Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года

Извращённая – утренняя температура тела выше вечерней.

17.Одышка при заболеваниях лёгких. Разновидности, патогенез, диагностическое значение.

Одышка (dispnoe) – нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

При проведении опроса необходимо помнить, что есть субъективные признаки одышки (ощущение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чувство нехватки воздуха). При проведении объективных клинических методов исследования одышка определяется как изменение частоты, ритма и глубины дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса. Кроме того, одышка может быть физиологической (при физической нагрузке или эмоциональном стрессе) и патологической.

Появление одышки во всех случаях связано с гиперкапнией и накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.

Одышка при нарушении функции дыхательного аппарата может быть в результате следующих причин:

–со стороны дыхательных путей – препятствие для прохождения воздуха;

–со стороны лёгочной ткани – уменьшение площади дыхательной поверхности лёгких, снижение эластичности лёгочной ткани;

–со стороны плевры – скопление жидкости в плевральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры;

–со стороны дыхательных мышц – слабость, парез или спазм;

–со стороны грудной клетки – окостенение хрящей, уменьшение её подвижности, перелом рёбер.

По своему характеру лёгочная одышка может быть:

–инспираторная, при которой затруднён, главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание);

–экспираторная одышка – с затруднённым выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности лёгочной ткани (эмфизема лёгких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма);

–смешанная одышка – затруднены обе фазы дыхательных движений, причина – уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении лёгкого, отёке лёгкого, сдавлении лёгкого извне – гидроторакс, пневмоторакс).

Очень сильная, граничащая с асфиксией одышка называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой.

21

18. Кашель. Патогенез, диагностическое значение.

Кашель (tussis) – сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета – мокроты, крови, либо при попадании в них инородных тел.

Кашель является важным защитным механизмом очищения бронхов от избыточно накопившегося секрета. Он возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах слизистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов, в плевральных листках. В мелких бронхах и паренхиме лёгких рецепторов кашлевого рефлекса нет.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причём начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок – это «воздушный выстрел через суженную голосовую щель».

Оценивая кашель, необходимо обратить внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется.

Ритм

1.Кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков.

2.Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками (лёгочно-бронхиальный кашель).

3.Приступообразный кашель – при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, при лёгочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

Тембр

1.Короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии).

2.Лающий кашель (набухание голосовых связок, сдавлении трахеи опухолью или зобом, поражение гортани, истерия).

3.Сиплый кашель (воспаление голосовых связок).

4.Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отёк голосовых связок, резкая общая слабость).

Характер

1.Сухой кашель (без выделения мокроты).

2.Влажный кашель (с мокротой).

Время появления

1.Утренний кашель (хроническое воспаление верхних дыхательных путей) – кашель «при умывании».

2.Вечерний кашель (бронхиты, пневмония).

22

3. Ночной кашель связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва (туберкулёз лёгких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов).

По условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается:

1.Кашель, возникающий при перемене положения тела, наблюдается при наличии в лёгком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена лёгкого, кавернозный туберкулёз) – содержимое полости в определённом положении выделяется в бронх и откашливается (обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

2.Кашель, возникающий при приёме пищи, наблюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом (рак пищевода, изъязвивший и прорвавшийся в бронх).

3.Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты «полным ртом», характерен для опорожнения полости.

4.Кашель, сопровождающийся рвотой, при коклюше у детей, при фарингите (из-за раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой).

19. Кровохарканье и лёгочное кровотечение. Этиология, клиника, неотложная помощь.

Кровохарканье (haemoptoe). Наблюдается при туберкулёзе лёгких, вирусной пневмонии, опухоли лёгких, абсцессе и гангрене лёгких. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кровохарканье встречается в случае застоя крови в малом круге кровообращения (митральный стеноз), тромбозе или эмболии сосудов лёгочной артерии (ТЭЛА) и развитии инфаркта лёгкого.

Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в мокроте или кровь может диффузно окрашивать мокроту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или изменённой. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулёзе лёгких, бронхогенном раке лёгких.

При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого цвета за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

В случаях, когда количество крови, выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о лёгочном кровотечении. Лёгочное кровотечение наблюдается при туберкулёзе лёгких, раке лёгкого, бронхоэктазах, абсцессе лёгких.

Лёгочное кровотечение необходимо отличать от желудочно-кишечного кровотечения: при же- лудочно-кишечном кровотечении кровь тёмного цвета с примесями пищи, реакция кислая, а при лёгочном – кровь алого цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, щелочной реакции, сопровождается сильным кашлем.

Алгоритм оказания неотложной помощи при лёгочном кровотечении

На догоспитальном этапе:

23

1.Необходимо придать больному положение с приподнятым изголовьем, холодная пища, холодное питьё, кусочки льда внутрь, наложение жгутов на проксимальные отделы конечностей.

2.Для уменьшения кашля и снижения давления в малом круге кровообращения рекомендуется использовать опиаты путём парентерального введения (морфин в дозе 3-10 мг внутривенно). Нитраты – нитроглицерин в дозе 0,5 мг под язык каждые 10 минут или изосорбида динитрат под контролем АД и ЧСС внутривенно 2-10 мг/час (титруется с учётом среднего АД, значение которого не должно быть менее 90 мм рт. ст.).

3.Необходима срочная госпитализация больного. Даже при небольшом кровохарканье нельзя предсказать дальнейший прогноз, и временная его остановка может в любое время осложниться более массивным и опасным для жизни больного кровотечением.

20.Боли в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания. Диагностическое значение.

Боль (dolor). Боли, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены главным образом поражением плевры, т.к. поражение лёгочной ткани не вызывает болевых ощущений. Боль обычно локализуется в грудной клетке, особенно в боковых её частях («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота. Характерным признаком плевральных болей является их усиление при вдохе, при глубоком дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите из-за трения плевральных листков друг о друга.

Если плеврит выпотной (экссудативный), то боли будут беспокоить только в начальном периоде болезни, пока при небольшом количестве выпота (экссудата) плевральные листки ещё соприкасаются друг с другом. Для уменьшения болей пациенты стараются дышать поверхностно, задерживают кашлевые толчки, лежат на стороне поражения плевры (для уменьшения экскурсии грудной клетки). Плевральные боли усиливаются при наклоне тела в здоровую сторону.

Из заболеваний лёгких болевыми ощущениями сопровождаются те, при которых в патологический процесс вовлекается плевра (крупозная пневмония, инфаркт лёгкого, туберкулёз лёгкого). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом.

Боли в грудной клетке плеврального происхождения необходимо отличать от болей другого генеза:

–при опоясывающем лишае (herpes zoster);

–при поражении межрёберных мышц (миозит);

–при поражении рёбер (переломы);

–при поражении межрёберных нервов;

–боли сердечно-сосудистого происхождения;

–боли при поражении печени и желчевыводящих путей (отражённые боли).

24

21. Методика и техника осмотра и пальпации грудной клетки. Физиологические типы грудной клетки.

Осмотр грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажённым до пояса туловищем при равномерном дневном освещении и комфортной комнатной температуре. Осмотр грудной клетки проводится последовательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

1. Определяем форму грудной клетки, учитывая: соотношение переднезаднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика, величину эпигастрального угла, ход рёбер в боковых отделах, расположение лопаток. Форма грудной клетки может быть: физиологической, патологической. Физиологическая грудная клетка отличается симметрией и гармоничностью всех своих линий (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины).

Варианты физиологической грудной клетки

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усечённый конус с основанием, обращённым вверх (область плечевого пояса), а вершиной книзу, переднезадний размер её составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки не резко выражены, направление рёбер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

Астеническая грудная клетка узкая, удлинённая (переднезадний и боковой размеры уменьшены). На ней отчётливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межрёберные промежутки широкие, рёбра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Эпигастральный угол острый, меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины (крыловидные).

Гиперстеническая грудная клетка широкая. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межрёберные промежутки узкие, слабо выражены. Рёбра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура её развита хорошо.

2.Определяем деформацию грудной клетки: выбухание частей грудной клетки, западение частей грудной клетки, расположение ключиц, расположение лопаток, изменение позвоночника.

3.Определение типа дыхания, ритма и частоты дыхания в минуту.

Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (рёберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный. Если дыхательные движения осуществляются за счёт сокращения межрёберных мышц, то говорят о грудном типе (присуще женщинам). При брюшном типе дыхания дыха-

25

тельные движения осуществляются за счёт сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счёт сокращения межрёберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возраста).

В условиях патологии тип дыхания, обычный для данного человека, может извращаться. Например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Грудной тип дыхания превращается в брюшной при патологии плевры (плевриты), а также при болях в грудной клетке (межрёберная невралгия, сухой плеврит). Брюшной или грудной тип дыхания превращается в смешанный при приступе бронхиальной астмы, при патологии лёгких (туберкулёз, пневмония).

Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту. У новорождённого 40-45 в минуту, с возрастом частота дыхательных движений урежается. Урежение (bradipnoe) частоты дыхательных движений физиологическое наблюдается во сне (12-14 в минуту). Учащение (tachipnoe) частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно-психическом перенапряжении.

В патологических условиях урежение ЧДД наблюдается при сужении гортани или трахеи (замедление вдоха), и нередко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление выдоха). Учащение ЧДД в патологических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания, затрудняющих обмен газов в лёгких (пневмония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмоторакс и т.п.), а также при заболеваниях органов кровообращения.

Ритм дыхания в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патологических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим.

Пальпация грудной клетки

Задачи:

1.уточнение данных осмотра,

2.определение болезненности грудной клетки,

3.определение эластичности (резистентности) грудной клетки,

4.определение голосового дрожания (см. вопрос 23),

5.определение экскурсии грудной клетки (см. вопрос 24).

Пальпацией уточняем форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно выявить локализацию болезненности в грудной клетке, её распространённость при патологии рёбер, мышц, при воспалении межрёберных мышц (миозите), межрёберной невралгии.

Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клетке плеврального происхождения усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизовать, сдавив её с боков руками (симптом Яновского).

26

У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность определяется путём надавливания на грудную клетку в переднезаднем направлении «грудина – позвоночник» и в боковых отделах). Эластичность грудной клетки снижается при эмфиземе лёгких (повышение воздухонаполненности лёгких), при гидротораксе (жидкость в плевральной полости), ателектазе (спадение лёгких), обширном воспалении лёгкого, при опухоли плевры и лёгких, а также в старческом возрасте.

Для определения симметричности дыхания (симметричности участия половин грудной клетки в акте дыхания) исследующий становится вначале спереди от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук на рёберные дуги симметрично с обеих сторон с захватом боковых поверхностей. Оценивается симметричность участия обеих половин грудной клетки в дыхательном процессе. Далее врач становится сзади от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук таким образом, чтобы первый палец располагался вдоль внутреннего края лопатки, ладонь – горизонтально в подлопаточной области.

22. Патологические типы дыхания.

Дыхание Чейна-Стокса – тип периодического дыхания, характеризующийся сменяющими друг друга эпизодами апноэ и гипервентиляции. В типичных случаях по прошествии 10-20 секундной апноэтической паузы у больного появляется спонтанное дыхание, сначала поверхностное, но затем всё более возрастающее по амплитуде: впоследствии дыхание вновь становится поверхностным. Дыхательные экскурсии в течение всего этого промежутка времени достаточно регулярные. Дыхание Чейна-Стокса наблюдается у больных с застойной сердечной недостаточностью, а также при травматических повреждениях, кровоизлиянии в головной мозг, хронической гипоксии.

Дыхание Биота – тип дыхания, характеризующийся повторно возникающими периодами апноэ, перемежающимися несколькими глубокими вдохами, которые (в отличие от дыхания Чейна-Стокса) не носят регулярного характера. Патогенетически дыхание Биота чаще всего связано с повреждением головного мозга, воспалительными процессами мозга и его оболочек, тепловым ударом, интоксикациями.

Дыхание Куссмауля (шумное дыхание) характеризуется одиночными глубоким вдохом и усиленным выдохом, между которыми имеются продолжительные паузы. Возникает при тяжёлой интоксикации, связанной с нарушением обмена веществ, обычно в условиях тяжёлого аци-

27

доза, в частности, диабетического кетоацидоза, ацетонемического синдрома (недиабетического кетоацидоза) и терминальной стадии почечной недостаточности, при диабетической или уремической коме.

Дыхание Грокка (волнообразное дыхание) – дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума, вновь ослабляются и урежаются.

Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать, как стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. Дыхание Чейна-Стокса и ''волнообразное дыхание'' взаимосвязаны и могут переходить друг в друга.

Апнейстическое дыхание. Апнейзис – нарушение процесса смены вдоха на выдох: длительный вдох, короткий выдох и снова – длительный вдох.

Апнейстическое дыхание характеризуется продолжительным судорожным усиленным вдохом, изредка прерывающимся выдохом. Такой вид дыхательных движений возникает при поражении пневмотаксического центра (в эксперименте – при перерезке у животного обоих блуждающих нервов и ствола на границе между передней и средней третью моста).

Гаспинг, или терминальное редкое дыхание, которое проявляется судорожными вдохами-вы- дохами. Оно возникает при резкой гипоксии мозга или в период агонии.

Гаспинг дыхание – это единичные, глубокие, редкие, убывающие по силе вздохи. Источником импульсов при данном виде дыхательных движений являются клетки каудальной части продолговатого мозга. Возникает в терминальной фазе асфиксии, при параличе бульбарного дыхательного центра.

28

Атактическое дыхание, т.е. неравномерное, хаотическое, нерегулярное дыхание. Наблюдается при сохранении дыхательных нейронов продолговатого мозга, но при нарушении связи с дыхательными нейронами варолиева моста.

Нейрогенная гипервентиляция – дыхание частое и глубокое, возникает при стрессе, физической работе, а также при нарушениях структур среднего мозга.

Агональное дыхание возникает при умирании, появляется после терминальной паузы и завершается остановкой дыхания. Нарастающие глубокие вдохи достигают максимума, в формировании вдоха принимают участие дыхательные мышцы и вспомогательные (мышцы рта и шеи), голова откидывается назад, рот широко открывается, больной стремится вдохнуть максимальное количество воздуха.

23. Голосовое дрожание и бронхофония, физическое обоснование, техника исследования, диагностическое значение.

Голосовое дрожание (cremitus vocalis) – это пальпаторное определение проведения голоса на поверхность грудной клетки.

Голосовое дрожание определяется путём наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симметричные места грудной клетки: над, под ключицами, во II межреберье по среднеключичной линии, в IV м/р кнаружи от среднеключичной линии, в VI м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, в межлопаточной области на уровне верхних и нижних углов лопаток, под лопатками. Пациент произносит «тридцать три».

29

У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках ощущается примерно одинаково: в верхних участках несколько громче, в нижних – слабее. При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или совсем не определяется.

Усиление голосового дрожания – когда большой участок лёгочной ткани или целая доля лёгкого становится плотной, безвоздушной при условии, что проходимость бронха сохранена (крупозная пневмония, туберкулёз, компрессионный ателектаз). Ослабление голосового дрожания – при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха инородным телом или опухолью. При эмфиземе лёгких наблюдается равномерное симметричное ослабление голосового дрожания. В физиологических условиях ослабление голосового дрожания наблюдается при ожирении. Отсутствие голосового дрожания наблюдается при большом экссудате в плевральной полости, обтурации долевого бронха.

Бронхофония. Физические принципы и правила изучения те же, что и при использовании голосового дрожания, в отличие от которого она определяется методом аускультации на фоне шепотной речи («чашка чая»).

24. Методика и техника определения экскурсии грудной клетки и лёгких.

Дыхательную экскурсию (степень подвижности) грудной клетки определяют, измеряя её окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между показателями окружности грудной клетки на вдохе и выдохе отражает её экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2-3 см, максимальная экскурсия грудной клетки составляет 7-8,5 см. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в положении больного стоя с опущенными руками. Лента должна проходить сзади на уровне углов лопаток, спереди – на уровне 4 ребра.

25. Перкуссия лёгких. Физические основы перкуссии. Методика и техника.

Перкуссия (percussio) – (лат. дословно «через кожу») – метод исследования, основанный на способности тканей различной плотности по-разному проводить звук. Проводится путём выстукивания по поверхности тела с одновременной оценкой получаемых звуков. Перкуссия была известна древним врачам, однако датой рождения метода перкуссии следует считать 1761 год, когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал своё сочинение о непосредственной перкуссии (постукивании концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке). В 1827 году Пиорри предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по приложенному к телу плессиметру, получая при этом более ясные и отчётливые звуки. В 1841 году Винтрих предложил посредственную перкуссию при помощи молоточка и плессиметра (инструментальный этап перкуссии).

В настоящее время используется пальце-пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плессиметр-палец удобен и легко приспосабливается к

30