КФ 2

Фармакокинетика. При приеме внутрь тиамазол быстро абсорбируется в кишечнике (20-30 мин), его период полувыведения составляет 6 ч; до 70% препарата экскретируется с мочой в метаболизированном виде в течение 48 ч. Один из метаболитов - карбимазол. Необходим индивидуальный подбор дозы под еженедельным, а затем ежемесячным контролем количества лейкоцитов в крови. Прием препарата уместно сочетать с назначением БАБ, которые уменьшают выраженность симптомов заболевания. По мере уменьшения симптомов (через 2-3 нед) БАБ постепенно отменяют, а дозу тиамазола также постепенно снижают до поддерживающей. Поддерживающую дозу больному необходимо принимать не менее полутора лет (детям - 2 года). Ранняя отмена препарата на фоне начавшейся ремиссии неизбежно приведет к рецидиву тиреотоксикоза.

Тиамазол, как правило, назначают 1 раз в сутки (возможен и многократный прием препарата), это обусловлено тем, что стабильная концентрация препарата в щитовидной железе сохраняется более суток.

По достижении эутиреоидного состояния (нормализации концентрации ТТГ) назначают заместительную терапию левотироксином натрия, который также принимают на протяжении полутора лет. Длительное одновременное назначение тиамазола и левотироксина натрия известно как схема «блокируй и замещай». Тиамазол в этом случае блокирует секрецию тиреоидных гормонов, а левотироксин натрия поддерживает эутиреоидное состояние (при монотерапии тиамазолом развивается медикаментозный гипотиреоз), предотвращая возможный зобогенный эффект тиамазола. Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет около 40%.

Фармакодинамика. Препараты этой группы подавляют синтез тире-оидных гормонов, ингибируя йодидпероксидазу - фермент, принимающий участие в их синтезе. Наиболее распространенные препараты - тиамазол и пропилтиоурацил - подробнее в табл. 18-1.

Таблица 18-1. Тиреостатики

НЛР. Обычно тиамазол переносится хорошо, осложнения возникают редко. К ним относятся: лейкопения, гранулоцитопения, ток-сикоаллергические реакции (кожные высыпания, тошнота, рвота), медикаментозный гипотиреоз. Развитие выраженных осложнений требует временной отмены препарата. Тяжелыми, но редкими (<1% случаев) осложнениями приема тионамидов могут быть агранулоци-тоз, васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения. В 1-5% случаев отмечают сыпь, зуд, крапивницу, транзиторную гранулоци-топению, артралгии.

Взаимодействие производных имидазола с другими ЛС. Больным, принимающим тиамазол, противопоказаны ЛС, угнетающие лейко-поэз (сульфаниламиды). Сочетание с БАБ ускоряет сроки наступления ремиссии. БАБ тормозят симпатомиметический эффект избытка тиреоидных гормонов и уменьшают трансформацию Т4 в биологически активный Т3. БАБ противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности на фоне тиреотоксикоза.

Радиоактивный йод

131J применяют для лечения тиреотоксикоза более 40 лет. Для обеспечения успеха лечения доза излучения 131J, поглощенного тканью железы, должна составлять 30-40 Гр. Таким образом, больному нужно ввести 131J в сочетании, 2,2-3 МБк 131J на 1 г железы. Для расчета общего количества 131J определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за 24 ч и оценивают массу железы (по таблицам или по данным сцинтиграфии). Необходимое количество препарата 131J обычно составляет 150-270 МБк; всю дозу назначают одномоментно или дробно (2-3 порции через 2-3 сут). Как правило, примерно через 6 мес после приема 131J восстанавливается эутиреоз. У некоторых больных после лечения 131J возникает гипотиреоз, иногда в отдаленные сроки. Таким образом, больные после лечения 131J нуждаются в постоянном наблюдении с ежегодной оценкой функции щитовидной железы.

Прием препаратов 131J вызывает быстрый выброс гормонов из щитовидной железы, что приводит к резкому повышению концентрации Т4 и Т3 и обострению симптомов тиреотоксикоза примерно у 20% больных, обычно на 5- 10-е сутки, из-за этого рекомендуют сочетанное применение 131J и тионамидов.

Если тиреотоксикоз рецидивирует, 131J можно назначать повторно, но не более 3 раз.

Из-за канцерогенного эффекта γ-излучения 131J обычно не применяют для лечения тиреотоксикоза у детей, подростков и молодых людей.

Йодиды

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид обычно назначают для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение ее тканей и уменьшает кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид внутривенно.

18.3. ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом в организме гормонов щитовидной железы.

Принято различать первичный, центральный (вторичный) и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры или секреторной функции

тиреоцитов. Причины вторичного гипотиреоза - заболевания аденогипофиза или гипоталамуса. Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тканей-мишеней к Т4 и Т3, вызванной генетическими дефектами рецепторов Т4 и Т3.

Симптомокомплекс гипотиреоза

•Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, нарушение памяти, заторможенность, депрессия, снижение слуха, замедление рефлексов, замедленная речь.

•Брадикардия, снижение сердечного выброса, увеличение размеров сердца.

•Запор, уменьшение потоотделения.

•Сухая, холодная, желтоватая (из-за накопления каротина) кожа, не собирающаяся в складки, выпадение волос.

•Отеки, одутловатость лица, прибавка массы тела.

•У женщин менструации становятся скудными или прекращаются.

•У детей наблюдается задержка роста.

Диагноз и методы обследования

Для диагностики гипотиреоза большое значение имеют симптомы заболевания (мягкие слизистые отеки, холодная кожа, брадикардия, склонность к запору). Для уточнения диагноза проводят пальпацию щитовидной железы (если причиной заболевания стала патология гипофиза; щитовидная железа может оказаться неизмененной), ультразвуковое и радиоизотопное сканирование. Заболевания, вызывающие вторичный гипотиреоз, диагностируют на основании компьютерной томографии головы и других методов исследования головного мозга. Окончательный диагноз позволяют поставить данные исследования свободного Т4 (снижение концентрации) и ТТГ (повышение концентрации) в крови. Дополнительным диагностическим критерием считают определение антитиреоидных антител, что позволяет установить причину гипотиреоза.

Клинико-фармакологические подходы к лечению

гипотиреоза

Для лечения гипотиреоза в качестве заместительной терапии применяют препараты гормонов щитовидной железы естественного и синтетического происхождения.

Дозу тиреоидных гормонов для лечения всегда подбирают индивидуально, под контролем концентрации ТТГ при первичном гипотиреозе и под контролем концентрации свободных фракций Т4при центральных формах гипотиреоза. Лучше начинать лечение с малых доз левотироксина натрия (25 мкг), постепенно увеличивая дозу до эффективной. Большинству больных для компенсации гипотиреоза требуется 100-200 мкг левотироксина натрия. Некоторым пациентам показано сочетание левотироксина натрия с лиотиронином (Т3).

Контроль эффективности и безопасности лечения

гипотиреоза

Об эффективности лечения свидетельствуют исчезновение симптомов гипотиреоза и достижение нормальной концентрации ТТГ в крови. Из-за того, что передозировка левотироксина натрия может вызывать нежелательный

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

рост симпатической активности, подбор дозы проводят под контролем параметров сердечной деятельности (ЧСС и показателей ритма сердца).

18.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Левотироксин натрия - левовращающая форма тироксина.

Фармакокинетика. Период полувыведения составляет 7 сут. Левотироксин натрия при приеме внутрь начинает действовать через 12 ч, наличие латентного периода объясняется насыщением тироксином белков плазмы крови и тканевых рецепторов. Максимальный эффект препарата наблюдается через 10-15 сут. В этой связи препараты тироксина целесообразно назначать для продолжительного лечения.

Лиотиронин - натриевая соль трийодтиронина.

Фармакокинетика. Начало действия - через 6-8 ч. Период полувыведения - 24 ч. Лиотиронин меньше связывается с белками, чем левотироксин натрия, примерно в 3 раза активнее его при назна-

чении в одинаковых дозах, лучше всасывается (до 95%). Хотя биологический эффект при приеме лиотиронина наступает быстро, он быстрее выводится из организма. Учитывая фармакокинетические особенности препарата, в основном его применяют внутривенно для комбинированного лечения гипотиреоидной (микседематозной) комы.

НЛР. Аллергические реакции на тиреоидин, связанные с наличием йода и белковых примесей; тахикардия и повышение АД при неправильной дозировке препаратов, редко - диспепсические расстройства.

По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода - самая распространенная причина умственной отсталости у детей, которую легко предупредить. По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефи-цитными заболеваниями, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части РФ составляет 15-25%, а по отдельным регионам достигает 40%. Таким образом, важным направлением профилактики заболеваний щитовидной железы в нашей стране должно стать применение йода в виде отдельных препаратов и пищевых добавок.

Глава 19. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

19.1. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Одна из функций иммунной системы - защита организма от чужеродных веществ и микроорганизмов. Чужеродные организму вещества, вызывающие ответную реакцию иммунной системы, получили название антигенов1. Нейтрализация и уничтожение антигенов происходит несколькими путями.

•В уничтожении веществ с антигенной структурой принимают участие лимфоциты-киллеры и макрофаги - клетки иммунной системы, обладающие способностью к фагоцитозу2; в ходе этого процесса, помимо устранения антигена, фагоциты перерабатывают информацию о химическом строении антигена и передают ее другим клеткам иммунной системы - В-лимфоцитам.

•Другой способ нейтрализовать антиген - продукция В-лим-фоцитами антител3 (иммуноглобулинов) - сложных белковых комплексов, обладающих способностью связывать антигены. При этом образуется комплекс антиген - антитело, который определенное время циркулирует в организме и может откладываться в различных тканях или подвергаться фагоцитозу.

Кроме того, алергены вызывают: воспаление - универсальный патологический процесс, посредством которого ограничивается область распространения антигенов в организме и создаются условия для более активной деятельности клеток иммунной системы (повышение проницаемости сосудов, синтез в зоне воспаления

1Термины «антиген» и «аллерген» считают близкими понятиями (почти что синонимами), но между ними существует определенная разница - аллергеном называют только те антигены, которые вызывают у предрасположенных лиц аллергические реакции.

2Фагоцитоз - захват и переваривание клетками чужеродных веществ.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

3 Антитело - иммуноглобулин (различают несколько видов иммуноглобулинов, которые обозначают как ^А, IgE, IgG, IgM), продуцируемый лимфоцитами в ответ на присутствие антигена и способный связывать антиген.

биологически активных веществ, способствующих хемотаксису1 лимфоцитов и фагоцитов в область повреждения). В процессах иммунитета также принимает участие система комплемента2, которая повреждает чужеродные клетки и облегчает их фагоцитоз.

Нормальное функционирование иммунной системы обеспечивает адекватную защиту организма человека от бактерий и вирусов, предотвращает рост опухолевых клеток и поддерживает постоянство внутренней среды организма.

Врожденная (обусловленная генетическими дефектами) или приобретенная (инфекции, действие радиации, злокачественные новообразования, прием цитостатиков или глюкокортикоидов) недостаточность механизмов иммунной защиты проявляется в виде тяжелых и часто смертельных заболеваний - иммунодефицитов. Вместе с тем чрезмерная активность иммунной системы может вызывать целый ряд заболеваний, связанных с реакциями гиперчувствительности - патологическими процессами, в основе которых лежит взаимодействие экзогенных и эндогенных3антигенов с антителами или лимфоцитами.

Атопия - генетически обусловленная гиперпродукция иммуноглобулина класса Е (IgE) делает ответ организма на аллерген чрезмерно интенсивным. Например, даже незначительные количества аллергена могут спровоцировать бронхоспазм, отек тканей, нарушение тонуса сосудов. Эти явления лежат в основе таких болезней, как БА (см. главу 20), крапивница, аллергический ринит и анафилактический шок. Повышенное образование иммунных комплексов становится причиной аутоиммунных заболеваний (СД I типа, аутоиммунный тиреоидит). В целом, реакции гиперчувствительности участвуют в патогенезе десятков различных заболеваний, в настоящей главе перечислены только наиболее распространенные.

Аллергены

В качестве аллергенов наиболее часто выступают факторы внешней среды. Чаще всего это так называемые аэроаллергены - частицы,

1Хемотаксис - движение клеток под воздействием химических веществ. Благодаря этому явлению иммунокомпетентные клетки активно мигрируют из кровеносного русла в зону воспаления.

2Система комплемента - сложный комплекс белков (около 20), принимающих участие в процессах свертывания крови, фибринолиза, а также облегчающих процессы фагоцитоза и цитолиза (разрушения) клеток.

3Экзогенный - внешнего (по отношению к организму больного) происхождения; эндогенный - внутреннего происхождения.

находящиеся во взвешенном состоянии в воздухе, благодаря чему они могут попадать в дыхательные пути. Эти аллергены вызывают бытовую (домашняя и библиотечная пыль) и пыльцевую аллергии (пыльца деревьев и трав). Другой причиной аллергии считают эпидермальные аллергены, из которых наиболее распространены слюна и шерсть домашних животных (собаки, лошади и кошки). Пищевые аллергены чаще всего содержатся в молоке, рыбных продуктах, яйцах. Достаточно широко распространена аллергия к латексу. Наконец, аллергенами могут выступать некоторые ЛС. Наиболее часто лекарственную аллергию вызывают природные пенициллины, НПВС, вакцины, рентгеноконтрастные и йодсодержащие препараты. Очень опасные аллергические реакции могут сопровождать укусы жалящих насекомых.

Анафилаксия

Анафилаксия - острая, часто бурно нарастающая системная реакция организма, которая возникает у ранее сенсибилизированных лиц при повторном контакте с аллергеном. Анафилаксия - угрожающее жизни больного состояние.

Этиология и патогенез

Анафилаксия возникает в том случае, когда аллергены в большом количестве попадают в кровоток больного. Связь аллергенов со специфическими IgE на поверхности тучных клеток и базофи-лов провоцирует высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, вызывающих:

-сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм);

-расширение сосудов (падение АД, нарушение адекватного кровоснабжения внутренних органов);

-увеличение проницаемости сосудов (отек кожи, слизистой оболочки гортани и бронхов);

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- перемещение большого объема плазмы за пределы сосудистого русла; снижение эффективного объема циркулирующей жидкости и расширение сосудов приводят к развитию шока и могут завершиться смертью больного.

Факторы риска

Наиболее часто анафилаксия возникает при использовании антибиотиков и противогрибковых ЛС (пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклина, ванкомицина, хлорамфеникола, неомицина, канами-цина, амфотерицина В), а также других лекарственных и диагности-

ческих средств (миорелаксантов, гормональных препаратов, вакцин, стрептокиназы). Анафилаксию могут вызывать чужеродные белки (вакцины, сыворотка крови, препараты инсулина) и продукты питания (молоко, яйца, арахис, рыба, бобовые, бананы, свекла, манго). Яд жалящих насекомых также может вызвать у восприимчивых лиц анафилактические реакции.

Диагностика

Обычно через 1-15 мин после контакта с аллергеном больной начинает испытывать дискомфорт и беспокойство, кровь приливает к лицу, появляются высыпания по типу крапивницы, ангионев-ротический отек, сердцебиение. Дыхание затрудняется из-за отека гортани и бронхоспазма. Спустя 1-2 мин появляются признаки шока - снижение АД, потеря сознания, кома. Иногда шок развивается без предшествующих симптомов со стороны дыхательной системы.

Прогноз в целом благоприятный, но наибольшая смертность отмечается в течение первого часа. Большинство пациентов обычно полностью выздоравливают. Однако у пациентов, перенесших ИМ или повреждение мозга, сохраняются значительные остаточные дефекты.

Наблюдение за состоянием больного заключается в тщательном мониторинге жизненных показателей - дыхания, АД и психического статуса больного.

Лечение

Основные цели лечения анафилаксии: обеспечение адекватной вентиляции легких (для этого требуются ингаляции кислорода, иногда - ИВЛ), поддержание кровообращения (введение вазопрессоров, инфузии жидкости), предотвращение дальнейшего высвобождения гистамина, других медиаторов и инактивация уже выделившихся медиаторов (антигистаминные средства и глюкокортикоиды).

Эпинефрин. Это препарат первого ряда для лечения анафилактического шока. Водный раствор эпинефрина вводят подкожно (0,3-0,5 мл 1:1000 раствора). Если причиной анафилаксии был укус насекомого или инъекция, следует ввести дополнительную дозу. Если явления шока сохраняются, эпинефрин следует ввести внутривенно в дозе 0,1 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 мин. При слабой реакции на лечение необходимо начать постоянную внутривенную инфузию препарата со скоростью 1 мг/мин.

Эпинефрин активирует α-, β1- и Р2-адренорецепторы. Он эффективно восстанавливает АД и вызывает периферическую вазокон-стрикцию, уменьшая ангионевротический отек и крапивницу. Действуя как β2- адреномиметик, эпинефрин вызывает расширение бронхов и оказывает положительное инотропное действие на серд-це1. Благодаря воздействию на β2-адренорецепторы поверхности тучных клеток, эпинефрин предотвращает дальнейшее выделение гистамина.

Больным с анафилактическим шоком также назначают:

-глюкокортикоиды для внутривенного введения (предпочтение отдают гидрокортизону);

-антигистаминные препараты;

-вазопрессоры и инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов для поддержания АД.

Профилактика. Больной, перенесший анафилактическую реакцию, должен быть проинструктирован о том, назначения каких ЛС ему следует избегать. Больным следует избегать воздействия аллергена, который вызвал реакцию. У таких пациентов любые препараты целесообразно назначать внутрь, а не внутривенно или внутримышечно. После каждой инъекции пациент, перенесший анафилаксию, должен оставаться под медицинским наблюдением в течение нескольких часов2. Кроме того, пациенты с анафилаксией в анамнезе должны избегать приема БАБ3.

Крапивница, ангионевротический отек

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Крапивница и ангионевротический отек - патологические реакции, в основе которых лежит высвобождение гистамина и других, воздействующих на кровеносные сосуды, медиаторов тучных клеток, обусловленные аллергическими механизмами.

Крапивница проявляется локальными высыпаниями на коже, представляющими собой волдыри и эритему4. Ангионевротический отек -

1Увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс.

2Инъекции таким больным выполняют не через иглу, а через катетер, который оставляют в вене некоторое время. В случае развития анафилаксии это позволяет сэкономить время для немедленного введения эпинефрина.

3Прием БАБ даже в виде глазных капель существенно утяжеляет течение анафилаксии и затрудняет купирование бронхоспазма и шока (расширение бронхов и сужение сосудов катехоламинами происходят за счет стимуляции β- адренорецепторов).

4Название заболевания обусловлено тем, что изменения кожных покровов у больных напоминают ожог крапивой, систематическое описание различных элементов сыпи - см. табл. 26-1.

высыпания, подобные крапивнице, но более обширные, они захватывают как кожу, так и подкожную клетчатку.

Этиология и патогенез

Острая крапивница и ангионевротический отек представляют собой анафилактическую реакцию, ограниченную кожей. Причины хронической крапивницы или ангионевротического отека (продолжительностью более 3 нед) могут быть связаны с пищевой или лекарственной аллергией.

Диагностика

Первый симптом крапивницы - зуд. Высыпания появляются позднее и имеют округлую форму с более светлой окраской центральной зоны. При крапивнице высыпания непостоянны, они могут исчезать и появляться повторно. При ангионевротическом отеке происходит набухание подкожной клетчатки в области тыльной стороны рук или ступней, век, губ, гениталий и слизистых оболочек.

Диагноз, как правило, очевиден и не требует дополнительных исследований.

Лечение

Острая крапивница обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких дней. Если причина крапивницы не ясна, следует приостановить на несколько дней прием любых ЛС, которые пациент получал раньше. Показано назначение антигистаминных препаратов. При тяжелом течении или сочетании крапивницы с ангионевротиче-ским отеком назначают глюкокортикоиды внутрь (применение этих препаратов в виде мазей и кремов неэффективно).

При остром ангионевротическом отеке глотки или гортани в качестве средства скорой помощи назначают эпинефрин (что обычно предотвращает развитие обструкции верхних дыхательных путей) и глюкокортикоиды внутрь. Если отек продолжает прогрессировать, больному может потребоваться интубация трахеи.

Лечение хронической крапивницы проводят с применением анти-гистаминных ЛС, при их неэффективности назначают глюкокорти-коиды внутрь.

Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) - заболевание полости носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgEзависимым воспалением (атопический тип реакции гиперчувствительности) слизистой оболочки носа.

В мире АР страдает от 10 до 25% населения, это одно из самых распространенных хронических заболеваний человека.

Этиология и патогенез

Основной патологический процесс, лежащий в основе АР, - аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, опосредованное IgE-механизмом. Воспаленная слизистая оболочка обладает свойством неспецифической гиперреактивности, которая проявляется как повышенный ответ на обычные раздражители (пыль, сухой или холодный воздух), вызывающий чихание, заложенность носа и /или ринорею1.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наиболее частые причины АР - пыльца растений, клещи домашней пыли, аллергены домашних животных и профессиональные аллергены. Контакт с некоторыми аллергенами может носить сезонный или эпизодический характер, что объясняет периодическое появление и стихание симптомов. Вместе с тем аллергия может обусловливать постоянное присутствие симптомов на протяжении длительного времени. Вследствие общности патогенеза АР часто сочетается с бронхиальной астмой и аллергическим конъюнктивитом.

Диагноз и методы обследования

К симптомам АР относятся чиханье, ринорея, зуд в полости носа, затруднение носового дыхания. Эти симптомы могут возникать более или менее часто, в различных сочетаниях. Для АР, обусловленного аллергией к домашней пыли, характерно усиление симптомов в ночное время. Симптомы со стороны носа обычно сопровождаются конъюнктивитом (слезотечением, зудом).

Критерием АР считают наличие любых двух симптомов заболевания или более на протяжении более 1 ч в сутки в большинство дней болезни, при наличии в анамнезе выделений из носа, затруднения носового дыхания, чиханья или зуда.

Обследование больных обязательно включает в себя осмотр оториноларинголога и проведение аллергических тестов in vivo и in vitro.

Ринорея - обильное выделение экссудата из полости носа.

Лечение

Лечение АР заключается в устранении контакта с аллергеном, назначении противоаллергических препаратов и специфической иммунотерапии1 (ее назначает и проводит врач-аллерголог).

Все существующие ЛС не дают стойкого лечебного эффекта, сохраняющегося после их отмены. Из-за этого при персистирую-щей форме заболевания необходима постоянная поддерживающая терапия (антигистаминные ЛС, глюкокортикоиды для интра-назального применения, стабилизаторы мембран тучных клеток для интраназального применения и, возможно, антагонисты лей-котриенов). Препараты для лечения АР обычно назначают интраназально или внутрь. Наиболее выраженный лечебный эффект отмечают при применении интраназальных форм глюкокортикоидов, но с этой группой препаратов связан высокий риск НЛР, и особенно нежелательны эти препараты для применения в педиатрической практике.

В качестве препаратов для быстрого купирования симптомов можно применять α-адреномиметики, но прием этих ЛС длительное время или их назначение вместо препаратов с лечебным действием недопустимы.

Контроль эффективности лечения АР проводят исходя из динамики симптомов заболевания. Показателем эффективности лечения считают полное исчезновение симптомов. Результаты, как правило, оценивают через 2-4 нед после назначения препарата.

Клинические проявления лекарственной аллергии

Широкое применение ЛС делает лекарственную аллергию довольно распространенным явлением. Наиболее часто в качестве аллергенов выступают антибиотики пенициллинового ряда, НПВС, препараты, содержащие йод.

Проявления лекарственной аллергии различны:

-анафилактические реакции;

-крапивница;

-ангионевротический отек;

-контактный дерматит.

Среди редких, но опасных форм лекарственной аллергии следует упомянуть синдром Лайелла (токсический некроэпидермолиз). Это

Подкожное или интраназальное введение стандартизированных лечебных вакцин.

заболевание вызывают НПВС, антибактериальные препараты, сульфаниламиды, барбитурататы, хлорохин и витамин

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Начало заболевания острое (внезапное), с лихорадкой до 40 °С. В течение нескольких часов на коже лица, туловища и конечностей, на слизистой оболочке полости рта появляется сыпь в виде болезненных и слегка отечных эритематозных пятен различной величины, частично сливающихся. На фоне быстро распространяющейся эритемы и внешне здоровой кожи возникают дряблые тонкостенные пузыри неправильной формы размером от лесного ореха до ладони. Пузыри вскрываются. Образуются обширные эрозии, выделяющие обильный серозный или с примесью крови экссудат. Прогрессирует обезвоживание. Присоединяется вторичная инфекция.

Лечение в первую очередь включает немедленную отмену препарата, который мог сыграть роль этиологического фактора.

Втяжелых случаях применяют гемосорбцию или плазмаферез, назначают глюкокортикоиды внутрь. При средней тяжести проявлений используют антигистаминные препараты и глюкокортикоиды для местного лечения.

Вслучае острой необходимости повторного назначения ЛС, вызвавшего аллергическую реакцию, проводят десенсибилизацию.

19.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

БЛОКАТОРОВ Н1-РЕЦЕПТОРОВ

Гистамин - один из важнейших медиаторов аллергических реакций. У человека наиболее высокие концентрации гистамина выявлены в коже, легких и слизистой оболочке ЖКТ. В коже и легких основная часть гистамина находится в гранулах тучных клеток, а в слизистой оболочке желудка он в свободной форме принимает участие в регуляции кислотности желудочного сока (при этом гистамин взаимодействует с Н2-рецепторами). Освобождение гиста-мина из гранул тучных клеток происходит под действием различных физических и химических раздражителей, но наиболее активно при взаимодействии аллергена с антителами на поверхности тучных клеток. Гистамин, высвобождаемый тучными клетками в ходе аллергических реакций, взаимодействует преимущественно с Н1- рецепторами. Эффекты, обусловленные стимуляцией Н1-рецепторов:

-расширение артериол, снижение АД (в тяжелых случаях - шок), увеличение проницаемости сосудистой стенки, выход плазмы из сосудистого русла, отек тканей;

-местное покраснение кожи (расширение сосудов), появление волдырей (отек), зуд;

-выраженное сужение бронхов, усиление секреции бронхиальных желез;

-стимуляция высвобождения катехоламинов клетками надпочечников.

Классификация антигистаминных средств

• Препараты первого поколения:

-хлоропирамин (супрастин*);

-клемастин (тавегил*);

-кетотифен.

• Препараты второго поколения:

-лоратадин;

-цетиризин;

-эбастин;

-азеластин.

• Препараты третьего поколения:

- фексофенадин.

Антигистаминные средства I поколения длительно использовали для лечения аллергии, но в настоящее время их применение крайне ограничено из-за НЛР (в первую очередь седативный и антихоли-нергический эффект).

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Другой особенностью, ограничивающей применение этих ЛС, считают кратковременность противогистаминного действия и необходимость многократного приема в течение суток. Эти особенности касаются всех представителей противогистамин-ных препаратов I поколения.

Антигистаминные средства II и III поколения эффективно уменьшают симптомы аллергии, их действие наступает быстро (в течение 1-2 ч) и продолжается 24 ч.

Для этих ЛС характерны очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам, отсутствие блокады других типов рецепторов. Препараты II поколения в терапевтических дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер, благодаря чему у них отсутствует (или крайне редко отмечается) седативное действие. Адсорбция антигистаминных препаратов II поколения не зависит от приема пищи. Применение этих ЛС не вызывает тахифилаксии. Препараты

могут принимать пациенты, которым противопоказаны ЛС I поколения. Благодаря тому, что антигистаминные средства II поколения лишены холинолитического действия и не вызывают сухости слизистых оболочек, их (в отличие от I поколения) можно применять для лечения риноконъюнктивита.

В настоящее время существует два местных антигистаминных препарата - азеластин. Эти препараты - эффективные и высокоселективные блокаторы Н1-рецепторов. Азеластин и левокабастин® в виде назального спрея быстро купируют зуд и чиханье. Препараты имеют высокий профиль безопасности.

Фармакодинамика

Блокаторы Н1-рецепторов предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций благодаря свойствам конкурентных антагонистов гистамина. Эти ЛС обладают противоаллергическим, противозудным, противоэкссудативным действием. Уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, снимают спазмы гладкой мускулатуры.

Антигистаминное действие этих ЛС проявляется только при повышенных концентрациях гистамина. Блокаторы Н1- рецепторов предупреждают воздействие гистамина на мускулатуру ЖКТ, но не влияют на тонус мышечного слоя бронхов и неэффективны при лечении БА. Антигистаминные препараты эффективно блокируют вызванное гистамином повышение проницаемости сосудистой стенки и устраняют действие гистамина на нервные окончания (зуд), предотвращают появление волдырей при кожной аллергии, уменьшают чиханье и повышенное отделение слизи из носа. С другой стороны, эти препараты весьма умеренно влияют на расширение сосудов и артериальную гипотензию, вызванные гистамином.

Клиническое применение антигистаминных препаратов

Аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, зудящие дерматозы; реакции, вызванные высвобождением гистамина; аллергические реакции на укусы насекомых.

Нежелательные лекарственные реакции

К НЛР противогистаминных препаратов I поколения относят: седативное, местноанестезирующее действие, сухость слизистых обо-

лочек, возникновение тахифилаксии, что требует частой смены одного антагониста Н1-рецепторов на другой в ходе длительного лечения. Препараты II поколения практически полностью лишены этих нежелательных особенностей.

Антигистаминные препараты II поколения крайне редко вызывают реакции со стороны ЦНС и антихолинергические эффекты, что значительно отличает их от предшественников. Недостатком некоторых препаратов II поколения считают возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT.

Вышеперечисленные НЛР связаны с кумуляцией препаратов, которая может наблюдаться при передозировке или угнетении печеночного метаболизма (ингибирование изофермента CYP3A4 при одновременном приеме противогрибковых средств - кетоко-назола, итраконазола или макролидов - эритромицина, а также некоторых продуктов питания, например сока грейпфрута). Для других метаболизируемых антигистаминных ЛС II поколения (лоратадина и эбастина) не было описано случаев кардиотоксич-ности.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, период лактации. Для препаратов I поколения - глаукома, гиперплазия предстательной железы, одновременный прием ингибиторов МАО.

Взаимодействие антигистаминных препаратов с другими лекарственными средствами

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Препараты I поколения усиливают действие средств для наркоза, снотворных, седативных препаратов, опиоидных анальгетиков, местных анестетиков. Не совместимы с этанолом. Трициклические антидепрессанты усиливают м- холиноблокирующее и угнетающее действие этих средств на ЦНС.

Препараты II поколения. Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин), ингибиторы CYP3A4 и CYP2D6 (циметидин) увеличивают концентрацию лоратадина и эбастина в крови (увеличение риска развития аритмий - удлинение интервала QT).

Трициклические антидепрессанты, БМКК, цизаприд®, дизопира-мид®, мапротилин, фенотиазины, пимозид®, прокаинамид, хинидин, спарфлоксацин также повышают риск развития аритмий при одновременном назначении с антигистаминными средствами II поколения (удлинение интервала QT). Концентрация антигистаминных

средств II поколения также увеличивается у больных, получающих грейпфрутовый сок.

Средства, угнетающие ЦНС, и этанол усиливают действие этих препаратов.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола и от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Индукторы микросомального окисления (фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) снижают эффективность этих ЛС.

19.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СТАБИЛИЗАТОРОВ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

Стабилизаторы мембран тучных клеток назначают только для профилактики обострения аллергического ринита, благодаря большому латентному периоду. Эти препараты способны предупреждать развитие аллергического ответа, но неэффективны при уже развившейся аллергии. Для предотвращения аллергической реакции в сезон цветения необходим курс лечения препаратами этой группы в течение всего неблагоприятного периода. В этом случае лечение обычно начинают за несколько недель до появления аллергенов.

Кромоглициевая кислота - противоаллергическое средство - блокирует поступление ионов кальция в тучные клетки и тем самым препятствует их дегрануляции и выделению гистамина, брадикини-на, лейкотриенов и других биологически активных веществ, предупреждает развитие бронхоспазма. Эффективно только при профилактическом применении.

Фармакокинетика. При интраназальном введении в системный кровоток абсорбируется менее 7%. Связь с белками плазмы - 65%.

Период полувыведения - 1,5 ч. Не подвергается биотрансформации, выводится с мочой и желчью. Часть активного вещества проглатывается (около 1%) и без существенной абсорбции выделяется через ЖКТ.

Показания. Аллергический ринит, поллиноз.

НЛР. Раздражение или жжение слизистой оболочки носа, редко - носовые кровотечения, кожная сыпь, частое чиханье, кашель, неприятные вкусовые ощущения, головная боль, повышенное выделение секрета из носа.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, период лактации, возраст до 5 лет. С осторожностью назначают при почечной и /или печеночной недостаточности.

Взаимодействие стабилизаторов мембран тучных клеток с другими

ЛС. При добавлении кромоглициевой кислоты, получающей антиги-стаминные препараты, дозу последних можно уменьшить или отменить назначение.

19.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

В ФАРМАКОТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

(Подробно клиническая фармакология глюкокортикоидов рассматривается в главе 24.)

Фармакокинетика. При применении глюкокортикоидов в виде назальных спреев только незначительная часть препарата всасывается в системный кровоток (от 1 до 20%), таким образом, действие этих препаратов преимущественно местное.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi