КФ 2

• Определение состояния органов-мишеней:

-эхокардиография (ЭхоКГ) (гипертрофия миокарда) и доппле-рография крупных сосудов (атеросклероз);

-ЭКГ (гипертрофия миокарда, признаки ишемии и /или рубцовых изменений миокарда);

-исследование мочи на наличие белка;

-исследование глазного дна;

-концентрация глюкозы в крови (исключение СД);

-неврологический осмотр (выявление гипертонической энцефалопатии), в том числе магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография магистральных артерий.

1 Гипофиз - непосредственно связанная с головным мозгом железа внутренней секреции, гормоны, выделяемые этой железой, регулируют функции других желез внутренней секреции.

Важную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы дает суточное мониторирование АД. Посредством этого метода можно определить суточную вариабельность АД, ночную артериальную гипотензию и гипертензию, проследить связь с эмоциональным фоном обследуемого. Все эти факторы имеют значение при выборе антигипертензивных препаратов и при оценке их эффективности. Необходимо также отметить наличие у некоторых пациентов гипертонии «белого халата» с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которую также можно выявить с помощью данного метода.

Клинико-фармакологические подходы к лечению артериальной гипертензии

Лечение вторичной АГ заключается прежде всего в коррекции основного заболевания, ЛС с гипотензивным действием выполняют функцию симптоматической терапии.

Согласно современным национальным рекомендациям, рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, тактика лечения эссенциаль-ной АГ зависит от уровня АД и степени риска кардиоваскулярных осложнений. Основной целью лечения считают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Основные задачи лечения - нормализация АД, предупреждение осложнений при отсутствии или минимальном уровне НЛР, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дисли-пидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение и замедление темпа прогрессирования и /или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, СД).

При лечении пациентов с АГ необходимо поддерживать АД ниже 140/90 мм рт. ст., что называют целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенного лечения целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и менее за 4 нед. Затем при условии хорошей переносимости рекомендуют снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и менее. У пациентов с ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт. ст. У больных СД и /или заболеваниями почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт. ст.

При низком риске развития осложнений лечение начинают с мероприятий, направленных на изменение образа жизни больно-

го. Изменение образа жизни и питания следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ. Следует попытаться устранить все относительно обратимые факторы, а также повышенные концентрации холестерина (ХС) и /или глюкозы в крови. Среди рекомендаций по изменению образа жизни особенно актуальны следующие:

-снижение избыточной массы тела [индекс массы тела (ИМТ) <25 кг/ м2];

-ограничение потребления поваренной соли до 5 г и менее в сутки;

-отказ от курения;

-снижение потребления алкогольных напитков - <30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

-регулярные физические упражнения умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30-60 мин на открытом воздухе 3-4 раза в неделю;

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Перечисленные меры позволяют, с одной стороны, снизить скорость прогрессирования заболевания, а с другой - уменьшить дозы гипотензивных препаратов.

Необходимо разъяснить больному цели лечения и обучить технике измерения АД (самостоятельно или при помощи близких), научить принимать правильные решения в конкретных клинических ситуациях (например, первая помощь при гипертоническом кризе). Больному следует разъяснить важность немедикаментозных лечебных мероприятий (ограничение поваренной соли, снижение массы тела и т.д.).

Если у больного с низким риском осложнений эти мероприятия не позволяют нормализовать уровень АД на протяжении 6-12 мес, следует переходить к назначению гипотензивных прпаратов. У больных с АГ II-III степени, высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, поражением органов-мишеней и наличием сопутствующих заболеваний медикаментозное лечение начинают незамедлительно и параллельно проводят немедикаментозное лечение.

Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии

Внастоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

• ИАПФ1 - каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, фозиноприл, хинаприл, трандолаприл и др.

• Блокаторы рецепторов AT1 (БРА) - валсартан, лозартан, телми-сартан, кандесартан, ирбесартан и др..

• БМКК2 - нифедипин, амлодипин.

• БАБ3 - карведилол, бисопролол, небиволол, метопролол, атенолол.

• Тиазидные и тиазидоподобные диуретики - гидрохлортиазид, индапамид и др.

Вкачестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированного лечения можно использовать α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямой ингибитор ренина (алискирен).

При выборе антигипертензивного препарата в первую очередь надо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества ЛС в определенной клинической ситуации (табл. 10-4, 10-5).

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых считают:

-наличие у больного факторов риска;

-поражение органов-мишеней;

-сопутствующие клинические состояния, поражения почек, метаболический синдром (МС), СД;

-сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;

-предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

-вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациенту назначены по другим поводам;

-социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента. БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов. БАБ - блокаторы β-адренорецепторов.

Таблица 10-4. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Усиление антигипертензивного эффекта путем разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД.

•Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов благодаря как меньшим дозам комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и взаимной нейтрализации этих эффектов.

•Обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Назначение препаратов в виде комбинированного лечения должно отвечать следующим условиям:

•препараты должны иметь взаимодополняющее действие;

•при их совместном применении достигаются лучшие результаты;

•препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фар-макокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных сочетаний.

Сочетание двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированного лечения присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов.

К ним относятся:

-ИАПФ + диуретик;

-БРА + диуретик;

-ИАПФ + дигидропиридиновый БМКК;

-БРА + дигидропиридиновый БМКК;

-дигидропиридиновый БМКК + БАБ;

-дигидропиридиновый БМКК + диуретик;

-БАБ + диуретик;

-БАБ + α-адреноблокатор.

Для комбинированного лечения АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов (два препарата в одной таблетке).

К преимуществам фиксированных (официнальных) сочетаний можно отнести:

-потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов;

-простоту назначения и процесса титрования дозы;

-уменьшение частоты возникновения побочных эффектов (низкая доза, взаимная нейтрализация НЛР);

-увеличение приверженности пациентов лечению;

-уменьшение стоимости лечения.

В настоящее время существует достаточно много официнальных комбинированных препаратов: Капозид* (каптоприл + гидрохлор-тиазид), Ко-ренитек* (эналаприл + гидрохлортиазид), Нолипрел* (периндоприл + индапамид), Аккузид* (хинаприл + гидрохлортиазид), Ко-диован* (валсартан + гидрохлортиазид), Гизаар* (лозартан + гидрохлортиазид), Эксфорж* (валсартан + амлодипин), Экватор* (лизиноприл + амлодипин), Логимакс* (метопролол + фелодипин), Тарка* (верапамил + трандолаприл) и др.

Контроль эффективности лечения артериальной

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

гипертензии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют следующие моменты.

• Краткосрочные цели:

- снижение систолического и /или диастолического АД на 10% и более;

-отсутствие гипертонических кризов;

-сохранение или улучшение качества жизни.

• Среднесрочные цели:

-достижение целевых значений АД;

-отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

-устранение модифицируемых факторов риска.

• Наконец, долгосрочной целью лечения считают стабильное поддержание АД на целевом уровне и отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней.

Эффективность лечения контролируют на основании регулярного измерения АД и регулярных медицинских обследований больного (см. раздел «Диагноз и методы обследования»).

Контроль безопасности лечения АГ. При назначении празозина, клонидина, гуанетидина существует опасность развития ортостати-ческого коллапса, и АД измеряют в положении пациента лежа и стоя. Разница в 20 мм рт. ст. свидетельствует о высокой вероятности развития у больного ортостатической гипотензии.

Большинство препаратов, снижающих сосудистый тонус (нитраты, БМКК, неселективные α-адреноблокаторы), вызывают рефлекторную тахикардию, в то же время некоторые препараты способны вызвать брадикардию, снижение силы сердечных сокращений и внутрисер-дечной проводимости (агонисты центральных α- адренорецепторов, симпатолитики, пирроксан).

При назначении ИАПФ, БРА, индапамида следует контролировать концентрацию калия в плазме крови.

При приеме метилдопы, теразозина, ИАПФ возможно развитие анемии, лейкопении, а при назначении нифедипина - еще и тром-боцитопении.

Кроме того, при назначении БАБ, центральных α-адреномиметиков, симпатолитиков, ИАПФ следует помнить о возможности усиления тонуса бронхов и появления бронхоспазма, а при лечении симпатоли-тиками - о появлении боли в эпигастральной области.

10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО

ФЕРМЕНТА

Поиск ЛС, регулирующих активность РААС, начался в 60-е годы XX в., сразу же после того как было выяснено ее значение в патогенезе АГ. Первым эффективным регулятором активности РААС стал ИАПФ каптоприл, который используют в клинической практике

с 1979 г.

Существуют пять групп ЛС, регулирующих активность РААС.

•БАБ: блокируют Р1-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек, снижают синтез, выделение ренина и косвенно АТ II.

•ИАПФ: снижают концентрацию АТ II, путем блокады основного фермента, катализирующего переход АТ I в АТ II.

•БРА: препятствуют взаимодействию АТ II с тканями-мишенями посредством АТ1-рецепторов, но при этом АТ II взаимодействует с АТ2-рецепторами.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Блокаторы альдостероновых рецепторов: препятствуют взаимодействию альдостерона с тканями-мишенями.

•Селективный ингибитор ренина: связываясь с молекулой ренина, предотвращает связывание ренина с ангиотензиногеном и тем самым снижает образование АТ II.

Классификация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

В основу классификации ИАПФ положен фармакокинетиче-ский принцип: различают группу активных препаратов (каптоприл и лизиноприл) и пролекарств (остальные ИАПФ), из которых в печени образуются активные метаболиты, оказывающие лечебные эффекты (табл. 10-6).

Таблица 10-6. Классификация ИАПФ по Opie, 1999

Фармакокинетика ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Фармакокинетические особенности наиболее часто назначаемых ИАПФ представлены в табл. 10-7.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ;

•ИБС (для уменьшения инфарктной зоны, дилатации коронарных сосудов и снижения дисфункции при реперфузии, снижения риска развития повторного ИМ);

•диабетическую ангиопатию (в частности, для замедления про-грессирования диабетической нефропатии);

•диагностику реноваскулярной гипертензии и первичного альдо-стеронизма (однократный прием каптоприла).

Контроль за эффективностью и безопасностью назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Эффективность лечения ИАПФ при АГ определяется динамикой

АД.

Для контроля за безопасностью лечения необходимо также измерять АД для исключения возможной гипотонии. Гипотония развивается чаще у больных с ХСН, почечной недостаточностью, стенозом почечных артерий, из-за чего прием первой дозы препарата необходимо проводить сидя или лежа. Развитие гипотонии требует снижения дозы препарата с последующей титрацией под контролем уровня АД.

Для исключения роста уратных камней у больных с мочекаменной болезнью необходимо определять концентрацию уратов в моче, а для исключения гипогликемии у больных с СД - контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Нежелательные лекарственные реакции

ИАПФ - одни из наиболее безопасных гипотензивных препаратов. Мужчины лучше переносят длительное лечение этими ЛС, чем женщины.

Наиболее частой НЛР (от 1 до 48% при лечении разными ИАПФ) считают сухой кашель, что в ряде случаев требует отмены препарата. Механизм его возникновения чаще всего связывают с повышением концентрации брадикинина в бронхиальной ткани. Как правило, кашель не зависит от дозы препарата.

Вторая по частоте (от менее 1 до 10-15% при сердечной недостаточности) НЛР ИАПФ - развитие ортостатической гипотензии, так называемого «эффекта первой дозы», который встречается у пациентов с высокой активностью РААС. Также способствует развитию гипотензивной реакции одновременный прием мочегонных и других гипотензивных средств.

У больных с сердечной недостаточностью (реже - с АГ) ИАПФ могут ухудшать клубочковую фильтрацию и другие функции почек, причем частота этих НЛР увеличивается при продолжительном приеме. Чаще всего это происходит на фоне скрытой патологии почек и (или) у больных, получающих мочегонные и НПВС.

Клинически значимая гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л) наблюдается в основном у больных с патологией почек. Так, при почечной недостаточности ее частота колеблется от 5 до 50%.

В0,1-0,5% случаев на фоне лечения ИАПФ развивается ангио-невротический отек (отек Квинке), причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Вряде случаев ИАПФ могут вызвать цитопению (чаще лейкопению, реже тромбо- и панцитопению). Механизм данной НЛР связан с тем, что одним из субстратов для АПФ служит циркулирующий в крови пептид N-ацетил-серил- аспартил-лизил-пролин, выполняющий функцию отрицательного регулятора гемопоэза. При блокаде фермента количество этого пептида в крови может увеличиваться. При приеме ИАПФ могут развиваться и такие неспецифичные побочные эффекты, как головокружение, головная боль, утомляемость, слабость, диспепсические явления (тошнота, диарея), нарушения вкусовых ощущений и кожные высыпания.

Прием ИАПФ в II и III триместрах беременности приводит к развитию артериальной гипотензии, гипоплазии черепа, анурии, обратимой и необратимой почечной недостаточности и смерти плода. Кроме того, возможны уменьшение количества околоплодной жидкости, развитие контрактур суставов, черепно-лицевых деформаций и гипоплазии легких.

Противопоказания к применению ИАПФ

Абсолютные: непереносимость препаратов; аллергические реакции; беременность и лактация; двусторонний стеноз почечных артерий (повышается возможность резкой гипотензии), тяжелая ХПН (концентрация креатинина в сыворотке крови более 300 ммоль/л), выраженная гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л); гипертрофическая

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi