КФ 2

явления часто напоминают симптомы тех сердечных заболеваний, при которых эти препараты назначают.

В основе механизма гликозидной интоксикации лежат угнетение (на 60% и более) мембранной Na+, К+-АТФазы кардиомиоцитов и нейронов (в первую очередь) и накопление в клетках ионов кальция. Ограничение проникновения сердечных гликозидов в ЦНС снижает их токсичность и увеличивает терапевтическую широту. В реализации кардиотоксических эффектов сердечных гликозидов принимают участие и катехоламины: сердечные гликозиды облегчают их высвобождение из тканевых депо с одновременной блокадой их обратного захвата.

Интоксикация сердечными гликозидами проявляется изменениями со стороны ЖКТ (тошнотой, рвотой, анорексией, болями в животе), ЦНС (головной болью, утомляемостью, беспокойством, бессонницей, апатией), органов зрения (ксантопсией, фотофобией, выпадением полей зрения, видением светящихся точек, ободков и т.д.), сердечнососудистой системы (нарушением сердечного ритма, проводимости, на ЭКГ - корытообразной депрессией сегмента ST). У трети больных первым и единственным проявлением дигиталис-ной интоксикации оказываются нарушения ритма и проводимости. Сердечные гликозиды вызывают практически любые аритмии, в том числе желудочковую экстрасистолию (бигеминия и тригеминия для них наиболее типична), наджелудочковую и ЖТ, мерцание предсердий, ФЖ. Обычно у больных наблюдаются несколько видов аритмий одновременно. Наиболее

типичная симптоматика начальных проявлений интоксикации - анорексия, тошнота, слабость, бради-кардия. Гибель больных происходит, как правило, на фоне сердечной блокады или ФЖ сердца.

При начальных проявлениях дигиталисной интоксикации достаточно отменить или снизить дозу сердечных гликозидов. При тяжелой гликозидной интоксикации вначале следует купировать те осложнения, которые могут привести к смерти больного, - АВ-блокаду и желудочковую тахикардию, а также проводить мероприятия по удалению сердечных гликозидов из организма.

Для лечения желудочковых аритмий применяют фенито-ин и лидокаин. Первый оказывает не только антиаритмическое действие, но и улучшает АВ-проводимость. При наджелудочко-вых аритмиях назначают БАБ, при АВ-блокаде II и III степени - атропин и глюкагон®. На фоне частой желудочковой экстрасисто-лии и при пароксизмах тахиаритмий назначают препараты калия

(панангин* или калия хлорид внутривенно). Следует учитывать, что концентрация калия в крови не всегда отражает его содержание внутри клеток, из-за этого препараты калия назначают и при отсутствии гипокалиемии. Они противопоказаны при нарушении АВ-проводимости и ХПН.

Основное звено патогенеза гликозидной интоксикации - повышение концентрации свободного кальция в тканях, что делает целесообразным назначение ЛС, выводящих кальций из организма, в частности, БМКК типа верапамила, препятствующих входу кальция в миокардиоциты. Для устранения дигиталисной интоксикации также назначают унитиол* (донатор SH-групп, восстанавливает активность Na+, К+-АТФазы), а также антитела к сердечным гликозидам (дигибид*3) и диготоксозу*3, нейтрализующие сам препарат.

Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами

При ХСН широко применяют сочетание сердечных гликозидов с ИАПФ, что значительно увеличивает эффективность каждого препарата. Инотропное действие сердечных гликозидов усиливают β2-адреномиметики (изопреналин, норэпинефрин, эпинефрин), а аритмогенное действие устраняют антиаритмические препараты IA (хинидин, прокаинамид) и IB (лидокаин, фенитоин) класса.

Усиление аритмогенных свойств гликозидов возможно при их взаимодействии с диуретиками (кроме калийсберегающих), β2-адреномиметиками, резерпином, клонидином, антагонистами кальция, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами фос-фодиэстеразы (амринон*3, милринон*3), метилксантинами, амфоте-рицином В, глюкокортикоидами. АВ-проводимость в большей мере замедляется под действием БАБ и антиаритмических препаратов IA класса (особенно хинидина).

Препараты, снижающие перистальтику кишечника (М-холино-литики, спазмолитики, лоперамид), улучшают всасывание сердечных гликозидов, а препараты, увеличивающие перистальтику (М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства), - снижают всасывание гликозидов. Уменьшают всасывание препаратов ионообменные смолы (холестирамин* , холестипол* ), неомицин, адсорбенты (каолин, пектин), неадсорбируемые антациды, НПВС, парааминосалициловая кислота* , салазосоединения, цитостати-ки, фенитоин и метоклопрамид. Повышение концентрации сердечных гликозидов в крови и усиление их эффектов возможны

при одновременном применении с БМКК (верапамил, галлопамил®, дилтиазем, нифедипин), ААП (хинидин, амиодарон, флекаинид* , пропафенон), НПВС (ибупрофен, индометацин), вазодилататорами (гидралазин, натрия нитропруссид), каптоприлом, спиронолакто-ном и тиреостатиками. Концентрацию гликозидов в крови снижают антибиотики (тетрациклин, эритромицин, римфапицин), фенитоин и тиреоидные гормоны.

Характеристика отдельных препаратов

Дигоксин

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Фармакокинетика. Дигоксин - наиболее широко применяемый сердечный гликозид. Это объясняется его высокой биодоступностью, коротким периодом полувыведения, легкостью применения. Основными факторами, определяющими концентрацию дигоксина в крови, считают скорость и полноту его абсорбции. Его биологическая усвояемость зависит от индивидуальных особенностей больного, метода введения препарата, взаимоотношения с другими вводимыми препаратами, лекарственной формы и от вещества - наполнителя таблеток. С белками плазмы крови связывается только 20-25% препарата. Концентрация дигоксина в миокарде значительно выше, чем в плазме, он способен проникать через плаценту. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде, причем выведение дигокси-на пропорционально скорости почечной фильтрации. В идеале концентрацию дигоксина в крови необходимо проверить через неделю от начала лечения (она должна находиться в терапевтической зоне - до 2 нг/мл), а затем достаточно регулярно (каждые 2-3 мес) контролировать ее у пожилых, похудевших и получающих диуретики пациентов. Новорожденные и дети младшего возраста лучше переносят большие дозы дигоксина в пересчете на единицу массы или поверхности тела, чем взрослые. Стабильная концентрация препарата при обычных методах дозирования достигается в течение 7 сут.

Ланатозид Ц отличается от дигоксина только углеводной частью. По фармакокинетическим свойствам (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции) препарат схож с дигоксином, хотя несколько хуже всасывается из ЖКТ (15-40%), а при внутривенном введении его действие начинается раньше. В настоящее время лана-тозид Ц используют относительно редко.

Дигитоксин - это сердечный гликозид с наибольшей длительностью действия. Он практически полностью (90-100%) всасы-

вается из кишечника и на 97% связывается с белками плазмы. Двухэтапная биотрансформация в печени определяет длительную циркуляцию препарата в крови и высокую способность к кумуляции. Терапевтические концентрации дигитоксина колеблются между 10 и 30 нг/мл, токсические - более 34 нг/мл. Препарат принимают 5-6 раз в неделю. Период полувыведения дигитоксина колеблется от 4 до 7 сут и не зависит от функций почек.

В медицинской практике нашли применение два схожих по фар-макокинетике и фармакодинамике препарата строфанта: строфантин К и уабаин. У препарата наиболее выражено систолическое действие, на АВ-проводимость и ЧСС он влияет мало. На фоне его введения у пациентов с острым ИМ может происходить увеличение зоны ишемии и некроза. Повышение сократительной способности миокарда ишемизированных (околоинфарктных) зон при приеме сердечных гликозидов в условии недостаточного снабжения клеток кислородом приводит к истощению энергетических запасов и может вызвать их повреждение и гибель, хотя они могли бы выжить в условиях сниженной нагрузки. Строфантин К выводится почками и обладает малой способностью к кумуляции.

Коргликон по характеру действия близок к строфантину К. Его эффект наступает через 5-10 мин, достигает максимума через 0,5-2 ч и длится 1-3 ч.

13.7. ФАРМАКОТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ

ПРОВОДИМОСТИ И БРАДИАРИТМИЙ

В эту группу входят ЛС, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердце, а также устраняющие тормозящее влияние на них блуждающего нерва.

•М-холиноблокаторы (группа атропина). Препараты устраняют влияние блуждающего нерва на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активностью. Их назначают при синусовой брадикардии, АВ-блокадах, интоксикации сердечными гликозидами.

•Стимуляторы β2-адренорецепторов (изопреналин, добутамин, допамин). Улучшают АВ-проводимость, повышают возбудимость миокарда. Используют при резкой брадикардии, АВ-блокадах.

•Глюкагон влияет на глюкагоновые рецепторы, что приводит к повышению концентрации свободного кальция в клетках серд-

ца. В результате возрастает автоматизм СА-узла, улучшается проводимость. Препарат имеет преимущества перед адреноми-метическими средствами, благодаря тому, что он не вызывает фибрилляции. Препарат вводят внутривенно капельно, он действует 10-15 мин. Показания к назначению - брадиаритмии, связанные с передозировкой БАБ, сердечных гликозидов и блокады различного происхождения. При применении глюкагона возможно развитие гипергликемии и гипокалиемии. Глюкагон не сочетают с препаратами, содержащими кальций.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 14. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

14.1 . ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХСН - синдром, развивающийся в исходе различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и хронической гиперактивации нейрогормональ-ных систем. Основные проявления ХСН - одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, ограничение физической активности и избыточная задержка жидкости в организме. Выраженность симптомов может варьировать от минимальных, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до значительных отеков и тяжелой одышки в состоянии покоя. Для ХСН характерно прогрессирующее течение с постепенным (в течение 1-5 лет) нарастанием симптомов и снижением эффективности лечения.

Эпидемиология. В возрасте до 50 лет ХСН отмечается только у 1% населения, но у людей старше 65 лет распространенность ХСН может достигать 6-8%, а к 80 годам симптомы сердечной недостаточности отмечаются почти у 10%. В настоящее время ХСН - ведущая причина госпитализации больных в возрасте 65 лет и старше.

Этиология и патогенез. ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, но наиболее частыми ее причинами становятся ИБС и АГ. На долю этих заболеваний приходится более половины всех случаев ХСН, при этом СД, гипертрофия миокарда ЛЖ или злоупотребление алкоголем значительно увеличивают риск возникновения ХСН. Наиболее частые причины развития ХСН:

•ИБС;

•АГ;

•кардиомиопатии (общее название группы болезней с поражением миокарда неишемической природы):

-идиопатическая дилатационная кардиомиопатия;

-гипертрофическая кардиомиопатия;

-алкогольная кардиомиопатия;

-кардиомиопатия на фоне СД;

-кардиомиопатии вирусной природы (вирусы Коксаки В, эхови-русы);

-кардиомиопатии при амилоидозе1 и саркоидозе2;

-токсические кардиомиопатии;

-кардиомиопатии у больных гипотиреозом (см. главу 18);

-кардиомиопатии у пожилых;

•пороки сердца;

•заболевания перикарда3;

•длительно существующие тахиаритмии (см. главу 13).

У больных ИБС в результате хронической коронарной недостаточности клетки миокарда прогрессивно теряют жизнеспособность, что приводит к снижению его сократимости, дилатации (расширению) камер сердца и развитию ХСН. Если ИБС осложняется ИМ, в зоне поражения формируется рубец, снижается сократимость и происходит дилатация полости ЛЖ. Эти процессы способствуют прогрессирующему снижению насосной функции сердца в целом и развитию ХСН.

При АГ развивается гипертрофия миокарда, из-за которой сердце может долго сохранять нормальную насосную функцию даже при дополнительном сопротивлении сосудов, вызванном повышением АД (увеличение постнагрузки). Однако гипертрофия вызывает нарушение диастолического4 наполнения сердца кровью, что также может приводить к снижению сердечного выброса и развитию ХСН.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При пороках сердца нарушается нормальная работа клапанов, что приводит к перегрузке его камер повышенным объемом крови, с развитием их дилатации и снижением сердечного выброса. В остальных случаях причина развития ХСН заключается в диффузном поражении миокарда алкоголем, токсичными веществами или вирусами.

Уменьшение сердечного выброса у больного с начальными проявлениями ХСН сопровождается компенсаторной активацией симпатоа-

1Амилоидоз - болезнь, при которой в миокарде, эндокарде и стенках сосудов откладываются продукты нарушения белкового обмена - амилоид.

2Саркоидоз - болезнь, поражающая преимущественно легкие, этиология которой до конца не изучена.

3Перикард - серозная оболочка, покрывающая сердце снаружи и состоящая из двух листков.

4Диастола - период расслабления сердечной мышцы. В период диастолы (клапаны между предсердиями и желудочками сердца открыты) кровь заполняет полость желудочков, а в период систолы (клапаны между предсердиями и желудочками закрыты) происходит изгнание крови в аорту. Гипертрофия (утолщение стенок) желудочков сердца препятствует их адекватному заполнению в диастолу.

дреналовой системы (медиаторы норадреналин и адреналин), системы натрийуретических факторов и РААС (ангиотензин II и альдостерон). На начальных этапах ХСН удается компенсировать снижение насосной функции сердца путем увеличения ЧСС, повышения АД и силы сердечных сокращений, а также в результате задержки натрия и жидкости в организме. Однако высокие концентрации нейрогормонов со временем вызывают дополнительную гипертрофию миокарда, ишемию и энергетическое истощение кардиомиоцитов, а кроме того, оказывают прямое токсическое действие, вызывая некроз и гибель клеток. В результате замыкается порочный круг, вызывающий у больных с ХСН прогрессивное снижение насосной функции сердца и гибель клеток миокарда. Активизация натрийуретического пептида и РААС приводит к значительной задержке в организме натрия и жидкости (перегрузка объемом), при этом часть жидкости не удерживается в сосудистом русле и распределяется в тканях организма:

•в подкожной клетчатке - отеки;

•в плевральной полости1 - гидроторакс;

•в брюшной полости - асцит;

•в строме легких - отек легких.

Симптомокомплекс ХСН. На ранних этапах ХСН может протекать бессимптомно, ее первые признаки - утомляемость, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, которую ранее больной переносил адекватно. Развернутая клиническая картина ХСН возникает только при задержке жидкости в организме и нарастании перегрузки объемом.

Симптомы и жалобы больных при перегрузке объемом сердечнососудистой системы:

•повышенная утомляемость при физической нагрузке;

•одышка при физической нагрузке;

•ортопноэ (появление/усиление одышки в положении лежа);

•никтурия (частое мочеиспускание ночью);

•анорексия.

Объективные признаки, выявляемые при обследовании больного:

•периферические отеки;

•расширение яремных вен (в переднебоковых отделах шеи);

•увеличение печени;

•выпот в плевральной и брюшной полости;

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

1 Плевральная полость - полость между листками висцеральной и париетальной плевры, которые покрывают легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки соответственно.

• влажные хрипы при аускультации легких.

У больного с ХСН одышка в покое уменьшается в вертикальном положении (ортопноэ), так как при этом снижается венозный возврат к сердцу (часть крови депонируется в венах нижних конечностей) и уменьшается преднагрузка.

При объективном осмотре у больного можно обнаружить отеки (чаще всего на нижних конечностях), вздутие шейных вен, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной (асцит) и плевральной (гидроторакс) полости. Жидкость может накапливаться в строме легких или поступать в альвеолы1. В последнем случае в нижних отделах легких выслушиваются характерные влажные хрипы.

Тяжесть и течение заболевания. ХСН - проградиентно протекающее заболевание, но применение современных лечебных методов может существенно затормозить прогрессирование и значительно улучшить состояние больных.

Для описания тяжести течения ХСН в 1964 г. Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов была создана функциональная классификация (табл. 14-1), которая предполагает выделение четырех ФК по способности больных переносить физические нагрузки.

Таблица 14-1. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

1 Альвеолы - мельчайшие сферические образования на концах самых мелких бронхов; в альвеолах происходит газообмен.

Необходимо отметить, что ФК ХСН у больного может существенно изменяться за короткий промежуток времени. Так, при поступлении в стационар состояние больного с декомпенсацией ХСН соответствовало IV ФК (одышка в покое), а через 3 нед после лечения - II ФК (одышка при физической нагрузке).

Диагноз и методы обследования. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2005), диагностика ХСН должна опираться на два обязательных критерия: симптомы сердечной недостаточности в покое или при физической нагрузке и объективные доказательства дисфункции сердца.

Если диагноз ХСН вызывает сомнения, можно использовать дополнительный критерий - эффективность лечебных мероприятий, которые обычно проводят при ХСН.

Инструментальное обследование больного:

• 1 этап - ЭКГ (выявление признаков ИБС или аритмии), рентгенография органов грудной клетки (увеличение размеров сердца, признаки застоя в малом круге кровообращения) и определение концентрации натрийуретического пептида (биохимический маркер ХСН) в крови. Если эти исследования не выявили отклонений от нормы - диагноз ХСН маловероятен.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• 2 этап - ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография или магнитно-резонансная томография для уточнения величины фракции выброса ЛЖ и выявления структурных нарушений клапанов сердца и миокарда.

Дальнейшее обследование зависит от этиологии ХСН. Например, при ИБС показано ангиографическое исследование, при АГ - исследование функций почек и т.д.

В клинической практике и при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция <300 м соответствует неблагоприятному прогнозу.

Клинико-фармакологические подходы к выбору лекарственных средств для лечения хронической сердечной недостаточности

Современный подход к лечению сердечной недостаточности предполагает его максимально раннее начало. Только до того, как сформировались тяжелые и необратимые изменения структуры сердечной мышцы, можно предотвратить прогрессирование процесса. Современные руководства по клинической практике [Европейского кардиологического общества (2005), Руководства Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов] выделяют больных без ХСН, но с факторами риска ее развития: АГ, ИБС, СД, отягощенной наследственностью - кардиомиопатиями у близких родственников (табл. 14-2). Вторичную профилактику сердечной недостаточности нужно проводить у больных, имеющих снижение насосной функции сердца без клинических признаков заболевания (стадия В; см. табл. 14-2). Этим больным показаны ИАПФ и БАБ - препараты с доказанным профилактическим действием по отношению к сердечной недостаточности. Кроме того, все больные с сердечной недостаточностью должны получать адекватное лечение основного заболевания.

Лечение ХСН направлено на уменьшение госпитализации и смертности больных, числа и тяжести эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности, выраженности симптомов заболевания (снижение ФК, замедление прогрессирования недостаточности кровообращения), а также на улучшение качества жизни и прогноза.

Существует группа ЛС, назначение которых позволяет вплотную приблизиться к этим целям и способны воздействовать на течение заболевания. Согласно современным национальным рекомендациям по лечению ХСН лекарственные препараты разделяют на три категории (основные, дополнительные и вспомогательные ЛС) соответственно их эффективности и степени доказанности (табл. 14-3).

Основные средства - это ЛС, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1.Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2.Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые применяются в основном в случаях непереносимости ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к ИАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних ИАПФ недостаточна.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 14-3. Препараты, эффективность которых у больных с ХСН доказана в ходе клинических исследований

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Объем лечения должен отвечать тяжести сердечной недостаточности и выраженности симптомов (табл. 14-4). При лечении ХСН следует отказаться от назначения малоэффективных ЛС (вазодилататоров, нитратов) и препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Таблица 14-4. Выбор ЛС в зависимости от ФК ХСН

Медикаментозная терапия занимает центральное место в лечении ХСН, но большое значение имеют и вспомогательные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, оптимального режима физической активности, а также психологическая реабилитация пациентов и организация школ для больных ХСН.

Диета пациентов с ХСН должна иметь соответствующую энергетическую ценность, быть легкоусвояемой, с достаточным количеством витаминов, белка и содержать малое количество поваренной соли (до 1,5-3 г в день). Это намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен получать не менее 1,5 л жидкости в сутки при любой стадии ХСН.

Физическая реабилитация пациентов подразумевает ходьбу или тредмил 5 раз в неделю по 20-30 мин.

Клинико-фармакологический подход к лечению ХСН включает в себя назначение высоких доз петлевых диуретиков, а также препаратов с положительным инотропным действием при сниженном АД (допамин). Подобное лечение проводят в условиях стационара, а при отеке легких и артериальной гипотензии - в условиях отделения интенсивной терапии.

Больным с декомпенсацией ХСН не следует принимать БАБ (если они не получали их раньше), назначение в этой ситуации ИАПФ также требует осторожности и предварительной отмены диуретиков для профилактики гипотонии.

Отек легких (встречается также у больных острой ишемией/ИМ, аритмией и у пациентов с ГК) развивается при резком снижении насосной функции сердца. Жидкость пропотевает в легочные альвеолы при повышении давления в малом круге кровообращения, что сопровождается развитием дыхательной недостаточности (снижение площади газообмена в альвеолах).

Лечение проводят в условиях отделения интенсивной терапии. Тактика включает в себя ингаляции кислорода, лечение основного заболевания, приведшего к отеку легких. Всем больным внутривенно вводят фуросемид, морфин и назначают нитроглицерин.

Оценка эффективности лечения ХСН заключается в регулярном обследовании больных с оценкой симптомов перегрузки объемом. Кроме того, критериями эффективности лечения считают:

•увеличение фракции выброса при эхокардиографии;

•переход ХСН в более низкий ФК;

•увеличение толерантности к физической нагрузке;

•стабильную массу тела;

•отсутствие НЛР.

Оценка безопасности лечения ХСН. Некоторые ЛС, применяемые при этом синдроме, вызывают опасные НЛР (табл. 14-5). В первую очередь это падение АД, брадикардия и изменение в крови концентрации ионов калия.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi