ответики на экз

Вслучае необходимости по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экспертов срок пребывания лица может быть продлен судом по месту нахождения указанной медицинской организации еще на 30 дней.

Висключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица, в отношении которого производится стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. При этом общий срок пребывания лица в указанной медицинской организации при производстве одной судебно-психиатрической экспертизы не может превышать 90 дней*(6).

Производство стационарной судебно-психиатрической экспертизы может быть приостановлено на срок, необходимый для оказания лицу, в отношении которого производится судебнопсихиатрическая экспертиза, специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стационарных условиях.

15.Третий этап производства судебно-психиатрической экспертизы включает подготовку заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем (далее - заключение)*(7).

16.Заключение составляется не позднее 10 рабочих дней после окончания первого и второго этапа производства судебно-психиатрической экспертизы.

17.В заключении указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода. Если основанием общего вывода являются факты, установленные одним или несколькими экспертами, это должно быть указано в заключении. В случае возникновения разногласий между экспертами каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение*(8).

18.Если по одним вопросам эксперт или комиссия экспертов могут дать ответы, а по другим имеются основания для сообщения о невозможности дать заключение, то составляется заключение, в котором наряду с экспертными ответами на вопросы приводятся основания, по которым невозможно дать ответ на некоторые из поставленных вопросов.

19.Заключение подписывается экспертом или комиссией экспертов и удостоверяется печатью ГСПЭУ.

20.Заключение составляется в 3 экземплярах, первый из которых направляется органу (лицу), назначившему судебно-психиатрическую экспертизу, а два других остаются в ГСПЭУ.

Один из них хранится в медицинской карте пациента, второй - в архиве ГСПЭУ.

21. Материалы дела возвращаются органу (лицу), назначившему судебно-психиатрическую экспертизу, вместе с заключением.

Иной порядок возвращения материалов дела возможен только на основании запроса органа (лица), назначившего судебно-психиатрическую экспертизу, и соответствующего решения руководителя ГСПЭУ.

291

22.Амбулаторная и стационарная судебно-психиатрические экспертизы осуществляются экспертами во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

23.С целью решения вопроса о наличии (отсутствии) у лица, психического расстройства и расстройства поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, эксперт (комиссия экспертов) может взаимодействовать с врачом-психиатром-наркологом.

24.Производство амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы.

25.Производство стационарной судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в отделении стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей, и отделении стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей, медицинской организации.

32. Важнейшие организационные принципы психиатрии в РФ. Организация психиатрической помощи в Свердловской области и г. Екатеринбурге.

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа:

Дифференциация -создание нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость-наличии максимально приближенных к населению:

1.Внебольничная помощь (ПНД, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские);

2.полустационарной –дневной стационар (в штатном отношении включен в ПНД);

3.стационарной помощи – псих больницы и псих отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний.

Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств. Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи.

292

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачомпсихиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помошь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачомпсихиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

293

294

33. Цель и задачи психоневрологического диспансера, Порядок установления и снятия диспансерного наблюдения, в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Психоневрологический диспансер — лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для активного раннего выявления и учета психически больных, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению условий труда и быта этих больных, а также для изучения заболеваемости и ее причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительной работы.

Основные задачи психоневрологического диспансера:

•выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними(приглашение больного на прием и посещение его на дому),

•проведение всех видов амбулаторного лечения,

•трудоустройство больных,

•оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах,

•направление на стационарное лечение,

•оказание консультативной психиатрической помощи лечебнопрофилактическим учреждениям,

•санитарно-просветительная и психогигиеническая работа,

•проведение трудовой, военной и судебнопсихиатрической экспертиз.

Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями)

Статья 27. Диспансерное наблюдение

1)Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

2)Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица.

Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями

2. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики, осуществления лечения и медицинской реабилитации указанных лиц.

295

3.Диспансерное наблюдение осуществляется медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «психиатрия».

4.Диспансерное наблюдение осуществляется в амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

5.Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия

6.Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается по результатам психиатрического освидетельствования пациента комиссией врачейпсихиатров. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации и о нем письменно или устно не позже 30 дней после принятия такого решения информируется пациент, о чем делается запись в медицинской документации.

9. К группам диспансерного наблюдения относятся:

9.1.Пациенты с обострениями симптоматики, частыми (не реже 1 раза в год) и длительными (свыше 90 дней) госпитализациями (группа Д-1). Частота посещений врача-психиатра пациентами данной группы диспансерного наблюдения составляет не реже одного раза в месяц. После выписки пациента данной группы из психиатрического стационара первый осмотр врачом-психиатром осуществляется в течение 3 дней, но не позже 1 месяца после выписки.

9.2.Пациенты с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях или которые приводят к редким (не чаще 1 раза в 2 года) и непродолжительным (не превышающим 42 дней) госпитализациям (группа Д-2). Частота посещения врачом-психиатром не реже 1 раза в 1-3 месяца (в зависимости от активности болезненного процесса и особенностей приема поддерживающей терапии, включая препараты пролонгированного действия). После выписки пациента данной группы из психиатрического стационара первый осмотр врачом-психиатром осуществляется в течение 3 дней (но не позже 1 месяца после выписки), а частота посещения врачом-психиатром не реже 1 раза в месяц в течение первого года после выписки.

9.3.Пациенты со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями (группа Д-3). Частота посещения врачом-психиатром не реже 1 раза в 3-6 месяцев (при необходимости ежемесячной выписки психотропных средств или введения препаратов пролонгированного действия допускаются более частые посещения)

9.4.Пациенты, нуждающиеся в решении неотложных задач по медицинской реабилитации (группа Д-4). К ним относят пациентов на переходных этапах различных степеней медицинской реабилитации: планируемых для направления на трудовую терапию, для пересмотра степени утраты трудоспособности, для дальнейшего трудоустройства. Частота посещения врачом-психиатром индивидуальна в зависимости от конкретной ситуации, но не реже 1 раза в 3-6 месяцев.

9.5. Пациенты, нуждающиеся в эпизодическом или контрольном наблюдении (группа Д-5). Данная группа является переходной перед решением вопроса о прекращении диспансерного наблюдения. В данную группу относят пациентов, находящихся в состоянии ремиссии или компенсации с удовлетворительным уровнем социального функционирования, которым на данном этапе невозможно прекращение диспансерного наблюдения, а также пациентов, находящихся в стадии решения вопроса о прекращении диспансерного наблюдения. К этой же группе относятся пациенты, являющиеся инвалидами вследствие психического расстройства, но не нуждающиеся в постоянной поддерживающей терапии. Частота посещения врачом-психиатром составляет не реже 1 раза в год.

296

9.6. Пациенты, нуждающиеся в активном диспансерном наблюдении относятся к группе Д-6. Активному диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к общественно опасным действиям. Решение об установлении активного диспансерного наблюдения, а также о прекращении активного диспансерного наблюдения в каждом конкретном случае принимается комиссией врачей-психиатров на основании медицинской документации психиатрических стационаров, а также данных, полученных врачами-психиатрами при амбулаторном наблюдении. Мотивированное решение врачебной комиссии об установлении за пациентом активного диспансерного наблюдения оформляется записью в медицинской документации. Пациент информируется о принятом решении устно либо в письменной форме не позднее 10 дней после принятия такого решения, о чем делается запись в медицинской документации. Первый осмотр врачом-психиатром пациента группы Д-6 должен быть осуществлен в течение 3-х рабочих дней после выписки пациента из стационара.

Основаниями для установления активного диспансерного наблюдения являются:

•совершение в прошлом общественно опасных действий, предусмотренных уголовным законодательством Российской Федерации, с освобождением от уголовной ответственности или наказания и применением к ним принудительных мер медицинского характера;

•отбывание наказания за преступления, совершенные до установления у больного тяжелого психического расстройства;

•наличие в структуре психических расстройств симптомов, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий (императивные галлюцинации; массивная продуктивная психопатологическая симптоматика, приводящая к нарушениям поведения;

•персонифицированные бредовые переживания, особенно сопровождающиеся аффективной напряженностью;

•значительная прогредиентность заболевания с нарушением критических способностей и поведения, отсутствием приверженности лечению;

•злоупотребление алкоголем и иными психоактивными веществами; повышенная возбудимость и конфликтность, антисоциальные установки, расторможенность влечений, имеющая асоциальную направленность;

•высокая агрессивность с низким самоконтролем; депрессивные состояния с бредовыми идеями самообвинения; иные состояния, приводившие в прошлом к недобровольной госпитализации).

Активное диспансерное наблюдение включает мероприятия, проводимые с определенной периодичностью и направленные на необходимое обследование, лечение и медицинскую реабилитацию лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями в целях улучшения его психического состояния и предупреждения общественно опасного поведения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу Д-6, осматриваются (освидетельствуются) врачомпсихиатром медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медикосанитарную помощь по профилю «психиатрия» в амбулаторных условиях, с необходимой частотой, обусловленной психическим состоянием, но не реже одного раза в месяц.

Прекращение активного диспансерного наблюдения пациента группы Д-6 возможно в случае выздоровления пациента или такого изменения его психического состояния, которое обусловливает исчезновение потенциальной общественной опасности, отсутствие признаков, послуживших

297

основанием для включения в данную группу наблюдения. Основаниями для представления на врачебную комиссию с решением вопроса о прекращении активного диспансерного наблюдения пациента группы Д-6 являются: развитие стойкой (не менее года) ремиссии с отсутствием продуктивной психотической и иной психопатологической симптоматики, которая может явиться причиной совершения опасных действий; компенсация имевшихся негативных психических нарушений, обуславливающих потенциальную общественную опасность; наличие осознания болезни и общественной опасности совершенных в прошлом опасных действий; отсутствие асоциальных тенденций в поведении сроком более года; социальная адаптация, включающая наличие постоянного места жительства, трудовой занятости на доступном уровне, отсутствие конфликтов по месту жительства, асоциального влияния со стороны других лиц; соблюдение режима диспансерного наблюдения, регулярности посещения участкового психиатра, положительное отношение к медикаментозной терапии, приверженность лечению; отсутствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ сроком более года; отсутствие госпитализаций в период более года.

Решение о прекращении активного диспансерного наблюдения и пересмотре группы диспансерного наблюдения оформляется мотивированной записью в амбулаторной карте, которая подписывается всеми членами комиссии. Пациент информируется о принятом решении устно либо в письменной форме не позже 10 дней после принятия такого решения. Прекращение активного диспансерного наблюдения пациента группы Д-6 не является основанием для прекращения диспансерного наблюдения. 10. В структуре указанных в пункте 9 групп диспансерного наблюдения выделяются подгруппы: пациенты с суицидальными мыслями и намерениями (С); пациенты на начальных этапах заболевания (Н); пациенты, получающие терапию препаратами пролонгированного действия (П); пациенты с проблемами комплаенса, то есть полностью или частично не выполняющие предписанный режим лечения (К); пациенты с психическими расстройствами, осложненными болезнями зависимости (3); пациент с комплексом социальных проблем (СП). 11. При каждом посещении пациентом, состоящим под диспансерным 5 наблюдением, врача-психиатра, последним назначается дата следующего посещения и делается отметка в медицинской документации. В случае пропуска пациентом посещения врачу-психиатру в обязательном порядке необходимо получить информацию о пациенте (телефонная связь, электронная почта, посещение на дому). Это же правило действует в отношении выписанных из больницы (дневного стационара) пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением.

12.Диспансерное наблюдение носит динамический характер: при изменении активности заболевания пациент по решению лечащего участкового врача-психиатра переводится из одной группы диспансерного наблюдения в другую в соответствии с критериями, изложенными в пункте 9 настоящего Порядка, о чем указанным врачом-психиатром делается запись в медицинской документации.

13.Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при: выздоровлении или значительном и стойком (длительностью 5 лет) улучшении психического состояния пациента; осуждении пациента к лишению свободы на срок свыше 1 года; отсутствии достоверных сведений о пациенте в течение 5 лет; смерти пациента.

34. Принудительное лечение. Учреждения, в которых оно осуществляется и порядок направления в них в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

298

Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями)

Статья 13. Принудительные меры медицинского характера

1)Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовнопроцессуальным кодексом Российской Федерации.

2)Принудительные меры медицинского характера осуществляются в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь. Такие лица признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и имеют право на получение пенсии и пособий в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.

Уголовный кодекс (УК РФ) Общая часть (ст. 1-104.3) Раздел VI. Иные меры уголовноправового характера (ст. 97-104.3) Глава 15. Принудительные меры медицинского характера

(ст. 97-104)

Статья 97. Основания применения принудительных мер медицинского характера

1. Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости;

б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

д) совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.

2. Лицам, указанным в части первой настоящей статьи, принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

4. В отношении лиц, указанных в пунктах "а" - "в" части первой настоящей статьи и не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы в федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения или орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса о лечении указанных лиц в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, или направлении указанных лиц в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья.

299

Статья 100. Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях

Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных статьей 97 настоящего Кодекса, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Статья 101. Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях

2.Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в лечении и наблюдении в стационарных условиях, но не требует интенсивного наблюдения.

3.Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения.

4.Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения.

35. Основания и порядок осуществления психиатрического освидетельствования и госпитализации в психиатрический стационар лица без его согласия, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Аналогичен вопросу 29.

36. Методы лечения психических расстройств. Показания. Противопоказания. Основные механизмы реализации терапевтического эффекта

Терапия психических расстройств

•Купирующая терапия

300