Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года
.pdf
Так, во время вдоха часть крови задерживается в расширенных сосудах лёгких, при этом уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку. Систолический объём крови левого желудочка при вдохе уменьшается, систола его заканчивается раньше, аортальный клапан, поэтому, закрывается раньше. В тоже время ударный объём крови правого желудочка увеличивается, его систола удлиняется, лёгочный клапан закрывается позже, что и приводит к раздвоению 2 тона.
Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:
–отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);
–отставание захлопывания клапана лёгочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания лёгких);
–отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса.
Рис. «Нормальные тоны сердца, расщепление и раздвоение первого тона»
Рис. «Раздвоение тонов сердца»
81
61. Ритм галопа, разновидности, диагностическое значение.
«Ритм галопа» – трёхчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1-м тоном (пресистолический ритм галопа).
Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжёлых поражениях мышцы сердца (тяжёлые миокардиты, кардиосклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3-го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает через 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным физиологическим 3- им тоном.
Пресистолический ритм галопа обусловлен сокращением предсердия и снижением тонуса левого желудочка (если наполнение желудочков происходит преимущественно за счёт систолы предсердий). Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Третий тон представляет собой усиленный предсердный компонент 1-го тона.
Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа – при тахикардии и выраженной слабо-
сти миокарда. Усиливаются третий и четвёртый тоны, сливаются в середине диастолы, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Систолический ритм галопа – появление дополнительного тона в период короткой систолической паузы. Систолический ритм галопа характерен для выраженного пролапса митрального клапана.
Пролапс митрального клапана – это патологическое изменение митрального клапана, при котором одна или обе его створки во время сокращения желудочка выпячиваются или провисают в полость предсердия.
82
Рис. «Фонокардиограммы при ритме галопа»
62. Ритм перепела, его диагностическое значение.
Митральный трёхчленный ритм, который называется «ритм перепела», выслушивается при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (стеноз митрального отверстия). Характеризуется появлением добавочного патологического тона – тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после 2-го тона из-за колебания сращённых створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трёхчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
Рис. «Щелчок открытия митрального клапана»
83
63. Систолический шум: механизм образования, места наилучшего выслушивания, зоны проведения, данные ФКГ.
Механизм образования органических шумов
При всех видах пороков механизм возникновения шумов по существу одинаков: прохождение крови через суженное отверстие. При этом возможны два варианта изменений в области отверстий, соединяющих полости сердца между собой и с магистральными сосудами:
–сужение отверстия, затрудняющее переход крови в следующий отдел (стеноз отверстия);
–невозможность для клапанного аппарата закрыть полностью отверстие для предотвращения обратного тока крови (недостаточность клапана).
При стенозе отверстия шум возникает при прохождении через него крови в обычном естественном направлении – шум изгнания. При недостаточности клапанов шум возникает при обратном, противоестественном токе крови через неплотно закрытый клапан – шум регургитации. Поэтому при стенозе отверстия шум слышен во время той фазы деятельности сердца, когда отверстие (клапан) открыто, а при недостаточности клапанов – во время той фазы, при которой отверстие (клапан) должно быть закрыто, но закрыто оно не полностью из-за недостаточности клапанов.
Шумы, появляющиеся в первой малой паузе, называются систолическими, т.к. они соответствуют систоле желудочков. Первый тон при этом может сохраниться, но чаще ослаблен. Шум начинается вместе с 1 тоном или вместо него при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, при стенозе устья аорты и лёгочной артерии. Так как изгоняющая сила сердца постепенно падает к концу систолы, то и шум, продолжающийся во время всей систолы, постепенно ослабевает к концу её.
Систолический шум выслушивается при: сужении устья аорты; сужении устья лёгочной артерии; недостаточности митрального клапана; недостаточности трёхстворчатого кла-
пана; незаращении Баталова протока; открытом межжелудочковом отверстии; подавляющем большинстве функциональных шумов.
Места наилучшего выслушивания и зоны проведения
При стенозе устья аорты систолический шум выслушивается во 2-м межреберье справа от грудины и проводится по ходу кровотока на сонные артерии и другие крупные артерии, в ярёмную ямку и даже на спину на уровне 1-3 грудных позвонков.
При недостаточности митрального клапана систолический шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца и проводится в подмышечную область по плотной мышце левого желудочка либо по ходу обратного тока крови из левого желудочка в левое предсердие – во 2-3 межреберье слева от грудины.
84
Рис. «ФКГ при органической недостаточности трёхстворчатого клапана – низкоамплитудный лентовидный систолический шум»
Рис. «ФКГ при митральной недостаточности – систолический шум сливается с ослабленным I тоном и носит убывающий характер»
Рис. «ФКГ при аортальном стенозе – систолический шум ромбовидной формы»
85
64. Диастолический шум: механизм образования, места наилучшего выслушивания, зоны проведения, данные ФКГ.
Механизм образования см. вопрос 63.
Шум, появляющийся во второй большой паузе, во время диастолы желудочков, называется
диастолическим. Он выслушивается при: недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов лёгочной артерии; стенозе левого атриовентрикулярного отверстия; не-
заращении Баталова протока, составляя вторую половину шума.
В развитии диастолических шумов имеется несколько вариантов.
Отсутствие преграды между желудочком и соответствующим магистральным сосудом (аорта или лёгочная артерия) – недостаточность полулунных клапанов – вызывает с самого начала диастолы обратный ток крови под большим давлением из сосуда в желудочек; давление это постепенно уменьшается. Поэтому диастолический шум, вызванный недостаточностью полулунных клапанов, начинается с самого начала диастолы и к концу её ослабевает.
Шум предсердно-желудочкового стеноза (почти всегда левого) имеет несколько разновидностей. Так как давление в малом круге при стенозе митрального отверстия резко повышено, то уже в самом начале диастолы может появиться шум, который занимает только начальную часть диастолы – так называемый протодиастолический шум. Чаще всего шум при митральном стенозе появляется и в конце диастолы и нарастает до первого хлопающего тона – это пресистолический шум. Он объясняется систолой гипертрофированного предсердия (при наличии суженного атриовентрикулярного отверстия). Одновременно выслушиваются протодиастолический и пресистолический шумы – при выраженном митральном стенозе, диастолический шум по типу «песочных часов».
Места наилучшего выслушивания и зоны проведения
При недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается не над аортальным клапаном, а у левого края грудины у места прикрепления 4-го рёберного хряща (точка Боткина-Эрба) по ходу обратного тока крови из аорты в левый желудочек.
При стенозе митрального клапана диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограниченном пространстве.
86
Рис. «ФКГ при аортальной недостаточности – диастолический шум начинается сразу после II тона и обычно убывает к середине диастолы; состоит из двух компонентов: 1 – протодиастолический шум (примыкает ко II тону), 2 – мезодиастолический шум (примерно в середине интервала между II и I тонами)»
Рис. «ФКГ при митральном стенозе – митральный трёхчленный ритм, который называется «ритм перепела»: увеличение амплитуды и частоты I тона сердца («хлопающий» I тон), тон открытия митрального клапана (М – «митральный щелчок»), предшествующий первому тону пресистолический шум (указан стрелками)»
65. Функциональные шумы сердца, методика и техника выслушивания и отличия от органических шумов. Диагностическое значение, данные ФКГ.
Функциональные шумы
Появляются при анемиях, инфекционных заболеваниях, при нервном возбуждении, эндокринных нарушениях (тиреотоксикоз). Они возникают либо в связи с нарушением питания или иннервации папиллярных мышц или мышечных волокон, окружающих предсердно-желудочко- вые отверстия, вследствие чего клапан неплотно закрывает соответствующее отверстие, либо в связи с ускорением кровотока (например, анемия, тиреотоксикоз).
Функциональные шумы отличаются от органических: своей локализацией (чаще всего на лё-
гочной артерии и затем на верхушке); акустическими свойствами (слабые, нежные, дующие); длительностью (короткие); изменчивостью (от физических и психических воздействий, перемены положения тела – обычно усиливаются в горизонтальном положении); преходящим характером (уменьшение и исчезновение по мере улучшения общего состояния, уменьшения малокровия, перехода тиреотоксикоза в эутиреоз, снижения температуры тела и т.п.), выслушиваются, как правило, во время систолы.
Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной и мышечной недостаточности.
Шум относительной недостаточности зависит от значительного увеличения одного из отверстий сердца, вследствие чего нормальные неизменённые клапаны не могут его полностью закрыть. Например, систолический шум на верхушке сердца при дилатации левого желудочка и относительной недостаточности митрального клапана.
87
Шум мышечной недостаточности вызывается недостаточным сокращением папиллярных мышц, натягивающих створки клапанов, либо понижением тонуса мышечных волокон, окружающих предсердно-желудочковые отверстия.
Условия для развития относительной и мышечной недостаточности клапана часто возникают одновременно. Оба вида недостаточности могут зависеть от тяжёлого органического повреждения сердечной мышцы или от временного нарушения их функции.
66. Шум трения перикарда, методы выявления, диагностическое значение.
Внесердечные шумы
1.Перикардиальный шум – «шум трения перикарда», выслушивается при наличии воспалительных явлений в перикарде с отложением фибрина. Характеризуется: или он очень нежен, едва ощутим, или он очень груб, царапает; шум связан с работой сердца, но не привязан к отдельным фазам сердечной деятельности (из систолы переходит на диастолу и обратно, в систоле он обычно сильнее); почти не обладает проводимостью; изменчив по локализации и по времени; при наклоне вперёд, при положении больного на четвереньках, при запрокидывании головы и при надавливании стетоскопом шум усиливается.
2.Экстраили ложно перикардиальные (плевроперикардиальные) шумы – связаны с сухим плевритом прилегающих слева к сердцу частей плевры. Сокращение сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинно перикардиального шума является выслушивание его только при глубоком дыхании, усиление во время вдоха и локализация преимущественно у левого контура сердца.
67. Пульс и его свойства. Методика и техника определения.
Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.
Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и т.п.).
Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь её эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба), перенёс болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие
88
свойства пульса. Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию, и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента.
Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара)
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.
Последовательность действий:
1.Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.
2.Вымыть руки.
* Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».
3.Прижать 2,3,4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти).
4.Определить ритм пульса в течение 30 секунд.
5.Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 секунд: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный – считать частоту в течение
1мин.
6.Сообщить пациенту результат.
7.Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение.
8.Сообщить пациенту результат исследования.
9.Записать результат.
10.Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
11. Вымыть руки.
12. Отметить результаты исследования в температурном листе.
Основные свойства пульса
Частота – число пульсовых колебаний за 1 минуту. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается (тахисфигмия), а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий (бра-
дисфигмия).
Ритм – определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушении ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн – неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.
Напряжение – определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от артериального давления. При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее – такой пульс называют напряжённым, или твёрдым. В случае низкого давления артерия сжимается легко – пульс мягкий.
89
Наполнение. Характеристика зависит от величин давления, количества циркулирующей крови и эластичности артериальных стенок. В зависимости от представленных параметров выделяют хороший, нормальный, удовлетворительный и пульс недостаточной наполненности.
Скорость. Определяется на пике подъёма давления, когда стенка артерии достигает максимума пульсовых колебаний. Скорость зависит от нарастания давления во время систолы в артериальной системе.
Места исследования пульса – это точки прижатия при артериальном кровотечении.
Дефицит пульса – разница между ЧСС и частотой пульса (в норме разницы нет).
Алгоритм определения пульса на лучевой артерии
1.Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава.
2.Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.
3.II-IV пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию и прижмите её.
4.Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1 минуты.
5.Необходимо определять пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.
6.Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту, отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе. В графе "П" (пульс) представлены значения частоты пульса от 50 до 160 в минуту.
В диагностических целях можно определять пульс на других артериях:
На сонной артерии – при низком артериальном давлении чаще всего пульс на лучевой артерии обнаружить очень трудно, поэтому производят подсчёт пульса на сонной артерии. Исследовать пульс надо поочерёдно с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможны: резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца; обморок; головокружение; судороги. Пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третью.
На бедренной артерии – пульс исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи.
На подколенной артерии – пульс исследуют в подколенной ямке в положении пациента лёжа на животе.
На задней большеберцовой артерии – пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.
На артерии тыла стопы – пульс исследуют на тыльной поверхности стопы в проксимальной части первого межплюсневого пространства.
90