Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года

Снимок «Правосторонний клапанный пневмоторакс»

145.Вопрос повторяется. См. вопрос 144.

146.Рентгенологические синдромы болезней лёгких: обширного, ограниченного затемнения. Этиология, патогенез основных проявлений.

Обширное затемнение лёгочного поля. При этом синдроме важно определить наличие или отсутствие смещения средостения.

1.Смещение средостения в противоположную сторону: выпотной плеврит (тень однородная), диафрагмальная грыжа (тень неоднородная).

2.Нет смещения средостения (пневмония, туберкулёз).

3.Смещение средостения в здоровую сторону: обтурационный ателектаз (тень однород-

ная), цирроз лёгкого (тень неоднородная), пульмонэктомия.

Ограниченное затемнение. Этот синдром может быть вызван заболеванием плевры, рёбер, органов средостения, внутрилёгочным поражением.

Если тень внутри лёгкого и не прилегает к грудной стенке, диафрагме, средостению, то она имеет лёгочное происхождение.

1. Размер соответствует доле, сегменту (инфильтрация, отёк).

221

2.Уменьшение размеров доли или сегмента (цирроз – тень неоднородная, ателектаз – однородная тень).

3.Размеры уплотнённого участка не уменьшены, но в нём имеются округлые просветления

(полости).

Если в полости есть уровень жидкости, то это абсцесс, если полость без жидкости – то это ту-

беркулёз, множественные полости – стафилококковая пневмония.

Снимок «Тотальное затемнение левого лёгочного поля – ателектаз левого лёгкого»

222

Снимок «Затемнение средней доли правого лёгкого – правосторонняя среднедолевая пневмония»

147. Фонокардиография. Определение. Методика проведения. Диагностическое значение.

Фонокардиография – инструментальный метод графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца.

Фонокардиография не заменяет аускультацию сердца, а дополняет её: помогает выявить низкочастотные звуковые явления в сердце; дифференцирует шумы в спорных и неясных случаях

– при тахикардии, аритмиях и т.д.; уточняет форму шумов; даёт возможность при одновременной записи с ЭКГ провести фазовый анализ сердечной деятельности; позволяет детально проанализировать тоны сердца. Запись ФКГ производится при низких, средних и высоких частотах.

ФКГ здорового человека состоит из колебаний, отображающих 1 и 2 тоны, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической и диастолической паузам. На диастолической паузе регистрируются 3 и иногда 4 тоны.

Прибор для записи ФКГ, фонокардиограф, состоит из датчиков (микрофонов), крепящихся к грудной клетке в местах лучшего улавливания звуков, электронного усилителя и регистрирующего устройства. ФКГ всегда записывают синхронно с ЭКГ. Проводится анализ полученных звуковых феноменов по их отношению к фазам работы сердца, оценивают параметры, сопоставляя с ЭКГ. Качество исследования зависит от таких факторов как индивидуальные особенности обследуемого (ожирение, деформация грудной клетки и др.).

ФКГ может потребоваться при выявленных в ходе аускультации шумах в сердце, дисфункции сердечных клапанов.

148. Рентгеноскопия желудка. Определение. Методика рентгенологического исследования желудка. Методика проведения. Диагностическое значение.

Рентгеноскопия и рентгенография относятся к наиболее распространённым методам исследования желудка и широко применяются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эти методы позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции.

Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчёта 100-150 г контрастного вещества на 200 мл воды. При нарушении эвакуаторной функции желудка и наличии в нём остатков пищи, а также при выраженной ночной гиперсекреции желудочного сока целесообразно провести предварительное промывание желудка или отсасывание его содержимого с помощью тонкого зонда. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток

223

бариевой взвеси, после чего обращают внимание на её прохождение по пищеводно-желудоч- ному переходу. С помощью пальпации или специального тубуса-компрессора достигают равномерного распределения контрастного вещества по внутренней поверхности желудка и выполняют несколько снимков, позволяющих уточнить состояние складок слизистой оболочки (их направление, толщину и т.д.). После приёма оставшейся порции бариевой взвеси продолжают исследование при так называемом тугом наполнении желудка. Рентгеноскопию, дополняемую серией прицельных снимков, проводят в нескольких проекциях и при различном положении больного. Изучают положение, величину и форму желудка, его смещаемость, характер перистальтики, функцию привратника, эвакуацию контрастной массы.

Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Так, появление обрыва складок слизистой оболочки желудка характерно для её инфильтрации раковой опухолью.

При тугом наполнении желудок по форме напоминает рыболовный крючок и располагается в верхней половине живота, большей частью слева от срединной линии. Лишь выходной отдел желудка оказывается справа от неё. При диафрагмальных грыжах часть желудка смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Резкое расширение желудка отмечается при опухолевом или рубцово-язвенном стенозе привратника.

Контуры тени желудка отражают внутреннюю поверхность органа. При наличии язвы желудка в неё попадает взвесь сульфата бария. В этом случае образуется характерный выступ на контуре, получивший название ниши. Напротив, растущая опухоль обусловливает появление неровных контуров желудка, которые на рентгеновском изображении дают картину «дефекта наполнения». Злокачественные опухоли приводят также к уменьшению смещаемости желудка, появлению неперистальтирующих участков его стенки.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях желудка

а) Синдром дислокации. Смещение желудка влево в верхнем отделе характерно для увели-

чения левой доли печени, а смещение влево выходного отдела желудка нередко вместе с луковицей ДПК может быть при увеличении жёлчного пузыря и правой доли печени, при портальной интерпозиции толстой кишки, при новообразованиях головки поджелудочной железы. Смещения желудка вправо могут быть обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной железы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной железы или ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но необходимо помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх характерна для липоматоза брюшной полости, при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врождённых дефектах или отсутствии диафрагмы, при ретростернальных и аксиальных грыжах диафрагмы.

224

б) Синдром расширения просвета органа (локальное и диффузное). К этому синдрому относится симптом «ниши» – локальное расширение просвета орган при язвенных поражениях слизистой, первично-язвенных раках. Но если при дивертикулах имеется истинное локальное расширение просвета органа, то при язвах это чисто рентгенологический феномен – затекание контраста в язвенный дефект слизистой, которая определяет контур полого органа при рентгенологическом исследовании.

в) Синдром сужения просвета органа (локальное и диффузное). Просвет желудка может сузиться, например, при эндофитном раке желудка.

Первые три синдрома выявляются при тугом наполнение желудка. Синдром изменённого рельефа слизистой выявляется только в фазу малого наполнения органа.

г) Синдром изменённого рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на какомто его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (гастрит), в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение складок или огибание ими какого-либо препятствия. Характерно для доброкачественных опухолей пищеварительного тракта (полипы, лейомиомы).

Обрыв или отсутствие («лысая» слизистая) складок. Наблюдается обычно при злокаче-

ственных новообразованиях.

д) Синдром дисфункции органа.

149. Эхокардиография. Показания, противопоказания. Принцип действия метода, процесс работы эхокардиографа, режимы (способы) воспроизведения эхосигнала. Акустический импеданс. Акустическая тень. Диагностическое значение.

Эхокардиография – это метод исследования структуры и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отражённых сигналов импульсного ультразвука.

Принцип действия метода основан на способности ультразвука отражаться при взаимодействии со средами разной оптической плотности. Отражённый сигнал регистрируется, и из него формируется изображение.

Данный метод позволяет установить:

состояние мягких тканей,

определить толщину стенок сердца,

состояние клапанного аппарата,

объём полостей сердца,

225

сократительную активность миокарда,

увидеть работу сердца в режиме реального времени,

проследить скорость и особенности движения крови в предсердиях и желудочках сердца.

Ультразвук – это звук с частотой более 20 тысяч колебаний в секунду.

Скорость, с которой ультразвук распространяется в среде, зависит от плотности этой среды и от температуры среды.

Акустический импеданс характеризует степень сопротивления среды распространению звуковой волны. Равен произведению плотности среды на скорость распространения в ней звука.

Структуры, в которых происходит полное затухание ультразвуковых волн, иными словами, через которые ультразвук не может проникнуть, дают позади себя акустическую тень. При исследовании сердца такой эффект дают кальцифицированные структуры и протезированные клапаны сердца.

Ультразвуковой датчик – это устройство, преобразующее один вид энергии в другой. В эхокардиографии мы имеем дело с преобразованием электрической энергии в механическую и наоборот. В датчике это преобразование осуществляется специальным кристаллом – пьезоэлектрическим элементом.

Зная скорость распространения звуковой волны и время, за которое звук прошёл расстояние до границы фаз и обратно, можно вычислить расстояние между датчиком и этой границей. Это соотношение между временем и расстоянием и лежит в основе метода ультразвуковой визуализации сердца.

Режимы (способы) воспроизведения эхосигнала:

А-режим (amplitude – амплитуда). В этом режиме эхо-сигналы регистрируются в виде пиков, амплитуда которых пропорциональна интенсивности сигнала, а расстояние между пиками соответствует расстоянию между отражающими объектами и датчиком в масштабе прибора.

М-режим (motion – движение). В этом режиме изображаются движущиеся структуры, находящиеся на одной линии ультразвукового луча.

В-режим (brightness – яркость). Интенсивность эхосигналов отражается яркостью свечения точек на экране осциллоскопа. Сам по себе этот режим не используется, но он лежит в основе режима изображения сердца в реальном времени.

Показания:

ИБС,

боли неизвестной природы в области сердца,

врождённые или приобретённые пороки сердца,

изменения ЭКГ,

шумы в сердце,

226

гипертоническая болезнь,

наличие признаков сердечной недостаточности.

Абсолютных противопоказаний к проведению ЭхоКГ не существует.

Проведение исследования может быть затруднено у следующих категорий пациентов:

хронические курильщики, лица с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом;

женщины со значительным размером молочных желёз и мужчины с выраженным оволосением передней грудной стенки;

лица со значительными деформациями грудной клетки (рёберный горб);

лица с воспалительными заболеваниями кожи передней грудной стенки;

лица, страдающие психическими заболеваниями.

150. Допплер-эхокардиография. Диагностическое значение.

Допплер-эхокардиография – ультразвуковое исследование, позволяющее выявить направление и скорость кровотока в сердце и крупных сосудах.

Если движение эритроцитов направлено в сторону датчика, то частота отражаемого от них сигнала увеличивается. Если эритроциты движутся от датчика, то частота отражаемого от них сигнала уменьшается. Таким образом, измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока.

Допплерография (Допплер-Эхо-КГ) – ультразвуковое исследование, с помощью которого можно выявить нарушение кровотока в сосудах.

151. Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов. Виды.

Виды:

1.Рентгенография.

2.Ангиография и коронарография.

3.Сцинтиграфия.

4.Ядерно-магнитный резонанс (МРТ).

5.Компьютерная томография.

6.Ультразвуковое исследование.

Про каждый из видов подробнее см. в соответствующем вопросе.

152. Нормальная рентгеноанатомия сердца.

Нормальная рентгеноанатомия средостения

При рентгенологических исследованиях в прямой проекции органы средостения формируют сливную срединную тень, конфигурация и интенсивность которой зависят от формы, размеров и плотности сердца и магистральных сосудов, а также от степени их кровенаполнения.

227

На форму и размеры средостения влияют фаза дыхания, положение тела в пространстве, возраст и конституция пациента.

Костными ориентирами в прямой проекции являются:

срединная линия, проведённая на уровне остистых отростков;

среднеключичная линия – вертикаль, опущенная через место пересечения наружного контура первого ребра с ключицей;

правый контур тел грудных позвонков;

грудино-ключичные суставы.

Сердечно-лёгочный коэффициент представляет собой отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечнодиафрагмального угла. В норме этот показатель у взрослых составляет около 1:1,9-1:2,1, у под-

ростков – 1:1,8-1:1,9.

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки тень средостения приближается к неправильной трапеции. Нижняя половина её формируется за счёт изображения сердца, верхняя – за счёт теней магистральных кровеносных сосудов. Приблизительно две трети тени сердца находится слева, одна треть – справа от срединной линии.

Дуги сердца на рентгенограмме

Справа сверху вниз:

1.Первая дуга – дуга верхней полой вены или восходящей аорты.

2.Вторая дуга – правое предсердие.

Слева сверху вниз:

1.Первая дуга – дуга нисходящей аорты.

2.Вторая дуга – ствол лёгочной артерии.

3.Третья дуга – ушко левого предсердия.

4.Четвёртая дуга – левый желудочек.

228

Рис. «Дуги сердца выделены разными цветами, жёлтая стрелка указывает на корень правого лёгкого»

По бокам средостения на границе сосудистой и сердечной половины проецируются корни лёгких.

Проекционно верхний край дуги аорты находится на 1-3 см ниже грудино-ключичного сустава, а восходящая часть аорты проецируется на уровне тела грудины. Диаметр дуги аорты в норме в возрасте от 20 до 40 лет в среднем составляет 3 см, от 40 до 50 лет – 4 см.

Трахея заканчивается делением на два главных бронха на уровне нижней стенки дуги аорты.

Наиболее выступающий контур дуги левого желудочка располагается на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Правый контур тени сердца отстоит от боковой поверхности грудных позвонков на 2,5-3 см, от срединной линии – до 5 см.

Тень верхней полой вены на 0,5-1 см отстоит от боковой поверхности грудных позвонков.

«Талия» сердца – условное рентгенологическое понятие, под которым подразумевают наличие вогнутости, западение одной или обеих средних дуг по левому контуру сердца, образованных лёгочным стволом и ушком левого предсердия (в прямой проекции). При этом рельефно видна выпуклость дуг левого желудочка и нисходящей аорты.

229

Выраженность «талии» сердца в норме и при патологических процессах различна, что находится в прямой зависимости от конституции, положения сердца в грудной полости, размеров отдельных его полостей.

«Талия» сердца предопределяет его форму.

Выбухающая «талия» характеризует митральную форму сердца и обусловлена объёмным увеличением ушка левого предсердия и расширением лёгочного ствола, как отражение гипертрофии правого желудочка.

Подчёркнутая, выраженная, запавшая «талия» определяет аортальную конфигурацию сердца, при которой протяжённость двух средних краеобразующих дуг проекционно укорочена приподнятым или увеличенным левым желудочком.

153. Ангиокардиография и коронарография.

Коронарография (ангиография коронарных сосудов) – рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий.

Во время коронарографии водорастворимое рентгеноконтрастное вещество последовательное вводится в левую и правую коронарные артерии, используя для этого ангиографические катетеры. При каждом таком введении рентгеноконтрастное вещество быстро заполняет просвет артерии на всём её протяжении. Так, выполнив съёмку в нескольких проекциях, можно получить наиболее полное преставление об анатомии и степени поражения русла коронарных артерий.

Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объёме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур, как чрескожные коронарные вмешательства или аортокоронарное шунтирование.

Ангиокардиография – это инвазивный рентгенологический метод исследования сердца, аорты, лёгочной артерии и коронарных артерий с помощью селективного контрастирования одной из камер сердца или крупных сосудов.

Селективная ангиокардиография является наиболее информативным методом при распознавании врождённых или приобретённых пороков сердца.

154. Сцинтиграфия.

Сцинтиграфия – метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Сцинтиграфия сердца производится с помощью высокопроизводительной гамма-камеры. Введённый радиоактивный изотоп позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы. Видны особенности кинетики сокращений миокарда и многие другие показатели.

230