Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года
.pdfзаполненных жидкостью (туберкулёзная каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Эти хрипы менее обильны и воспринимаются как звуки лопающихся пузырей более крупных размеров.
По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы.
Звучные (консонирующие) влажные хрипы характеризуются ясностью, резкостью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки. Они возникают в уплотнённой лёгочной ткани либо в полостях, имеющих плотные стенки, поэтому звучные влажные хрипы обычно выявляются на фоне жёсткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально: мелко- и среднепузырчатые – над участком пневмонической инфильтрации, а крупнопузырчатые – над полостными образованиями.
Незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы воспринимаются как приглушённые звуки, как бы исходящие из глубины лёгких. Они возникают в бронхах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, и могут выслушиваться над значительной поверхностью лёгких. Рассеянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы иногда выявляются у больных бронхитом, как правило, в сочетании с сухими хрипами и жёстким дыханием. При венозном застое в малом круге кровообращения непостоянные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы выслушиваются над нижними отделами лёгких.
Отличия шумов см. вопрос 33.
36. Исследование мокроты. Диагностическое значение.
Мокротой называется патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей.
Макроскопическое исследование
При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, её количество, цвет, запах, консистенцию.
Характер мокроты
Слизистая мокрота. Состоит из слизи – продукта слизистых желёз дыхательных путей. Выделяется при бронхите, бронхиальной астме.
Слизисто-гнойная – представляет смесь слизи и гноя, причём слизь преобладает, а гной включён в виде комочков или прожилок. Наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмониях.
Гнойно-слизистая – содержит гной и слизь, с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей. Появляется при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии и т.д.
Гнойная – не имеет примеси слизи и появляется в случае открытого в бронх абсцесса лёгкого, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха.
Слизисто-кровянистая – состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента. Отмечается при бронхогенном раке, но иногда может быть при пневмониях.
41
Слизисто-гнойно-кровянистая – содержит слизь, кровь, гной, чаще равномерно перемешанные между собой. Появляется при бронхоэктазах, туберкулёзе, актиномикозе лёгких, бронхогенном раке.
Кровавое отделяемое (кровохарканье) – наблюдается при лёгочных кровотечениях (туберкулёз, ранение лёгкого, опухоли лёгкого и бронхов, актиномикоз).
Серозное отделяемое – характерно для отёка лёгких (острая левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз), представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови.
Консистенция мокроты
Консистенция тесно связана с характером мокроты и может быть вязкой, густой, жидкой. Вязкость зависит от содержания слизи и от количества форменных элементов (лейкоцитов, эпителия).
Количество мокроты
Небольшое количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ларингит, трахеит, острый бронхит в начальной стадии, бронхиальная астма вне приступа, бронхопневмония).
Обильное – количество мокроты (от 0,5 до 1 л) выделяется обычно из полостей в лёгочной ткани и бронхах (при бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого), при пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отёк лёгких).
При отстаивании значительного количества гнойной мокроты можно обнаружить два слоя (гной и плазма) или три (гной, плазма и слизь на поверхности). Двухслойная мокрота характерна для абсцесса лёгкого, трёхслойная – для бронхоэктатической болезни, при наличии туберкулёзных каверн.
Запах мокроты
Запах появляется при задержке мокроты в бронхах или полостях в лёгких и обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводорода.
Цвет и прозрачность мокроты
Цвет и прозрачность зависят от характера мокроты, так как преобладание одного из субстратов (слизь, гной) придаёт мокроте соответствующий оттенок, а также от состава вдыхаемых частиц.
•Слизистая мокрота стекловидная, прозрачная.
•Слизисто-гнойная – стекловидная с жёлтым оттенком.
•Гнойно-слизистая – жёлто-зеленоватая.
•Гнойная – жёлто-зелёная.
•Слизисто-кровянистая – стекловидная с розоватым или ржавым оттенком.
42
•Слизисто-гнойно-кровянистая – стекловидная с жёлтыми комочками, прожилками красного цвета или ржавым оттенком.
•Отделяемое при отёке лёгких – жидкое, прозрачно-жёлтое, с опалесценцией, пенистое и клейкое из-за присутствия белков плазмы.
•Отделяемое при лёгочном кровотечении – жидкое, красного цвета, пенистое (за счёт содержания пузырьков воздуха).
•При распаде злокачественных опухолей лёгких иногда может наблюдаться мокрота в виде «малинового желе».
Микроскопическое исследование
•Опухолевые (атипичные) клетки.
•Лейкоциты (в слизистой единичные, в гнойной сплошь покрывают всё поле зрения). При микробном воспалении преобладают нейтрофилы, при туберкулёзном – лимфоциты.
•Эритроциты единичные встречаются в любой мокроте, в большом количестве при кровохарканье и лёгочном кровотечении.
•Эозинофилы характерны для экзогенной формы бронхиальной астмы, для аллергических реакций.
Клеточные элементы
•Плоский эпителий – это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве – при воспалительных явлениях в ротовой полости и носоглотке.
•Цилиндрический эпителий – эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи. Встречается в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром и хроническом бронхите.
•Альвеолярные клетки свидетельствуют о локализации патологического процесса в лёгочной ткани.
Волокнистые образования
•Эластические волокна. Указывают на распад лёгочной ткани и обнаруживаются при туберкулёзе, абсцессе, новообразованиях лёгких. Иногда при этих заболеваниях в мокроте встречаются коралловые волокна – грубые, ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл, а также обызвествлённые эластические волокна – грубые, пропитанные слоями извести палочковидные образования.
•Фибринозные волокна – тонкие волоконца, которые заметно просветляются в препарате при добавлении 30% раствора уксусной кислоты, растворяются при добавлении хлороформа. Встречаются при фибринозном бронхите, туберкулёзе, актиномикозе, крупозной пневмонии.
•Спирали Куршмана – уплотнённые закрученные в спираль образования из слизи. Спирали Куршмана наблюдаются при лёгочной патологии, сопровождающейся бронхоспазмом (бронхиальная астма, астматические бронхиты).
Кристаллические образования
43
•Кристаллы Шарко-Лейдена встречаются в мокроте вместе с эозинофилами и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Образование кристаллов Шарко-Лейдена связывают с распадом эозинофилов и кристаллизацией белков. Они встречаются при бронхиальной астме, аллергических бронхитах.
•Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов и иголок (иногда пучков и звёзд) золоти- сто-жёлтого цвета. Эти кристаллы являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани.
Микробиологическое исследование
Включает в себя бактериоскопию окрашенных мазков, посевы мокроты на специальные питательные среды, что позволяет выявить и идентифицировать возбудителей лёгочной инфекции, а также определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.
37. Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани. Этиология, патогенез. Основные симптомы.
Синдром уплотнения лёгочной ткани встречается при воспалительной инфильтрации лёгоч-
ной ткани и ателектазе лёгкого: обтурационном и компрессионном. К нему относятся все заболевания дыхательной системы, при которых происходит уменьшение воздушности доли или участка лёгкого за счёт уплотнения лёгочной ткани.
Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани наблюдается при пневмонии, при инфильтративной форме туберкулёза и периферическом раке лёгкого.
Синдром воспалительной инфильтрации встречается в виде долевого и очагового уплотнения лёгочной ткани.
Очаговое (дольковое) уплотнение лёгочной ткани встречается при очаговой пневмонии.
В отличие от крупозной пневмонии при очаговой пневмонии нет стадийности патоморфологических изменений, а клинические проявления отличаются атипичностью и пестротой.
Заболевание возникает постепенно, в начале в воспалительный процесс вовлекаются бронхи, а затем ацинусы (дольки).
Развитие заболевания постепенное, характеризуется вновь появлением или усилением лихорадки и нарастанием признаков интоксикации.
Кашель становится более выраженным со слизистой или слизисто-гнойной мокротой.
При осмотре и пальпации грудной клетки изменения чаще отсутствуют.
Сравнительная перкуссия
Отмечается притупление перкуторного звука над областью поражения, но не всегда чётко выраженное.
Топографическая перкуссия
44
Границы лёгких не изменены. Снижение экскурсии нижнего лёгочного края со стороны пора-
жения.
Аускультация лёгких
Над очагом поражения жёсткое дыхание и мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, часто сочетаются с рассеянными сухими хрипами, иногда выслушивается над очагом воспаления ослабленное везикулярное дыхание.
Бронхофония
Над очагом уплотнения шепотная речь умеренно усилена.
38. Синдром повышенной воздушности лёгочной ткани. Этиология, патогенез. Основные симптомы.
Синдром повышенной воздушности лёгочной ткани или эмфизема – это патологическое со-
стояние, характеризующееся расширением воздушных пространств лёгких, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и наступающее в результате снижения эластических свойств лёгочной ткани.
Причины
Нарушение проходимости мелких или мельчайших бронхиол (бронхообструктивный синдром): при бронхиальной астме, при ХОБЛ.
Жалобы
Одышка смешанного характера, возможен сухой кашель.
Осмотр грудной клетки
Бочкообразная форма грудной клетки: увеличение переднезаднего размера грудной клетки, ход рёбер горизонтальный, расширены и сглажены межрёберные промежутки, сглаженность над- и подключичных ямок, развитость вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Дыхание поверхностное, учащённое (тахипноэ).
Пальпация
Грудная клетка ригидная. Равномерное ослабление голосового дрожания над всей поверхностью лёгких.
Сравнительная перкуссия
Над симметричными точками коробочный звук.
Топографическая перкуссия
Верхние границы лёгких приподняты. Нижние границы лёгких опущены. Расширены поля Кренига. Ограничение подвижности (экскурсии) нижнего лёгочного края с обеих сторон.
45
Аускультация лёгких
Ослабление везикулярного дыхания с обеих сторон. При сопутствующем бронхите или бронхоспазме: жёсткое дыхание и сухие (свистящие) хрипы.
Бронхофония Шепотная речь с обеих сторон ослаблена.
39. Синдром полости в лёгком. Этиология, патогенез. Основные симптомы.
Воздушная полость в лёгких – это сообщающийся с бронхом, локализованный полостной патологический процесс, возникающий в результате деструктивных, дегенеративно-дистрофиче- ских и кистозных изменений в лёгочной ткани.
Её образование чаще всего наблюдается при инфекционной деструкции в лёгких (абсцесс, гангрена), туберкулёзе лёгких (туберкулёзная каверна), распаде раковой опухоли, бронхоэктатической болезни, кистозном поражении лёгких.
Выявить полость удаётся основными объективными методами исследования при условиях:
1)Размер полости не менее 5 см в диаметре.
2)Достаточно близкое расположение полости к поверхности грудной клетки.
3)Наличие у полости упругих гладких стенок, окружённых уплотнённой лёгочной тканью.
4)Содержание в полости воздуха.
5)Сообщение полости с бронхом, диаметр которого больше 4 мм.
Жалобы
Продуктивный кашель с отделением гнойной мокроты. Реже кровохарканье. Боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при кашле. При развитии дыхательной недостаточности может возникать одышка.
В ряде случаев больной кашляет не часто (несколько раз в сутки), при этом отделяется большое количество мокроты, нередко неприятного запаха. Особенно сильное отделение мокроты наблюдается при положении тела больного на правом или левом боку, на груди. Такой кашель характерен для бронхоэктазов.
При остром абсцессе лёгкого больного беспокоит сухой кашель, на высоте которого отделяется гнойная мокрота с гнилостным запахом, иногда в большом количестве («полным ртом»). Отхождение мокроты может достигать 500 мл и более, лучше всего она отделяется по утрам.
К дополнительным жалобам, характеризующим интоксикацию организма, относятся слабость, потливость, анорексия, повышение температуры тела с большими размахами, ознобы.
Общий осмотр
46
Выявляется бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Если патологический процесс хронический, то наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стёкол». Обнаруживается у больного иногда задержка физического и полового развития (инфантилизм).
Осмотр грудной клетки
При осмотре наблюдается отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Отставание поражённой половины в акте дыхания. Снижение эластичности грудной клетки на стороне поражения. Усиление голосового дрожания.
Сравнительная перкуссия
Над воздушной полостью отмечается тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком.
Топографическая перкуссия
Границы лёгких не изменяются. Ограничение подвижности (экскурсии) нижнего края поражённого лёгкого.
Аускультация
Над воздушной полостью выслушивается бронхиальное дыхание. Если полость имеет гладкие стенки, расположена близко от грудной клетки, достаточно велика и хорошо сообщается с бронхом, то может выслушиваться амфорическое дыхание. А также выслушиваются звучные влажные разнокалиберные хрипы, чаще крупнопузырчатые. Звучность влажных хрипов обу-
словлена плотной воспалительной тканью, окружающей воздушную полость.
Бронхофония
Шепотная речь над полостью усилена.
40. Синдром компрессионного ателектаза лёгких. Этиология, патогенез. Основные симптомы.
Синдром ателектаза – это патологическое состояние, при котором целое лёгкое или его часть спадается (происходит сближение и сжатие стенок лёгкого, при этом воздух из данного участка выходит) и выключается из газообмена. В основе заболевания лежит нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его просвета (например, пробкой мокроты, инородным телом) – обтурационный ателектаз или сдавления лёгкого – компрессионный ателектаз.
Компрессионный ателектаз отмечается вследствие поджатия лёгкого к корню в результате скопления в плевральной полости жидкости (массивный плеврит, гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).
47
Компрессионный ателектаз характеризуется симптомами основного заболевания, например, экссудативного плеврита.
Жалобы
Одышка смешанного характера.
Осмотр грудной клетки
Поражённая сторона увеличена в объёме. Отставание «больной» стороны в акте дыхания.
Учащение дыхания.
Пальпация грудной клетки
Уменьшение эластичности «больной» половины грудной клетки. Усиление голосового дрожания.
Сравнительная перкуссия
Тупой звук.
Топографическая перкуссия
Границы поражённого лёгкого изменены, нижняя граница поражённого лёгкого приподнята,
экскурсия нижнего лёгочного края отсутствует.
Аускультация
Над поражённым лёгким дыхание тихое бронхиальное. Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония
Шепотная речь усилена.
41. Синдром обтурационного ателектаза лёгких. Этиология, патогенез. Основные симптомы.
Этиология
Аспирационный – закупорка бронха инородным телом, рвотными массами.
Эндогенный – нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его опухолью, которая растёт внутрь бронха (эндобронхиально), либо вязким секретом.
Экзогенный – сдавление бронха извне лимфатическими узлами, опухолью средостения.
Патогенез
Закупорка бронха прекращает доступ воздуха в альвеолы –> наполненность альвеол резко уменьшается, проходя три стадии:
1.гипопневматоз – пониженное содержание воздуха;
2.дистелектаз – неполное спадение альвеол;
3.ателектаз – альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются.
48
Жалобы
Одышка сначала инспираторного, а затем смешанного характера.
Осмотр грудной клетки
Отставание поражённой стороны в акте дыхания; западение грудной клетки над областью ателектаза, грудная клетка асимметрична; сужение межрёберных промежутков; учащение дыхания – тахипноэ.
Пальпация
Эластичность грудной клетки на стороне поражения снижена. Голосовое дрожание отсутствует, т.к. бронх непроходим.
Сравнительная перкуссия Выраженное притупление или тупой звук.
Топографическая перкуссия
Нижний край лёгкого на стороне поражения несколько приподнят, его подвижность ограни-
чена.
Аускультация Дыхание не выслушивается (зона «немого» лёгкого) или резко ослабленное везикулярное.
Бронхофония не определяется.
42. Синдром пневмоторакса. Этиология, патогенез. Основные симптомы.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
Этиология
1. Спонтанный пневмоторакс:
1.1. Первичный (отсутствуют клинические проявления лёгочных заболеваний).
1.2. Вторичный: хронические обструктивные заболевания лёгких; астматический статус при бронхиальной астме; инфекционно-воспалительные поражения лёгких; инфаркт лёгкого; злокачественные новообразования; лучевые поражения лёгких; беременность.
1.3. Неонатальный пневмоторакс. 2. Травматический пневмоторакс:
2.1. Проникающая травма. 2.2. Тупая травма.
3. Ятрогенный пневмоторакс:
3.1. Торакоцентез (плевральная пункция). 3.2. Катетеризация подключичной вены. 3.3. Кардиопульмональная вентиляция. 3.4. Бронхоскопия.
49
3.5. Лечебный пневмоторакс.
Патогенез
Различают: открытый пневмоторакс; закрытый пневмоторакс; клапанный пневмоторакс (когда воздух накапливается в плевре во время вдоха с прекращением его выхода из плевральной полости на выдохе).
Жалобы
Боль в грудной клетке на стороне поражения; одышка смешанного характера; покашливание.
Осмотр грудной клетки
Отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания; тахипноэ.
Пальпация грудной клетки
Болезненность в зоне поражения париетальной плевры; резистентность грудной клетки на стороне поражения; голосовое дрожание над областью скопления воздуха отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Тимпанический звук над областью скопления воздуха.
Топографическая перкуссия
Нижний край лёгкого на стороне поражения смещён вниз. Его подвижность резко ограни-
чена.
Аускультация
При закрытом пневмотораксе дыхание отсутствует над областью скопления воздуха; при от-
крытом пневмотораксе дыхание бронхиальное с металлическим оттенком; побочных дыха-
тельных шумов нет; бронхофония отсутствует.
43. Синдром гидроторакса. Основные симптомы. Плевральная пункция.
Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости.
Этиология
Экссудат – жидкость воспалительного происхождения (плеврит).
Транссудат – невоспалительное пропотевание жидкой части крови при нарушении системного и местного кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени, эндокринных нарушениях (микседеме).
Скопление крови (гемоторакс) – при ранениях и травмах грудной клетки, тромбоэмболии лёгочной артерии, деструктивных лёгочных процессах.
50