Ответы на экзамен по ПВБ 2022 года

Частная семиотика – симптомы конкретных заболеваний, их диагностическое значение, механизмы возникновения, причины возможного отсутствия, особенности их сочетания (синдромы).

Диагностика (греч. diagnostikos – способный распознать) – раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер.

5. История болезни как медицинский, научный и юридический документ. Схема истории болезни.

История болезни – документ, составляемый на каждого больного в стационаре и предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебнопрофилактических мероприятиях, проведённых за время пребывания больного в стационаре.

Отражает работу врача, его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить.

Это свидетельство правильного ведения больного врачом и/или совершённых им ошибок.

История болезни – это важнейший медицинский документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникновению и прогрессированию болезни, о результатах кли- нико-лабораторного и инструментального обследования больного и эффективности проводившейся терапии.

Как научный (статистический) документ служит для целей научно-исследовательской работы и статистики. По истории болезни можно проанализировать заболеваемость, частоту проявлений заболеваний, особенности клинического течения и эффективность различных методов лечения.

История болезни может служить материалом для судебно-медицинского следствия как юридический документ. По истории болезни может быть осуществлён контроль за правильностью проведения лечебно-диагностического процесса. История болезни должна отвечать нижеизложенным требованиям:

1.обладать полнотой записей,

2.история болезни должна обладать достоверностью изложенных сведений,

3.данные истории болезни должны быть изложены в хронологическом порядке, как того требует составление любого документа длительного ведения, отражающего разнообразные сведения, полученные в достаточно протяжённый период времени,

4.аккуратность и разборчивость ведения истории болезни.

Схема истории болезни:

1.Паспортная часть

2.Жалобы больного

11

3.История развития настоящего заболевания

4.История жизни больного

5.Данные физикальных методов исследования

a)Общий осмотр

b)Система органов дыхания

c)Сердечно-сосудистая система

d)Методы исследования органов пищеварения

e)Методы исследования органов мочевыделения

f)Эндокринная система

g)Нервная система

6.Предварительный диагноз

7.Результаты исследования

8.Температурный лист больного

9.Клинический диагноз

10.Основные симптомы и синдромы

6.Аллергологический анамнез и его значение для диагностики поражений внутренних органов.

Аллергия – иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей.

Выявление у пациента наличия каких-либо реакций на лекарственные препараты, продукты питания, пыльцу растений, шерсть животных, предметы бытовой химии и т.д. (с указанием конкретных проявлений).

Нужно уметь дифференцировать аллергическую реакцию на лекарственный препарат с симптоматическим проявлением эффекта препарата.

7. Методика и техника общего осмотра больного и его диагностическое значение.

Общий осмотр (inspectio)

Правила осмотра:

•Освещение: Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

•В помещении должно быть тепло и тихо.

•Температура воздуха должна быть комфортной (18-25 градусов).

•Пациент должен быть обнажён по пояс (тяжелобольных раздевают полностью).

12

•Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении. Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

•Врач стоит спиной к источнику света

•Руки врача должны быть сухие и тёплые

Общий осмотр, как диагностический метод, до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр, в отличие от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.

8. Оценка общего состояния, сознания, положения больного, критерии оценки.

Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжёлым и крайне тяжёлым. Общее состояние в первую очередь характеризуется самочувствием (степенью выраженности жалоб), состоянием сознания, положением тела и изменением жизненно важных показателей.

Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов. При этом особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания.

Описание объективного статуса в истории болезни начинают с характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, например, на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании.

Удовлетворительное состояние – нет резко выраженных жалоб, сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение и т.д. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает оглушённым. Жизненно важные функции нарушены незначительно. Непосредственной опасности для жизни больного нет.

Тяжёлое состояние — имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, которая представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжёлое общее состояние наблюдается при осложнённом течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими её клиническими проявлениями. Больные

13

предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную анурию и т.п. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Возможно, нарушение сознания до глубокого оглушения или сопора. Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или общие судороги.

Состояние крайне тяжёлое характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остаётся ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лечение больных, находящихся в крайне тяжёлом общем состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Активное положение – больной может двигаться самостоятельно, принимать то или иное положение при этом его самочувствие не ухудшается.

Пассивное положение – больной не может двигаться самостоятельно (инсульт, кома, кахексия тяжёлой степени и т.д.).

Вынужденное положение – положение, которое принимает больной для облегчения своего самочувствия (уменьшения боли, одышки и т.д.).

Оценка состояния сознания: ясное, оглушённость, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.

Ясное сознание – пациент ориентирован в месте, времени, собственной личности и может быстро и правильно ответить на поставленные вопросы.

Оглушённость (помрачение сознания) – равнодушие больного к своему состоянию, ответы на вопросы правильные, но отвечает медленно с опозданием.

Ступор (stupor) – оцепенение, больной находится в глубоком сне. При выведении больного из этого состояния на вопросы отвечает односложно, ответы не осмысленные.

Сопор (sopor) – больной без сознания, на вопросы не отвечает, но сохранены рефлексы.

Кома (coma) – глубокая спячка, бессознательное состояние, полное отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствуют рефлексы.

9. Оценка общего вида больного (выражения лица, типа конституции, телосложения).

Общий вид включает в себя выражение лица, тип конституции, телосложение.

Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врождённом сифилисе. Непроизвольное покачивание – аортальный порок.

14

Выражение лица больного отражает его состояние, переживание, страдание. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

На выражение лица пациента, кроме ряда патологических психических и соматических состояний, оказывают большое влияние такие характеристики, как возраст и пол.

Определённое диагностическое значение имеют женственные черты лица у мужчин и мужественные у женщин (связано с некоторыми эндокринными нарушениями).

Осмотр лица.

Одутловатое лицо – при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения.

«Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности – отёчное, желтоватобледное с синюшным оттенком.

Лихорадочное лицо (facies febrilis) – гиперемия, блестящие глаза, возбуждённое выражение.

При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга.

«Львиное лицо» – проказа (лепра).

«Лицо Гиппократа» – запавшие глаза, заострённый нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота – при перитонитах.

Асимметрия лица – последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

Телосложение. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного, походка, осанка.

Телосложение бывает правильное и неправильное, с указанием характера изменений: пропорции тела не соответствуют определённому типу конституции, отклонение росто-весового соотношения, неправильная осанка, патологическая походка, отсутствие или деформация отдельных частей тела.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринуждённые движения указывают на хорошее состояние организма и являются признаком правильного телосложения. Утиная походка наблюдается при врождённых вывихах бедра.

Конституция – это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретённых свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституций Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, лёгкие удлинены, кишечник короткий,

15

брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желёз, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением лёгких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и ёмкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желёз и надпочечников.

Нормостенический тип занимает промежуточное положение.

10. Методика и техника исследования кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Примеры изменения кожных покровов при различных заболеваниях внутренних органов.

Осмотр кожи. Цвет – в норме от бледно-розового до чёрно-синего, в зависимости от расовой принадлежности. Цвет также зависит от глубины залегания сосудов и их кровенаполнения, а также от пигментации. При патологии возможна желтушность, цианоз, бледность и т.д. Желтуха – симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Это состояние вызвано отложением в тканях билирубина вследствие повышения его содержания в крови. Цианоз – это синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина.

Пигментация (депигментация).

Макулы (пятна). Могут быть разной окраски – красные, коричневые или белые. Находятся на одном уровне с остальной кожей.

Высыпания на коже в виде красных пятен характерны для развития таких инфекционных болезней: ветрянка, краснуха, корь, скарлатина.

Папулы – образования на поверхности кожи, напоминающие узелок без внутренней полости.

Пузыри (везикулы и буллы) – наполненные жидким содержимым полости в коже.

Волдыри – элемент высыпаний с плотной шершавой поверхностью.

Тургор (повышен, понижен, не изменён).

Влажность кожи (умеренно влажная, потливость, сухость, шелушение).

Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звёздочки.

16

Дериваты кожи – ногти, волосы.

Волосы. Выраженность волосяного покрова, цвет, целостность, блеск.

Ногти. Оценивается цвет ногтевого ложа, цвет и блеск ногтевой пластинки, целостность, исчерченость. В норме локтевое ложе бледно-розового цвета, ногтевая пластинка прозрачная, целая, блестящая.

Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания, блеск). В норме слизистые оболочки розовые (бледно-розовые), умеренно влажные, блестящие, без высыпаний.

11. Методика и техника исследования подкожно-жировой клетчатки. Отёки.

Подкожная клетчатка. Степень развития, равномерность распределения (оценивается толщина складки во 2 м/р по среднеключичной линии – в норме 1-2 см и на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – в норме 2-4 см). Развитие (слабое, умеренное, чрезмерное), распределение (равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения под- кожно-жирового слоя). Общее ожирение. Кахексия.

У мужчин складка берётся поперёк, у женщин – вдоль.

Отёки. Характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отёки), температура и цвет кожи над отёками. Пастозность.

12. Осмотр и пальпация лимфоузлов. Синдром лимфоаденопатии.

В норме лимфоузлы не пальпируются.

При наличии пальпируемых лимфатических узлов описать их форму, величину, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с подлежащими тканями, изменение кожи над ними.

Лимфатические узлы

Локализация: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

Если пальпируются их характеристика:

размеры в см;

форма – овальная, округлая, неправильная;

поверхность – гладкая, бугристая;

консистенция – твёрдая, мягкая, туго эластичная;

спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой;

их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

Лимфаденопатия – это состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов.

Выделяют локальную, регионарную и генерализованную лимфаденопатию.

17

Локальная лимфаденопатия характеризуется увеличением одного лимфатического узла.

Регионарная лимфаденопатия – это увеличение нескольких лимфоузлов в одной области или в двух смежных областях.

Генерализованная лимфаденопатия – это увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных областях.

13. Методика и техника исследования мышечной системы.

Мышцы

Осмотр: степень развития (атрофия и гипертрофия общая и местная), симметричность, пропорциональность.

Пальпация: болезненность, наличие уплотнений.

Тонус и сила мышц (умеренно выражены, повышены, понижены, симметричны).

Мышечный тонус – постоянное рабочее напряжение скелетных мышц, контролируемое центральной нервной системой, которое служит для обеспечения статической и динамической позы в пространстве.

14. Методика и техника исследования костной системы.

Кости

Осмотр: пропорциональность скелета, деформация (акромегалия, «барабанные палочки» – акропатии).

Пальпация: болезненность, утолщения и неровности надкостницы, костная крепитация и патологическая подвижность (при переломах). Болезненность при поколачивании (особенно рёбер, грудины, трубчатых костей, позвоночника).

15. Методика и техника исследования суставов. Понятие о моно-, олиго- и полиартрите, полиартралгии.

Суставы

Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия.

Ощупывание: местная температура, болезненность.

Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щёлкающие).

Объём активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).

Характер суставного синдрома

Моноартрит – поражение 1 сустава.

18

Олигоартрит – поражение 2-3 суставов.

Полиартрит – поражение более 3 суставов.

Моноартрит

•Травмы (травматический синовит, гемартроз, перелом, гемофилия).

•Инфекционный артрит.

•Микрокристаллические артриты (подагра, хондрокальциноз, гидроксиапатит).

•Серонегативные спондилоартропатии.

•Редкие причины (ревматоидный артрит, СКВ, саркоидоз, виллонодулярный синовит, остеосаркома и др. опухоли).

Олигоартрит

Сопровождающийся лихорадкой

•Сепсис стафилококковый.

•Болезнь Стилла.

•Реактивный артрит, подагра, псевдоподагра.

•Ревматоидный артрит.

•Острая ревматическая лихорадка.

•Паранеопластический артрит.

Не сопровождающийся лихорадкой

•Ревматоидный артрит.

•Серонегативные спондилоартриты.

Полиартрит

•Ревматоидный артрит.

•Псориатический артрит.

•СКВ (системная красная волчанка).

•Смешанное заболевание соединительной ткани.

•Системные васкулиты.

•Острая ревматическая лихорадка.

16. Термометрия. Типы лихорадок и их диагностическое значение.

Термометрия – совокупность методов и способов измерения температуры тела человека.

Температура тела человека является показателем теплового состояния организма, главным показателем энергетического обмена в организме и остаётся относительно постоянной. Поддержание постоянства температуры тела обеспечивается процессами терморегуляции – теплопродукцией и теплоотдачей. В норме температура тела человека, измеренная в подмышечной впадине, колеблется в пределах 36,4-36,8°С.

Оценка результата измерения температуры тела человека:

1.ниже 35°С – гипотермия;

2.36,2-36,9°С – норма;

19

3.37-38°С – субфебрильная лихорадка;

4.38-39°С – фебрильная лихорадка;

5.39-40°С – пиретическая лихорадка;

6.более 40°С – гиперпиретическая лихорадка.

Все методы измерения температуры тела человека делятся на контактные и бесконтактные. Преимуществом пользуется контактный метод, основным достоинством которого является надёжность передачи тепла от человека термочувствительному звену термометра. В российской практике используется шкала Цельсия, а в США, Англии и других странах пользуются шкалой Фаренгейта.

Места измерения температуры тела определяют в зависимости от характера заболеваний. Измерение температуры тела с помощью медицинского термометра проводят:

•в подмышечной впадине;

•паховой складке (у детей);

•полости рта (подъязычной области);

•прямой кишке;

•влагалище.

Лихорадка – повышенная температура тела или повышение выше известного нормального дневного показателя человека. Лихорадка возникает, когда центр терморегуляции организма (в гипоталамусе) переключается на более высокую температуру, в первую очередь, в ответ на инфекцию. Повышенная температура тела, которая не вызвана смещением установочной точки терморегуляции, называется гипертермией.

В зависимости от характера колебаний суточной температуры во второй стадии лихорадки её подразделяют на следующие типы:

Перемежающаяся характеризуется большими колебаниями температуры тела в течение суток с падением её по утрам до нормы и ниже (причины: гнойная инфекция, туберкулёз, ювенильный ревматоидный артрит, лимфомы и др.).

Послабляющая – суточные колебания температуры превышают 1°С, но снижения её до нормы не происходит (причины: большинство вирусных и многие бактериальные инфекции, экссудативный плеврит, конечный период брюшного тифа и др.).

Гектическая – суточные колебания температуры тела достигают 3-5°С (причины: сепсис, гнойная инфекция).

Постоянная характеризуется высоким подъёмом температуры с суточными колебаниями, не превышающими 1°С (причины: брюшной и сыпной тиф, крупозная пневмония и др.).

Возвратная характеризуется чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов, длительность которых может колебаться от одних до нескольких суток (причины: возвратный тиф, малярия, лимфогранулематоз).

Атипическая характеризуется несколькими размахами температуры в течение суток с полным нарушением циркадного ритма (причина: сепсис).

20