Лист сестринской оценки состояния пациента

Отделение

Дата поступления

№ палаты

Дата выписки

Ф.И.О. пациента

Врачебный диагноз:

Аллергия:

Лекарственная 

Пищевая 

Бытовая 

Другая 

Домашний адрес:

Телефон:

Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):

Социальные сведения:

Страховка:

Семейное положение:

Профессия:

Материальное положение: благоприятное 

удовлетворительное 

неблагоприятное 

Факторы риска:

Профессиональные 

Экологические 

Наследственные 

Вредные привычки 

Другие 

Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)

Увлечение, хобби:

Имеются ли проблемы с органами дыхания

Замечания:

Здесь необходимо вписать жалобы пациента со стороны органов дыхания (одышку, кашель с мокротой или без нее, приступы удушья, боль в грудной клетке с оценкой по шкале интенсивности боли и т.д.), а также такие проблемы, как:

• не умеет (не желает) пользоваться плевательницей;

• не знает (не хочет использовать) техники эффективного кашля;

• не знает (не хочет выполнять) дыхательных упражнений.

 да  нет

Одышка

Замечания:

Вписать проблемы пациента, связанные с одышкой;

• не знает положения, облегчающего одышку;

• не может самостоятельно принять положение, облегчающее одышку;

• не умеет пользоваться карманным ингалятором;

• испытывает страх смерти во время приступа удушья;

• боится, что не сможет вызвать сестру при приступе одышки.

 да  нет

Число дыханий в мин. Частота пульса в мин

Пульс: ритмичный  аритмичный. АД мм рт.ст.

Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей.

Замечания:

Кожные покровы могут быть обычной окраски, гиперемированы, бледные, желтушные. Может наблюдаться цианоз или акроцианоз, если не можете точно определить, посмотрите в «историю болезни» данного пациента в первичном осмотре врача отделения.

Конечности могут быть теплыми или холодными на ощупь, чувствительность может быть сохранена или нарушена. Нуждается в наблюдении за цветом и температурой кожных покровов плохо подвижной конечности.

Является ли курильщиком

Замечания:

Необходимо указать с каких лет пациент курит, по сколько сигарет в день. Знает ли о влиянии курения на свое здоровье и заболевания. Необходимо отметить хочет ли пациент уменьшить число выкуриваемых сигарет или бросить курить.

 да  нет

Требуется кислород

Замечания:

Указывается доза и кол-во кислорода назначается врачом. Наиболее частые проблемы:

• не понимает необходимости оксигенотерапии;

• испытывает дискомфорт при проведении оксигенотерапии;

• беспокоится, что не сможет говорить (пить, принимать пищу, позвать сестру) при использовании кислородной маски, носового катетера.

 да  нет

Требуется ли специальное положение в постели

 да  нет

Замечания: Назначено ли врачом дренажное положение (или другое специальное положение в постели) , если «да», то какое? Принимает ли пациент положение для уменьшения одышки, может ли он это сделать самостоятельно или ему необходима помощь сестры.

Наиболее частые проблемы:

• пациент не понимает необходимости принимать дренажное положение;

• пациент не знает положения, облегчающего одышку;

• пациент не может самостоятельно принять необходимое положение.