Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года

разрушение зубов,

ослабление моторики жёлчного пузыря и кишечник –> запоры, метеоризм, возрастает вероятность развития желчнокаменной болезни.

Расстройства функций центральной и периферической нервной системы:

прогрессируют безразличие к окружающему,

снижение интеллекта,

иногда возникают психозы,

появляются парестезии,

судороги,

шаткость походки,

в ряде случаев присоединяются сильные радикулярные боли.

Диагностика

Определение ТТГ. Определение свободных и общих фракций гормона ЩЖ (тироксина, трийодтиронина). Определение тиреоглобулина. Определение антител к щитовидной железе.

Рентгенологическое исследование области шеи, УЗИ, биопсия ЩЖ, радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) ЩЖ.

140. Расспрос и осмотр больного с заболеваниями щитовидной железы, патогенез симптомов и синдромов.

Гипотиреоз см. вопрос 139.

Гипертиреоз – синдром, связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов.

Классификация и этиология

1.Первичный гипертиреоз (нарушение в щитовидной железе).

Причины:

диффузный токсический зоб,тиреотоксическая аденома,узловой зоб.

2.Вторичный гипертиреоз (нарушение в гипофизе – развитие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипофиза).

3.Третичный гипертиреоз (нарушение в гипоталамусе).

Выделяют несколько форм первичного гипертиреоза:

субклиническую (уровень Т4 в норме, ТТГ понижен, течение бессимптомное);

манифестную или явную (уровень Т4 повышен, ТТГ значительно снижен, наблюдается характерная симптоматика);

осложнённую (сердечной недостаточностью, дистрофией паренхиматозных органов, психозами, выраженным дефицитом массы и т.д.).

211

Жалобы:

на повышенную возбудимость, раздражительность, плаксивость,

нарушение сна,

быструю утомляемость,

повышенную потливость,

субфебрильную температуру,

дрожание конечностей,

учащённое сердцебиение,

неустойчивый стул с наклонность к поносам,

чувство давления и неловкости в области шеи,

похудание,

снижение работоспособности.

Осмотр

Обращают на себя внимание многословие и суетливость больных, которые делают множество быстрых ненужных движений.

Кожные покровы влажные, горячие на ощупь.

Вследствие высокой эластичности кожных покровов и позднего образования морщин больные нередко выглядят моложе своих лет.

Отмечается слабое развитие подкожно-жирового слоя.

При прогрессирующем похудании уменьшается и масса мышечной ткани.

Важным симптомом диффузного токсическою зоба является увеличение щитовидной железы

(зоб).

При оценке той или иной степени увеличения щитовидной железы следует всё же иметь в виду, что она не всегда коррелирует с тяжестью течения заболевания. Степени увеличения ЩЖ см. вопрос 134.

Глазные симптомы при тиреотоксикозе:

экзофтальм (пучеглазие),

повышенный блеск глаз,

расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой

(симптом Дальримпля),

редкое мигание (симптом Штельвага),

ослабление конвергенции (симптом Мебиуса),

гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека),

при движении глазного яблока вниз может появляться полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Грефе),

212

такая же полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется и при движении глазного яблока вверх (симптом Кохера).

Многие из названных глазных симптомов обусловлены изменением тонуса глазодвигательных мышц, иннервирующихся симпатической нервной системой.

В тяжёлых случаях могут развиться кератит, язвы роговицы, её помутнение и другие изменения, приводящие к резким нарушениям зрения.

Симптомы повышенного обмена: ощущение жара, уменьшение массы тела.

Расстройства ССС:

синусовая тахикардия,

повышается систолическое и снижается диастолическое артериальное давление, что приводит к увеличению пульсового давления,

в результате токсического действия тиреоидных гормонов на миокард и развития тирео-

токсической кардиомиопатии нередко возникают экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии, появляются признаки сердечной недостаточности.

Расстройства ЖКТ:

повышение аппетита (на фоне снижения массы тела),

рвотa,

приступы спастических болей в животе и поносы, связанные с усилением моторики кишечника,

избыток тиреоидных гормонов приводит к поражению печени с развитием тиреотоксического гепатита, а иногда и цирроза печени.

Расстройства нервной системы:

Признаки психического возбуждения: раздражительность, эмоциональная лабильность, суетливое поведение, бессонница.

Помимо описанных симптомов, выявляются дрожание всего тела (симптом «телеграфного столба»), языка, век, мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

По тяжести течения выделяют:

Лёгкая форма. ЧСС менее 100 в минуту. Потеря массы тела не более 5 кг. Показатели основного обмена превышают нормальные не более чем на 30%.

Среднетяжёлая форма. ЧСС 100-120 в минуту. Потеря массы тела 6-10 кг. Основной обмен повышается на 30-60% по отношению к должному.

Тяжёлая форма. Прогрессирующее похудание вплоть до кахексии. ЧСС свыше 120. Увеличение показателей основного обмена более чем на 60% по сравнению с нормой.

213

141. Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, виды.

Рентгенография органов грудной клетки – основной метод рентгенологического исследования, который проводится для диагностики патологии органов грудной клетки (лёгких, дыхательных путей, сердца, кровеносных сосудов, костей грудной клетки и позвоночника, пищевода). При данном исследовании изображение формируется в зависимости от поглощающей способности тканей, находящихся на пути прохождения рентгеновских лучей. Оно фиксируется на специальной рентгеновской плёнке или на цифровом носителе информации.

Очевидным преимуществом метода является высокая разрешающая способность – рентгенографическое изображение определяет тени размером 1,5-2 мм.

Рентгеноскопия органов грудной клетки.

Главное отличие рентгенографии от рентгеноскопии в том, что рентгенография даёт статическую картинку, в то время как рентгеноскопия позволяет видеть процессы на экране монитора в динамике.

Флюорография – исключительно массовый (диспансерный) метод рентгенологического исследования заболеваний лёгких, в первую очередь рака и туберкулёза. При нём изображения теней фиксируется с рентгенографического экрана или оптического прибора на плёнку маленького формата, которая в дальнейшем оценивается врачом рентгенологом с использованием средств увеличения изображения.

По сравнению с рентгенографией органов грудной клетки разрешающая способность флюорографии ниже (позволяет определять тени размерами от 5 мм). Если выявляются негативные рентгенологические синдромы или подозрения на них, пациент направляется на дальнейшую диагностику, именно на выполнение рентгенографии ОГК.

142. Рентгенография лёгких. Нормальная рентгеноанатомия средостения.

Рентгенография органов грудной клетки – классическое проекционное рентгенографическое исследование грудной клетки, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур.

При изучении рентгеноанатомии ОГК обращают внимание на рентгеновскую структуру видимых костей и мягких тканей грудной клетки; форму и прозрачность для рентгеновских лучей областей, на которые проецируется лёгочная ткань (так называемых «лёгочных полей»), а также их структуру, сформированную тенями сосудов лёгких («лёгочный рисунок»); расположение и структурность корней лёгких; положение, форму куполов диафрагмы и синусов плевральных полостей; форму и размеры тени средостения (в том числе сердца).

Схема описания рентгенограмм

ФИО и возраст пациента. Общая оценка рентгенограммы:

1. Обзорная рентгенограмма.

214

2.Указание исследуемого органа (органы грудной полости).

3.Проекция исследования (пряма, боковая, косая, латеропозиция).

4.Качество снимка:

a.Контрастность.

b.Резкость.

c.Жёсткость лучей.

d.Правильность укладки.

Изучение лёгких

1.Определение формы грудной клетки (обычная, в виде колокола, бочкообразная).

2.Оценка объёма лёгких (не изменён, увеличен, уменьшен).

3.Состояние лёгочных полей (прозрачны, затемнение, просветление).

4.Анализ лёгочного рисунка (не изменён, усилен, ослаблен, деформирован).

5.Анализ корней лёгких (структурность, ширина, расположение, увеличение лимфоузлов, диаметр сосудов).

6.Выявление и описание патологических симптомов:

Теневая картина (затемнение, просветление).

Локализация (по долям, по сегментам).

Размеры в см.

Форма (округлая, овальная, неправильная, треугольная).

Контуры (ровные, неровные, чёткие, нечёткие).

Интенсивность (слабая, средняя, высокая, известковой или металлической плотности).

Структура тени (однородная, неоднородная).

Соотношение патологических изменений с окружающими тканями (усиление лёгочного рисунка в окружающих тканях, ободок просветления вокруг круглой тени, оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов, очаги отсева).

Изучение органов средостения

1.Расположение (не смещено, смещено – либо в сторону пат. изменений в лёгких или в противоположную сторону).

2.Размеры (не увеличены, расширены за счёт левого желудочка или других отделов сердца, расширены вправо или влево в верхнем, среднем и нижнем отделах).

3.Конфигурация (не изменена, изменена за счёт объёмных образований сердца, сосудов и лимфоузлов).

4.Контуры (ровные, неровные).

Изучение стенок грудной полости

1.Состояние синусов плевры (свободны, содержат жидкость, имеют плевродиафрагмальные спайки).

2.Состояние мягких тканей (не изменены, увеличены, имеется подкожная эмфизема, инородные тела).

215

3.Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (расположение костей, их форма, контуры, структура, наличие сросшихся или несросшихся переломов).

4.Состояние диафрагмы (расположение обычное, смещение – проксимально, на одно межреберье, куполы ровные или деформированы).

Заключение о состоянии органов грудной полости

Рентгеноанатомия лёгких и средостения

На передней обзорной рентгенограмме лёгких образуются лёгочные поля, пересечённые тенями рёбер.

Между лёгочными полями находится срединная тень – изображение всех органов средостения.

Во внутренних отделах лёгочных полей по бокам от срединной тени, на уровне передних концов 2 и 4 рёбер, проецируются корни лёгких. На фоне лёгочных полей в норме обязательно вырисовывается своеобразный теневой рисунок, который называется лёгочным рисунком (это изображение кровеносных сосудов, которые разветвляются в воздушной лёгочной ткани).

Рёбра пересекают лёгочные поля в виде симметричных полос. Задние концы их начинаются от сочленения с грудными позвонками, выпуклостью обращены кверху. Передние отделы рёбер идут сверху вниз от наружного края грудины, выпуклостью обращены книзу. Передние концы рёбер как бы обрываются, не доходя 2-5 см до тени средостения.

Участки лёгочных полей, расположенные выше ключиц, называют верхушками лёгких. Остальную часть лёгочных полей разделяют на отделы горизонтальными линиями, проведёнными с каждой стороны на уровне нижних краёв 2 и 4 рёбер.

Верхний отдел простирается от верхушки до 2 ребра, средний от 2 до 4 ребра, нижний от 4 ребра до диафрагмы.

Основные рентгенологические синдромы

2 группы синдромов

1.Воздушная ткань замещается патологическим субстратом (ателектаз, отёк, воспалительный экссудат, туберкулома, опухоль). На снимке определяется участок затемнения.

2.Уменьшение объёма мягких тканей, увеличение количества воздуха (вздутие, полость). На снимке участок просветления.

Если изменения формируются в межуточной ткани, то будет изменение лёгочного рисунка.

143. Рентгенологические синдромы болезней лёгких: очаги и ограниченные диссеминации, распространённые диссеминации, патологические изменения лёгочного рисунка и лёгочного корня. Этиология, патогенез основных проявлений.

Очаги и ограниченные диссеминации – это тени диаметром 0,1-1 см.

216

1.Группа очагов по близости друг от друга, распространённые на 2 межреберья – это ограниченная диссеминация.

2.Группа очагов, рассеянных в обоих лёгких – это диффузные изменения.

Распространение и местоположение очаговых теней: верхушки лёгких – туберкулёз, средние и нижние отделы лёгких – очаговая пневмония.

Контуры очагов резкие – туберкулёз (если на верхушке), рак (если не на верхушке и есть очаги в другом отделе лёгкого).

Структура теней: однородность – очаговый туберкулёз, неоднородность – туберкулома.

Интенсивность оценивают, сравнивая с тенью кровеносных сосудов лёгких. По интенсивности выделяют: малоинтенсивные тени, средней интенсивности и плотной интенсивности.

Снимок «Правосторонняя бронхопневмония (очаговая)»

Распространённые диссеминации очагов. Синдром, при котором очаги рассеяны в значитель-

ной части одного или обоих лёгких (диссеминированный туберкулёз, пневмония, узелковый силикоз, метастазы).

Патологические изменения лёгочного рисунка. В норме лёгочный рисунок не доходит от корня лёгких до периферии. Изменения лёгочного рисунка бывают при врождённых и приобретённых нарушениях крово- и лимфообращения в лёгких, заболеваниях бронхов, воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях лёгких.

Усиление лёгочного рисунка часто сопровождается деформацией лёгочного рисунка и изменением его общего характера. При этом возможно появление необычных элементов. Усиление

217

лёгочного рисунка характеризуется увеличением калибра и числа его элементов в единице площади лёгочного поля.

Обеднение представляет собой противоположное изменение: уменьшение калибра и числа элементов лёгочного рисунка в единице площади.

Деформация характеризуется изменением нормального хода, формы и неровностью контуров элементов лёгочного рисунка. При изменении общего характера лёгочный рисунок может принимать либо сетчатый вид за счёт уплотнения междольковых перегородок, либо тяжистый вследствие уплотнения перибронхиальной, периваскулярной ткани.

Усиление лёгочного рисунка чаще бывает тотальным двухсторонним. Наиболее часто такая картина встречается при митральных пороках сердца и сердечной недостаточности, характеризующихся застойным полнокровием лёгких.

Тотальное одностороннее усиление лёгочного рисунка, чаще всего, является отображением артериального полнокровия одного лёгкого при ателектазе, циррозе, отсутствии второго лёгкого.

Ограниченное усиление лёгочного рисунка характерно для локальных пневмосклерозов, бронхоэктазий, гиповентиляции сегмента (доли).

Обеднение лёгочного рисунка тотального двухстороннего характера является следствием гиповолемии малого круга кровообращения при врождённых пороках сердца со стенозом лёгочной артерии, следствием высокой лёгочной гипертензии при митральном стенозе, а также следствием эмфиземы лёгких.

Патологические изменения корня лёгкого

К этому синдрому относится любые отклонения от нормальной рентгенологической картины корней лёгких. Анатомическим субстратом корней являются крупные лёгочные артерии и вены, бронхи, лимфатические узлы, клетчатка, но рентгенологическое изображение в норме формируется в основном сосудами.

Расширение и деформация корней происходят за счёт увеличения лимфатических узлов, расширения сосудов и развития новообразований. Узкие корни характерны для агенезии лёгочной артерии и гиповолемии малого круга кровообращения. Повышение плотности корня лёгкого обусловлено, как правило, обызвествлением лимфатических узлов, что свойственно туберкулёзу.

144. Рентгенологические синдромы болезней лёгких: обширного просветления лёгочного поля, круглой и кольцевидной тени. Этиология, патогенез основных проявлений.

Круглая тень

Тени диаметром более 1 см.

218

Критерии оценки очага (форма тени, соотношение тени с окружающими тканями, контуры тени, структура тени).

По форме тени можно определить внутрилёгочное и внелёгочное расположение очага.

Овальная или округлая тень – чаще это полость, заполненная жидкость (киста).

Нечёткие контуры при симптоме воспалительного процесса.

Чёткие контуры характерны для опухоли, кисты, туберкуломы.

По структуре тень может быть однородной и неоднородной.

Снимок «Абсцесс лёгкого справа»

Кольцевидная тень

1.Если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах лёгочного поля – это критерий внутрилёгочной полости.

2.Если тень имеет форму полукольца и широким основанием прилежит к грудной клетке –

осумкованный пневмоторакс.

Тонкие стенки: воздушная киста, туберкулёзная каверна, бронхоэктазы.

Толстые стенки: туберкулёзная каверна, абсцесс.

3. Множественные кольцевидные тени: поликистоз лёгких (диаметр более 2 см), туберкулёз (различные по диаметру), бронхоэктазы (диаметр 1-2 см).

219

Снимок «Инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада»

Обширное просветление лёгочного поля (повышенная прозрачность значительной части или всего лёгочного поля).

Данные изменения встречаются при пневмотораксе, хронической эмфиземе, крупной воздушной полости.

Для пневмоторакса характерно отсутствие лёгочного рисунка.

Для эмфиземы – увеличение обоих лёгочных полей, повышение их прозрачности, низкое положение и уплощение диафрагмы.

220