ответики на экз

•Жалобы на падение «жизненного тонуса» или ощущением тягостного душевного дискомфорта

•Апатия и дисфория

•Преобладают депрессии с вялостью, апатией, жалобами на безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы

•Жалобы на усталость, их неправомерно обвиняют в излишней лени, часто создается впечатление апатоабулического дефекта

•Идеаторное торможение и когнитивные нарушения (рассеянность внимания, «забывчивость», трудностей сосредоточения)

•Раздражительность, взрывчатость и даже агрессивная настроенность

•Недовольство собой , проекция чувства вины вовне

•Выраженность соматовегетативных компонентов в картине депрессии (вегетативнососудистые и сердечно-сосудистые расстройства в виде выраженных колебаний и подъемов артериального давления

•Утрированная рефлексия, «депрессивная умственная жвачка»

•Деперсонализация/дереализация

•Дисморфофобия с недовольством своей внешностью, строением тела и/или фиксацией на функционировании своего организма

•Идеаторные построения, касающиеся ценностно-смысловой сферы с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования

•Депрессивное мировоззрение, сверхценное увлечение мистицизмом, нигилистической философией, экзистенциализмом, уходом из реальности в религию, (т.н. «рационалистические», «экзистенциальные», «метафизические депрессии»)

•Повышенная застенчивость и скованность в присутствии посторонних и при любых необходимых социальных контактах

Поздний возраст

•Размытость и незавершенность психопатологической картины депрессии

•«Витальная» тоска заменена апатией

•Диффузным ощущением подавленности

•Иногда даже отрицанием наличия сниженного настроения

•Астения, анергия

•Редко идеи самообвинения и депрессивная переоценка прошлого

•Вектор виновности направлен в сторону окружающего мира

•В манере держаться демонстративность, назойливость

•Тревога, соматизированными, ипохондрия

•Большое количество соматических жалоб

•Нет аппетита, похудание, слабость, нарушения сна и т.п.

•Разнообразные патологические ощущения - от элементарные сенсаций и алгий, диффузных или кризовых вегетативных расстройств до более сложных сенестопатических нарушений

•Депрессия приобретает оттенок физического страдания, либо ее клинические проявления «скрываются» за массивными соматоформными расстройствами (ларвированные, соматизированные, маскированные депрессии)

•Бред

•Когнитивные расстройства (депрессивная псевдодеменция)

241

14. Аффективные расстройства: биполярное аффективное расстройство. Клиника. Диагностика.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) - хроническое рецидивирующее заболевание

БАР(МДП) характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий

Заболевание чаще манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет)

Распространенность БАР

•Составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%), риск развития в течение жизни достигает 5%, с учетом субсиндромальных форм — до 12%

•Существенных географических или этнических различий в показателях заболеваемости нет

•Чаще встречается у женщин в соотношении примерно 3:2 (при рекуррентной депрессии —

2:1)

•Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни, что в 20—30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии

Этиология и патогенез БАР

•Этиология и патогенез БАР до конца не ясны

•Генетическая теория

•У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР

•Результаты генетических, биологических исследований медиаторных и нейроэндокринных структур, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию

•Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами

Принцип диагностики

•Диагноз БАР устанавливается на основании клинической картины

•Нет лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР.

242

Биполярное аффективное расстройство – заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аффективных нарушений в виде депрессивных и маниакальных состояний с полной их обратимостью и восстановлением психических функций в интермиссию.

Клинические ориентиры для возможной диагностики БАР

1.Присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента

2.Развитие симптомов не связано с прямым физиологическим влиянием ПАВ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС

3.Аффективные фазы развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению

4.Интермиссия формируется вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду

Установка диагноза БАР по критериям МКБ10 ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода

Депрессивный синдром

•Может иметь различную степень тяжести

•Вплоть до депрессии с психотическими симптомами: o - Бред

o - Слуховые галлюцинации (обвиняющих или оскорбляющих голосов) o - Обонятельные (запах загнивающей грязи или плоти)

o - Выраженная психомоторная заторможенность до ступора

o - Психотические симптомы могут быть конгруентными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью определяются чувством греха, вины, идеями малоценности, обнищания, ущерба, надвигающейся беды и др.)

243

o- Или неконгруентными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью отличаются аффективно нейтральной тематикой, например, идеями отношения или преследования без чувства вины или либо нейтральной галлюцинаторной симптоматикой)

Маниакальный синдром

•Различная степень тяжести: От гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами

•При гипомании выраженной социальной дезадаптации не наступает.

•Критика к состоянию в острый период и по его завершении отсутствует

•При мании умеренной тяжести или тяжелой выраженная социальная дезадаптация

•Психотические симптомы конгруентные аффекту - маниакальный бред величия, особого происхождения или «голоса», сообщающие больному о его «сверхчеловеческих способностях» и др.

•Неконгруентные — аффективно нейтральные галлюцинации, бред отношения без элементов, бред значения или преследования, «голоса», беседующие с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения и др.

Наиболее часто встречающиеся варианты клинической картины маниакального синдрома

•Классическая (веселая) мания с классической маниакальной триадой

•Гневливая мания

Маниакальный эпизод (синдром) легкой степени выраженности

Гипомания

•А. Повышенное или раздражительное настроение анормальное для данного индивидуума, сохраняется не менее 4 дней подряд

•Б. Минимум три симптома из: повышенная активность или физическое беспокойство; повышенная говорливость затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость сниженная потребность во сне повышение сексуальной энергии небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения повышенная общительность или фамильярность.

•В. Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ или любому органическому психическому расстройству

Смешанный аффективный эпизод

•Одномоментное существование гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 недель, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием

•Расстройства у больного могут быть достаточно выраженными, что приводит к значительной социальной и профессиональной дезадаптации и госпитализации

Симптоматика включает:

•Нарушения аппетита

Смешанные состояния — это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально экзальтированного

244

больного, это — меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре.

Смешанные состояния сопровождаются общей эмоциональной (динамической) нестабильностью. При них чаще наблюдается появление психотической (галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР

Континуальное течение – отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз

Переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни Аффективная И фаза нтермиссия

Варианты клинического течения БАР

•Альтернирующее течение

•Континуальное течение

•Быстроциклическое течение — не менее 4 аффективных фаз в течение одного года

•Ультрабыстрые циклы — развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца

•Ультра-ультрабыстрые циклы возникающие в течение одного дня

•Быстрые циклы чаще наблюдаются у женщин

•Их возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом антидепрессантов

Для БАР характерно

• Коморбидность с иными психическими расстройствами:

•Зависимость от других ПАВ

•Коморбидность с соматическими расстройствами:

•Сердечно-сосудистые заболевания

•Метаболические нарушения

•Болевые синдромы

•Мигрень и др.

245

15. Алкогольные психозы. Алкогольный делирий. Алкогольный галлюциноз. Алкогольный параноид. Алкогольный Корсаковский психоз. Алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике.

Алкогольные (металкогольные) психозы — психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций с грубыми нарушениями отражения окружающей действительности, эндоформ-ных и психоорганических расстройствах.

Эти психозы развиваются преимущественно тогда, когда в результате длительной интоксикации алкоголем поражаются внутренние органы и нарушается обмен, поэтому их стали называть металко-

гольными.

Классификация алкогольных психозов

Современные отечественные и зарубежные авторы алкогольные психозы подразделяют на алкогольный делирий, вербальный галлюциноз, алкогольный параноид, или бред ревности. Выделяют острые и хронические варианты течения алкогольных психозов, хронические формы алкогольной энцефалопа-тии: корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич и токсическую энцефалопатию (Гайе—Верни-ке).

Выделяют также 3 типа течения алкогольных психозов: эпизодический, рецидивирующий и затяжной.

Алкогольный делирий (белая горячка)

Алкогольный делирий — острый алкогольный психоз, возникающий у больного алкоголизмом, как правило, после прекращения длительной интоксикации алкоголем. Клиническая картина его выражается делириозным синдромом с яркими зрительными сценоподобными галлюцинациями, двигательным возбуждением, часто с подъемом температуры тела.

Клинические проявления

Алкогольный делирий развивается у больных алкоголизмом с длительностью заболевания в несколько лет. Впервые алкогольный делирий возникает, как правило, в средней стадии алкоголизма, когда обменные процессы в организме уже перестроены и алкоголь включился в систему обмена веществ.

Факторы, значительно ослабляющие организм, приводящие к резкому прекращению приема алкоголя, являются часто как бы поводом развития алкогольного делирия. К этим факторам относятся инфекционные заболевания, воспаление легких, панкреатиты, холециститы, различные полостные операции, травматические повреждения головного мозга, гнойные процессы, обострение туберкулеза легких.

Алкогольный делирий возникает обычно через 1 — 3 дня после прекращения длительной и обильной интоксикации алкоголем или реже на высоте ее. Он как бы трансформируется из абстинентного синдрома, приобретая более выраженное проявление в ночное, утреннее время.

Соматические и неврологические расстройства, описанные при абстинентном синдроме, являются и предвестниками делирия. Нарастают вегетативные расстройства, усиливаются гиперемия кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, отмечаются резкие колебания артериального давления с преимущественным его понижением, усиливаются тремор, мышечная гипотония, гиперрефлексия, в

246

дебюте делирия могут наблюдаться эпилептиформные припадки — как развернутые, так и абортивные.

Одним из ранних признаков возникающего алкогольного делирия является потеря сна, затем появляются зрительные и слуховые иллюзии, присоединяются галлюцинации, вначале гипнагогические, нарастает страх.

Для диагностики начинающегося алког льного делирия большое практическое значение имеет симштом Липмана: при надавливании двумя пальцами на глазные яблоки пациента и внушении какого-то образа, например собаки, бросающейся на больного, больной воспринимает внушенный образ и реагирует аффектом страха.

При развитии клинической картины алкогольного делирия появляются сценоподобные истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Реакции больного при этом эмоционально насыщены, полны страха, тревоги, ожидания краха, смерти, внимание повышенно отвлекаемо, больной очень внушаем. Нередко галлюцинации содержат алкогольный или профессиональный сюжет. Мимика больного оживленная и полностью соответствует галлюцинациям. Бредовые идеи тесно связаны с галлюцинаторными переживаниями, Характерно делириозное помрачение сознания: больной ложно ориентирован в месте (сообщает, например, что находится на вокзале, на работе, в вытрезвителе и т. п.). Окружающих называет сослуживцами. Он также ложно ориентирован во времени, называет иное число, день недели, путает иногда текущий месяц и год. В собственной личности ориентировка сохраняется. Критическое отношение к своему состоянию у больного отсутствует. Больной двигательно возбужден в соответствии с галлюцинаторными расстройствами, пытается куда-то бежать, обороняться от кого-то, суетлив. В этот период он может быть агрессивен (защищаясь или нападая на «врагов», «преследователей»), поэтому является социально опасным.

При обратном развитии психопатологической симптоматики первым благоприятным признаком является возникающий у больного сон (естественный или вызванный препаратами). После сна (длительного) больной обычно выходит из состояния психоза.

После выхода из психоза больной бывает резко астенизирован. Затем у него появляется критика к психотическим расстройствам. Однако полностью она восстанавливается не сразу, больные обычно с легкостью относятся к перенесенному психозу. Продолжительность алкогольного делирия в среднем 3—4 сут, при проведении же своевременного лечения сокращается до нескольких часов.

При утяжелении алкогольного делирия двигательное возбуждение ограничивается пределами постели, появляются тактильные галлюцинации, больные как бы снимают, сбрасывают с себя насекомых, вытягивают из полости рта мнимые нити, волосы, почти постоянно что-то бормочут. Делириозное состояние переходит в оглушенное, сопорозное и наконец возникает кома, а при дальнейшем ухудшении состояния больные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда после выхода больного из состояния делирия симптоматика этого синдпома повторяется в абортивном виде через несколько дней.

Психические нарушения, характерные для дели-риозного состояния, обычно сочетаются с выраженными неврологическими и соматическими расстройствами.

Наиболее частым неврологическим симптомом, характерным для алкогольного делирия, является общий тремор, наблюдается покачивание в позе Ром-берга, повышение сухожильных рефлексов,

247

горизонтальный нистагм. При тяжелом алкогольном делирии часто появляются оральный автоматизм, нарушения мышечного тонуса, атаксия.

Соматические расстройства проявляются сосудистой патологией: гиперемией кожи, особенно лица, инъекцией сосудов склер, тахикардией. Температура тела повышается до 38—39 ° С.

Обнаруживаются нарушения функции паренхиматозных органов: печени, почек.

Нередкими осложнениями алкогольного делирия являются пневмония, реже гепатиты и панкреатиты.

Дифференциальная диагностика

Алкогольный делирии необходимо отграничивать от острого алкогольного галлюциноза, от других интоксикационных, инфекционных заболеваний, от острого травматического психоза и психоза при остром панкреатите или обострении хронического панкреатита.

Основным критерием отличия состояния алкогольного делирия от острого алкогольного галлюциноза является наличие делириозного помрачения сознания (ложная ориентировка в месте, во времени с наплывом Сценоподобных зрительных галлюцинаций), в то время как при алкогольном галлюцинозе сознание ясное с наличием массивного вербального галлюциноза. При последнем отсутствуют характерные для делирия соматоневрологические и вегетативные компоненты.

Дифференциальный диагноз между алкогольным делирием и делириозным синдромом при инфекциях и неалкогольных интоксикациях проводится на основании отсутствия в первом случае и наличия во втором случае клинической картины инфекционного заболевания или интоксикации, серологических реакций и также соответствующей лейкоцитарной формулы крови, температурной кривой, определения в организме вещества, вызвавшего интоксикацию.

Острые травматические психозы могут проявляться помрачнением сознания по делириозному типу. Дифференциальная диагностика может затрудняться из-за имевшей место алкогольной интоксикации, во время которой и произошла травма головы.

Для травматического делирия характерно наличие вегетативных и вестибулярных расстройств, возможно затяжное течение. В этих случаях сознание больного приобретает признаки оглушенности. При этом яркость галлюцинаторных расстройств тускнеет.

Лечение

Лечение больных с алкогольным делирием должно быть комплексным и строго индивидуальным в зависимости от тяжести клинической картины делирия, осложнений его и соматического состояния больного.

Терапия алкогольного делирия включает д е з и н-токсикацию, витаминотерапию (витамины группы В), применение антипсихотических препаратов.

Снятие интоксикации достигается введением де-зинтоксикационных растворов. Широко применяются тиоловые препараты, дезинтоксикационные свойства их обусловлены активностью входящих в их структуру сульфгидрильных групп, связывающих токсические вещества. Наиболее часто применяют унитиол из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела больного.

248

Показано введение гипертонических (40% раствор глюкозы, мочевина, магния сульфат) и изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) растворов.

Больному дают обильное питье (лучше молоко с медом).

Основная цель антипсихотической терапии — снять возбуждение и вызвать длительный (до 16— 18 ч сон). Это достигается применением внутривенно таких средств, как транквилизаторы (4—5 мл 5% раствора седуксена капельно), а также димедрол, пипольфен (по 0,05 г) внутримышечно.

В последние годы врачи отказываются от применения в этих случаях психотропных средств, особенно производных фенотиазина, так как эти препараты если не утяжеляют течение делирия, то часто приводят к осложнениям, нередко угрожающим жизни больного. Осторожнее стали относиться и к применению барбитуратов вследствие их токсичности и возможности усугубить и без того тяжелую интоксикацию.

Важной целью при терапии алкогольного делирия являются поддержание сердечной деятельности (применяются коргликон, кордиамин и др.), предупреждающее снижение артериального давления, и, наконец, борьба с возможными осложнениями. При тяжелом делирии необходимы современные реанимационные средства (гемодиализ, гемосорбция).

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз — психоз у больного алкоголизмом, в клинической картине которого доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом формально ясное.

Впервые десятилетия после описания этот психоз как отдельная форма считался редко встречающимся заболеванием.

Впоследнее десятилетие приводятся данные о сравнительном увеличении доли алкогольного галлюци-ноза и алкогольного параноида среди всех острых алкогольных психозов.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Клиническая картина алкогольного галлюциноза характеризуется преимущественно синдромом истинных, вербальных галлюцинаций. Галлюцинации носят неприятное для больного

содержание: брань, угрозы, оскорбления. Больного называют «алкоголиком, пропойцей, который довел семью до развала» и т. д. При этом сознание больного грубо не изменено, больной ориентируется в месте своего пребывания, во времени, собственной личности.

Критическое отношение к галлюцинаторным расстройствам отсутствует. Настроение соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаций. Могут присоединяться нестойкие бредовые идеи преследования, отношения.

Особенно опасными для окружающих и самого больного, а потому и социально опасными являются императивные галлюцинации: больной «слышит голоса», которые приказывают ему, например, убить кого-то, выпрыгнуть из окна и т. д. Эти приказания больной может выполнить. В дальнейшем к вербальным галлюцинациям могут присоединяться элементарные нестойкие зрительные галлюцинации.

249

По течению различают о с т р ы и (от 2 дней до 4 нед) и хронический варианты алкогольного галлюциноза. Отмечаются и промежуточные, под-острые типы течения алкогольного галлюциноза.

Острый алкогольный галлюциноз возникает чаще внезапно, как правило, после прекращения длительного периода злоупотребления алкоголем, сопровождается стойкой бессонницей, астенией. Фон настроения снижен. Нередко имеет место двигательное невыраженное возбуждение.

Возникновение и развитие алкогольного галлюциноза связаны не только с действием алкогольной интоксикации. Для развития алкогольного галлюциноза, кроме длительной интоксикации, требуется наличие нарушения обмена веществ, органических изменений головного мозга, травм, конституциональных особенностей.

Необходимо алкогольные галлюцинозы, особенно хронические, дифференцировать от шизофрении, осложненной алкоголизмом. В последнем случае имеются характерные шизофренические изменения личности, структура и смена'типичных синдромов, отличных от алкоголизма вообще и алкогольного галлюциноза в частности.

Лечение

Больные с острым алкогольным галлюцинозом вследствие их социальной опасности нуждаются в экстренной госпитализации в психиатрический стационар.

Их лечение должно быть комплексным. Обязательным компонентом лечения является дезинтоксикация — снятие последствий алкогольной интоксикации. Оно достигается назначением дезинтоксикацион-: ных растворов, но в значительно меньших дозах и меньшей продолжительности, чем при алкогольном делирии, витаминотерапии (особенно группы В).

Основным в лечении острого алкогольного галлюциноза является устранение продуктивной психотической симптоматики. Больным с алкогольным галлюцинозом назначаются психотропные средства: галоперидол (суточная доза 0,01—0,015 г), тизер-цин (суточная доза до 0,15—0,2 г), этаперазин (0,03—0,04 г). Лечение этими нейролептиками лучше начинать с внутримышечного введения под контролем артериального давления.

При лечении возможны осложнения: аллергические реакции, спазм мускулатуры и т. д. Особенно опасен спазм дыхательной мускулатуры. Суточная доза нейролептиков как при внутримышечном введении, так и при приеме внутрь распределяется на 3—4 приема. Дозы снижают обычно после исчезновения галлюциноза, через 1 —1,5 нед. Целесообразно снижать дозировки, а затем переходить на одноразовый (вечерний) прием препаратов.

При хроническом течении алкогольного галлюциноза назначают длительные курсы лечения психотропными средствами (галоперидол, аминазин, ти-зерцин). При этом необходимо проведение активной витамине- и трудотерапии.

Алкогольный параноид

Алкогольный параноид — алкогольный психоз, в клинической структуре которого основным является галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

250