КФ 2

обычно заболевают в зрелом возрасте. У этих больных часто имеется генетическая предрасположенность и характерно сохранение (частичное) синтеза инсулина. Заместительная терапия инсулином больным с СД II типа, как правило, не нужна.

Встречаются и другие виды диабета: диабет беременных, диабет на фоне болезни Иценко - Кушинга1 или длительного приема глю-кокортикоидов, а также у лиц с тяжелыми поражениями поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит).

Симптомокомплекс сахарного диабета

Основные признаки заболевания - быстрая утомляемость, полиурия (увеличение объема мочи), полидипсия (жажда, частое питье) и полифагия (повышенный аппетит). Кроме того, характерны кожные проявления (зуд, особенно в области промежности, фурункулы, карбункулы), ухудшение зрения, похудение, раздражительность.

В течении СД выделяют состояние компенсации и декомпенсации. В последнем случае у больного развивается обезвоживание (сухость кожи и слизистых оболочек), заторможенность, резко усиливается жажда. У больных с декомпенсацией СД имеется высокий риск развития кетоацидотической комы. Непосредственными причинами декомпенсации СД могут стать стресс, чрезмерная физическая нагрузка, грубое нарушение диеты, инфекции, обострение сопутствующих заболеваний. Кома при СД может развиваться как при гипер-, так и при гипогликемических состояниях. Гипогликемия - состояние, при котором концентрация глюкозы в крови менее 3,5 ммоль/л, что сопровождается активацией кон-тринсулярных гормонов (в первую очередь - выброс надпочечниками катехоламинов). Гипогликемическая кома развивается быстро (в течение нескольких минут), проявляется резкой слабостью, тахикардией, холодным потом, потерей сознания. При отсутствии экстренной помощи гипогликемическая кома может привести к смерти больного. Гипергликемическое состояние характеризуется медленным, постепенным нарастанием симптомов: жаждой, вялостью, заторможенностью вплоть до потери сознания и развитием гипер-гликемической комы.

1 Синдром и болезнь характеризуются повышенным синтезом глюкокортикоидов при наличии у больного гормонопродуцирующих опухолей.

Диагноз и методы обследования больных с сахарным диабетом

Наличие СД можно заподозрить на основании характерных жалоб (полиурия, полидипсия и полифагия).

При осмотре отмечается ожирение (СД II типа) или снижение массы тела (СД I типа), часто выявляют сухость кожных покровов. В далеко зашедших случаях заболевания могут иметься трофические нарушения (язвы, гангрена нижних конечностей).

Однако для подтверждения диагноза необходимы лабораторные исследования - определение концентрации глюкозы в крови и моче. Иногда для подтверждения диагноза необходимо выполнение нагрузочного теста с глюкозой.

Для диагностики кетоацидоза используют анализ мочи на кетоновые тела.

Критерием наличия у больного СД считают увеличение концентрации глюкозы в крови натощак более 6,1 ммоль/л.

Клинико-фармакологические подходы к лечению сахарного диабета I типа

Всем больным с СД I типа показана пожизненная заместительная терапия инсулином.

Секреция инсулина у здорового человека происходит в течение дня неравномерно. Можно выделить следующие периоды:

-базальную (фоновую) секрецию инсулина, величина которой не зависит от приема пищи и составляет примерно 1 ЕД инсулина в час;

-во время еды происходит добавочная (стимулированная) секреция инсулина - около 1-2 ЕД инсулина на каждые 10 г углеводов, поступающих в организм.

Из этого следует, что заместительная терапия инсулином должна имитировать сложную физиологическую кинетику секреции инсулина: перед едой больной должен получать препарат инсулина с короткой продолжительностью действия, а для поддержания необходимой концентрации инсулина в промежутках между приемами пищи, а также ночью - длительно действующие препараты с медленным (1 ЕД/час) высвобождением действующего вещества.

Необходимая для лечения больного доза ЛС зависит от концентрации глюкозы в крови, которая, в свою очередь, зависит от целого ряда факторов - характера питания, физических нагрузок, наличия забо-

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

леваний, предрасполагающих к декомпенсации. Избыточная концентрация инсулина еще более опасна для больного, чем его недостаточность; это обусловлено тем, что при избытке инсулина возникает опасное для жизни гипогликемическое состояние. Следовательно, адекватное и безопасное лечение можно обеспечить только в том случае, если больной прошел специальное обучение, которое должно включать в себя следующие аспекты:

-знакомство с правилами рационального питания при СД (ограничение легкоусвояемых углеводов);

-оценку энергетической ценности пищи (для этого используют специальные таблицы или систему «хлебных единиц»1);

-обучение правильной технике введения инсулина;

-обучение правилам профилактики осложнений диабета (уход за стопами, с целью предупреждения развития синдрома диабетической стопы);

-знакомство больных с симптомами гипогликемии и методами неотложной помощи при этом состоянии;

-инструктаж больных о допустимом уровне физических нагрузок;

-обучение правилам поведения в нестандартных ситуациях (как поступить, если была пропущена очередная инъекция инсулина, что делать при респираторной инфекции).

Наиболее распространенная схема инсулинотерапии в настоящее время2

•Перед завтраком - инсулин пролонгированного (12 ч) действия + инсулин короткого действия.

•Перед обедом - инсулин короткого действия.

•Перед ужином - инсулин короткого действия.

•На ночь - инсулин пролонгированного (12 ч) действия. Контроль эффективности лечения проводит сам больной

(или медицинский персонал, если больной не может осуществлять его самостоятельно) с помощью портативных приборов или тест-полосок для определения концентрации глюкозы в крови.

1При этом энергетическую ценность всех продуктов оценивают по числу хлебных единиц в одной порции. Больному, в зависимости от тяжести состояния, рекомендуется ограничивать рацион определенным количеством хлебных единиц, исходя из чего он может планировать свое питание.

2Альтернативные схемы лечения.

Об эффективности лечения свидетельствует достижение концентрации глюкозы:

-перед приемом пищи - 3,9-6,7 ммоль/л;

-после приема пищи - <10 ммоль/л.

Кроме того, у больного должны отсутствовать симптомы гипергликемии, кетонурия и эпизоды гипогликемии. Другой важной целью терапии СД I типа считают профилактику развития или прогресси-рования осложнений.

Для лечения больных СД I типа преимущественно используют препараты инсулина человека.

Клинико-фармакологические подходы к лечению сахарного диабета II типа

Выделяют два основных подхода к лечению СД II типа.

•Консервативная стратегия лечения. Цель лечения в этом случае - устранение симптомов гипергликемии. Сначала больным с впервые выявленным СД II типа рекомендуют диету и снижение массы тела1, также к лечению добавляют один из пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).

•Интенсивная стратегия лечения. При этом подходе цель лечения - достижение целевой концентрации глюкозы и липидов крови (табл. 17-3). Это достигается применением одного ПССП, а при неэффективности - нескольких ЛС или комбинация ПССП с инсулином. Дополнительными условиями интенсивного лечения считают:

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-оптимизацию массы тела до нормального уровня;

-низкокалорийную диету с пониженным содержанием углеводов и липидов;

-частое, дробное (5-6 раз в сутки) питание;

-рациональный уровень физической активности. Многолетнее (продолжительностью 20 лет) многоцентровое контролируемое исследование, в которое были включены 5000 больных СД II типа, определило значительное (на 21%) уменьшение риска осложнений диабета при использовании интенсивной тактики лечения.

1 Снижение массы тела у больных с СД II типа в ряде случаев позволяет преодолеть толерантность к инсулину и нормализовать концентрацию глюкозы в крови.

Таблица 17-3. Цели лечения СД II типа

Назначение ПССП показано тем больным, у которых соблюдение диеты в сочетании со снижением массы тела и физической нагрузкой в течение 3 мес не обеспечивает компенсации углеводного обмена. В настоящее время доступны шесть фармакологических групп ПССП с различными механизмами действия. Их выбор часто представляет собой проблему, решать которую должен врач-эндокринолог. Для лечения впервые выявленного СД II типа препаратами первого выбора считают несульфонил-мочевинные секретогены, например производные меглитинида (репаглинид). При лечении больных с небольшой степенью гипергликемии и повышенной массой тела предпочтительнее назначение бигуанидов, а в более тяжелых случаях - производных сульфонилмочевины. При сочетании двух ПССП рациональным считают комбинированное назначение ЛС с различным механизмом действия (см. главу 27, табл. 27-4). Дополнительное условие правильного лечения - обучение больных.

Инсулин больным с СД II типа назначают только при декомпенсации:

-кетоацидозе и коме;

-присоединении инфекционных заболеваний;

-хирургических вмешательствах (при состояниях, предрасполагающих к развитию декомпенсации);

-беременности.

В этих случаях назначение препаратов инсулина носит временный характер и затем больной возвращается к приему ПССП. Относительное показание к назначению препаратов инсулина - неэффективность ПССП, их непереносимость и впервые выявленный СД II типа с высокой степенью гипергликемии.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Контроль безопасности лечения сахарного диабета

Основная НЛР при лечении СД - гипогликемия (снижение концентрации глюкозы <3,5 ммоль/л). Появление признаков гипогликемии требует немедленных действий - внутривенного введения растворов глюкозы* и глюкагона.

При лечении препаратами сульфонилмочевины необходим ежемесячный контроль общего анализа крови и мочи (для выявления нарушений функции почек и кроветворения).

17.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ИНСУЛИНА

Фармакодинамика и метаболизм инсулина подробно освещены в начале этой главы.

Фармакокинетика. В клинической практике применяют препараты инсулина, получаемые из поджелудочных желез крупного рогатого скота, свиней, а также инсулин человека (синтетический и полученный путем генной инженерии). В настоящее время для профилактики аллергических реакций на обычные препараты инсулина предпочитают применять высокоочищенные препараты и инсулин человека. Пролонгируют действие инсулина различные добавки - цинк, белки, полимеры.

Инсулины короткого действия применяют в виде растворов, их можно назначать как внутривенно, так и в виде подкожных инъекций. При подкожном введении эффект наступает через 30-60 мин, а максимум действия отмечается через 2-4 ч. Новый препарат инсулина быстрого действия - инсулин лизпро, рекомбинант-ный аналог инсулина человека (инсулин ультракороткого действия). Для этого препарата характерны быстрое начало действия (15 мин при подкожном введении) и меньшая продолжительность действия.

По сравнению с обычными растворимыми инсулинами, фармако-кинетика инсулина лизпро более близка к кинетике человеческого инсулина, что позволяет эффективно проводить лечение пост-прандиальной гипергликемии (гликемии после приема пищи). Кроме того, применение инсулина ультракороткого действия обеспечивает большую гибкость в режиме дня и приеме пищи. Это обусловлено тем, что обычный инсулин

рекомендуется вводить за 30 мин до еды, а после инъекции больной обязательно должен принять пищу, кроме того, поскольку продолжительность действия растворимого инсулина достигает 6-8 ч, в этом промежутке времени больному часто необходим дополнительный прием пищи (в противном случае у него возникнет гипогликемия). Инсулин лизпро можно назначать непосредственно перед едой, и благодаря небольшой продолжительности действия дополнительных приемов пищи не требуется. Вместе с тем инсулин ультракороткого действия не следует применять при тяжелой гипергликемии.

Из числа пролонгированных инсулинов в клинической практике наиболее часто применяют НПХ инсулин (нейтральный хумулин НПХ*), который в отличие от суспензий цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце с инсулинами короткого действия. Начало действия хумулина НПХ* (через 1,5-2 ч после инъекции) приходится на максимум действия растворимого инсулина, благодаря чему одновременное назначение обоих препаратов не вызывает дополнительной гипергликемии. Инсулины с промежуточной продолжительностью действия назначают 2 раза в сутки (реже - 1 раз в сутки, на ночь, или 3 раза в сутки). Важно отметить, что реальная продолжительность действия таких препаратов зависит от их дозы - при применении низких доз эффект заканчивается быстрее, чем при высоких дозах. Все инсулины с промежуточным или длительным действием назначают только подкожно.

НЛР. Передозировка инсулина или (чаще) нарушение диеты при лечении инсулином может привести к развитию гипогликемии или гипогликемической комы. У некоторых больных могут развиваться аллергические реакции на прием инсулина. В местах подкожных инъекций возникают участки липодистрофии. К НЛР также относят инсулинорезистентность с формированием синдрома Самоджи (спонтанная гипогликемия с последующим развитием гипергликемии).

17.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

Фармакодинамика. Препараты сульфонилмочевины обладают способностью стимулировать секрецию инсулина β- клетками поджелудочной железы (но только в том случае, когда клетки сохранили способность к продукции инсулина) - табл. 17-4. Это свойство обусловлено их взаимодействием со специфическими рецепторами на поверхности клеток, которые подобно инсулиновым рецепторам вызывают закрытие калиевых каналов и деполяризацию клеточных мембран. В присутствии глюкозы стимулирующее действие производных сульфонилмочевины выражено сильнее из-за того, что эти ЛС используют тот же механизм активации β-клеток, что и глюкоза. Различие между отдельными препаратами этой группы касаются в основном фармакокинетики.

Таблица 17-4. Группы пероральных сахароснижающих препаратов

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

аминокислот, желчных кислот, воды, витамина B12, фолиевой кислоты. Недопустимо применение бигуа-нидов у больных, употребляющих в пищевом рационе фруктозу, из-за большой вероятности развития лактат-ацидоза. Наименьший риск развития лактат-ацидоза отмечается при применении метфор-мина.

При лечении бигуанидами могут появляться фотосенсибилизация, тошнота, металлический вкус во рту, рвота. Кроме того, применение этих ЛС способно вызывать увеличение активности печеночных ферментов (щелочной фосфатазы) и развитие холестаза. Однако эти явления самостоятельно исчезают в течение 5-6 нед после отмены препаратов. К числу НЛР также относятся лейкопения и агранулоцитоз.

Взаимодействия. Салицилаты и препараты сульфонилмочевины потенцируют действие бигуанидов.

17.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ

ГРУПП

Ингибиторы α-глюкозидаз

Кэтой группе ПССП относятся псевдотетрасахариды (акарбо-за), которые конкурентно взаимодействуют с пищеварительными ферментами (сахаразой, мальтазой, декстразой), замедляя процессы ферментирования и всасывания ди-, олиго- и полисахаридов, что способствует снижению уровня постпрандиальной гипергликемии. Акарбоза наиболее эффективна у больных с изолированной постпрандиальной гипергликемией и нормальной концентрацией глюкозы в крови натощак.

КНЛР этих препаратов относят метеоризм и диарею (активация микрофлоры кишечника на фоне высокого содержания углеводов в каловых массах).

Акарбоза самостоятельно не вызывает гипогликемию, но может потенцировать сахароснижающее действие других ПССП.

(О применении акарбозы у пациентов с МС - см. гл. 16.)

Прандиальные регуляторы гликемии

На российском рынке препараты этой группы представлены репа-глинидом (другой препарат этой группы - натеглинид). Подобно производным сульфонилмочевины эти препараты стимулируют секрецию инсулина β- клетками поджелудочной железы, но используют для этого рецептор, отличный от рецептора сульфонилмочеви-ны. При этом стимуляция клеток возможна только в присутствии глюкозы (при концентрации глюкозы >5 ммоль/л), а эффективность репаглинида в несколько раз превышает эффективность препаратов сульфонилмочевины.

Репаглинид быстро всасывается из ЖКТ, начало действия отмечается уже через 5-10 мин после приема, что позволяет совмещать его с пищей. Пиковая концентрация в плазме достигается через 40-60 мин, а продолжительность действия не превышает 3 ч. Таким образом, параметры кинетики репаглинида позволяют эффективно контролировать постпрандиальную гипергликемию, с минимальным риском развития гипогликемических состояний. Выводится репа-

глинид на 90% с желчью, что позволяет назначать препарат больным с нарушениями функций почек.

Репаглинид назначают в дозе от 0,5 до 4 мг перед приемом пищи (2-4 раза в сутки). Если больной не собирается есть, очередной прием препарата должен быть отменен.

Тиазолидиндионы

Действие тиазолидиндионов (пиоглитазона, росиглитазона) заключается в повышении чувствительности тканей к инсулину. Однако, в отличие от бигуанидов, средства тиазолидиндионового ряда воздействуют на транскрипцию генов, отвечающих за передачу эффектов инсулина в клетках, и, следовательно, для реализации их эффектов требуется несколько месяцев. Препараты этой группы не вызывают гипогликемию, благодаря чему их можно безопасно сочетать с инсулином и ПССП.

Пиоглитазон назначают 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, в ходе лечения необходим контроль активности печеночных ферментов.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Вилдаглиптин - новый ингибитор дипептидилпептидазы-4, который улучшает контроль гликемии путем коррекции нарушенной функции β-клеток поджелудочной железы, таким образом усиливая секрецию инсулина и снижая

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

секрецию глюкагона. Препарат не био-трансформируется с участием цитохрома Р-450, также не выявлено лекарственных взаимодействий с наиболее часто назначаемыми препаратами.

Глава 18. БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Функция щитовидной железы. В фоликулах щитовидной железы синтезируются йодсодержащие гормоны: трийодтиронин (Т3) и тироксин (тетрайодтиронин) (Т4), регулирующие процессы роста, развития, дифференцировки тканей и активирующие обмен веществ. В парафолликулярных клетках щитовидной железы образуется кальцитонин, участвующий в регуляции обмена кальция. Секреция Т4 и Т3 регулируется гипофизарным тиреотропным гормоном (ТТГ), который находится под контролем тиреолиберина, синтезируемого в гипоталамусе.

Для синтеза Т4 и Т3 необходим йод, поступающий в организм с пищей. Ионы йода (I-) активно поглощаются клетками щитовидной железы (тироцитами) путем активного трансмембранного транспорта; его скорость зависит от концентрации ТТГ. Процесс высвобождения гормонов щитовидной железы также контролируется гипофизом по механизму отрицательной обратной связи (уменьшение концентрации Т4 и Т3 в крови активирует секрецию ТТГ в гипофизе и наоборот).

Гормоны щитовидной железы взаимодействуют со специфическими вне- и внутриклеточными рецепторами, влияя на активность митохондрий1 и транскрипцию ряда генов. Ниже перечислены основные эффекты Т4 и Т3.

•Усиление утилизации кислорода клетками и увеличение теплопродукции.

•Увеличение поглощения клетками глюкозы и аминокислот.

•Увеличение количества, размеров и активности митохондрий.

•Увеличение активности ряда ферментов транскрипции (РНК-полимеразы) и количества мРНК;

•Увеличение синтеза белка под воздействием гормонов щитовидной железы.

•Увеличение количества адренергических рецепторов, сопровождаемое усилением влияния на катехоламины.

Митохондрии - органеллы клетки, отвечающие за синтез АТФ.

Значение гормонов щитовидной железы для организма очень велико. Их недостаточность приводит к тяжелым нарушениям развития плода, новорожденного (кретинизм) или к его гибели. Изменения функций щитовидной железы встречаются достаточно часто (у 2% населения). Они обусловлены целым рядом заболеваний. Ухудшение экологической и радиологической обстановки способствует увеличению случаев заболеваний щитовидной железы в РФ. Например, в последние годы отмечаются неблагоприятные изменения характера питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Авария на Чернобыльской АЭС также привела к росту патологии щитовидной железы.

Любые патологические состояния, приводящие к изменениям в синтезе тиреоидных гормонов можно разделить на две большие группы: заболевания, протекающие со снижением продукции Т4 и Т3 - гипотиреоз, и заболевания, при которых концентрация этих гормонов повышена - гипертиреоз/тиреотоксикоз.

18.1. ГИПЕРТИРЕОЗ И ТИРЕОТОКСИКОЗ

Тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови.

Выделяют гипертиреоз - состояние гиперфункции щитовидной железы (может быть физиологическим), тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов и тиреотоксиче-

ский криз - бурное обострение признаков гипертиреоза в сочетании с симптомами острой надпочечниковой недостаточности.

Наиболее частая причина гипертиреоза - диффузный токсический зоб (или болезнь Грейвса - Базедова). Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, основными симптомами которого считают патологическое увеличение секреции тиреоидных гормонов (гипертиреоидизм) и диффузное увеличение щитовидной железы (зоб). В основе патогенеза этого заболевания лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате врожденного дефекта иммунной системы. У женщин диффузный

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

токсический зоб встречается в 5-10 раз чаще, чем у мужчин, заболевание, как правило, возникает в молодом и среднем возрасте.

Более редкие причины гипертиреоза - острое воспаление щитовидной железы (тиреоидит) и опухоли щитовидной железы.

Симптомокомплекс гипертиреоза

Выраженность симптомов гипертиреоза может быть различной (в зависисмости от степени увеличения продукции тиреоидных гормонов). При выраженном гипертиреозе отмечают следующие симптомы:

-нервозность, повышенную возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор1 пальцев вытянутых рук), тремор всего тела («симптом телеграфного столба»);

-катаболический синдром: похудение, потливость, субфебрилитет, увеличение температуры кожи, повышение аппетита, мышечную слабость, повышенную утомляемость;

-постоянную тахикардию, часто - МА, а при длительном существовании заболевания - сердечную недостаточность с сохраненной функцией ЛЖ;

-увеличение размеров щитовидной железы, в тяжелых случаях она принимает вид зоба в нижней половине шеи;

-офтальмопатию Грейвса - аутоиммунное заболевание, которое часто (но не всегда) сочетается с диффузным токсическим зобом; проявляется экзофтальмом и некоторыми другими нарушениями со стороны глазодвигательных мышц.

Гипертиреоз долго может проявляться только несколькими симптомами (например, снижением массы тела, повышенной раздражительностью и тахикардией), из-за этого его трудно диагностировать на ранних стадиях. Часто о гипертиреозе свидетельствует появление у молодого больного МА. В целом для этого заболевания характерно длительное доброкачественное течение.

Диагноз и методы обследования

Гипертиреоз можно заподозрить на основании жалоб больного (снижение массы тела, раздражительность, сердцебиение, субфебрилитет). Пальпация щитовидной железы дает представление о ее размерах и структуре. Дополнительные данные получают при УЗИ или радиоизотопном сканировании (размеры, наличие узлов, участков сниженного или повышенного накопления рентгенфармпрепарата).

На ЭКГ часто выявляют тахикардию или мерцательную аритмию.

Диагноз подтверждают после исследования концентрации в крови гормонов щитовидной железы, ТТГ, антител к ТТГ, а также биопсии щито-

Тремор - дрожание.

видной железы, которую выполняют специальной иглой. Для гиперти-реоза характерно увеличение концентрации Т4 и Т3 в крови.

Клинико-фармакологические подходы к выбору лекарственных средств

При гипертиреозе лицам молодого возраста назначают тиреоста-тики, а при частых рецидивах гипертиреоза показана резекция щитовидной железы. Пациентам старше 40 лет назначают радиоактивный йод. Симптоматическая терапия БАБ позволяет уменьшить выраженность явлений, связанных с избыточной симпатической иннервацией и в первую очередь тахикардии и аритмии.

Контроль эффективности лечения тиреотоксикоза и гипертиреоза

Об эффективности лечения можно судить по степени исчезновения симптомов гипертиреоза и нормализации концентрации тирео-идных гормонов в крови.

18.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ

Производные имидазола

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi