, двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода. Включает: снижение аппетита, ощущение тяжести, нередко тупые боли в правом подреберье усиливающиеся после еды, тошнота, горечь во рту, частые головные боли.

1.2.Недостаточное поступление в кишечник полноценной жёлчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровождается: болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом.

148

2.Симптомокомплекс «печёночной лени», обусловлен печёночной недостаточностью (гепа-

тодепрессией). Проявляется: слабостью, вялостью, быстрой психической истощаемостью, по-

вышенной раздражительностью, немотивированным снижением работоспособности, частой головной болью, потливостью, лёгким головокружением, чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту.

3.Желтуха. Жёлтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз.

4.Кожный зуд. Сопровождает холестаз и связан с задержкой жёлчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью.

5.Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье, которые возникают вследствие растяжения фиброзной капсулы печени и бывают при остром и хроническом гепатите.

6.Жёлчная колика. Приступ сильнейших болей в правом подреберье является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего жёлчного протока конкрементом. Обычно провоцируется обильным приёмом пищи, особенно жирной.

7.Лихорадка.

8.Печёночный запах – сладковатый ароматический, ощущаемый при дыхании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина – метилмеркаптана.

9.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии).

Кровотечение возникает обычно без каких-либо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы – от лёгкой постуральной тахикардии до гиповолемического шока – зависят от степени кровопотери.

Общий осмотр

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени.

Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и явля-

ется важным признаком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка – это иктеричность склер и уздечки языка.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.

Сосудистые звёздочки (паучки, телеангиоэктазии, звёздчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звёздчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звёздочки располагаются

149

на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего нёба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звёздочек видна на глаз, а у мелких звёздочек её позволяет выявить надавливание.

Сосудистые звёздочки обнаруживаются при активных поражениях печени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, рак.

Механизм возникновения сосудистых звёздочек связан с повышением количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

Печёночные ладони (пальмарная эритема – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора). Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артериовенозных анастомозов).

Гинекомастия и женский тип оволосения – частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык – ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов.

Расчёсы и ссадины на коже вызваны кожным зудом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии – проявления геморрагического диатеза, ко-

торый обусловлен уменьшением синтеза протромбина (и других факторов свёртывания), а также тромбоцитопенией.

Расширенные вены на передней стенке живота (голова медузы) – анастомозы между систе-

мами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Развивается при портальной гипертензии.

103. Значение работ В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско для клиники внутренних болезней. Пальпация и перкуссия печени. Ординаты печени по Курлову. Понятие о гепатомегалии.

Пальпация

Является важным методом клинического исследования печени. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печень обычно пальпируется сразу под рёберной дугой кнутри от правой среднеключичной линии, причём при глубоком вдохе её нижняя граница опускается на 1-4 см; поверхность печени гладкая, нижний край слегка заострённый, ров-

150