ответики на экз

Параноидный период (с-м Кандинского -Клерамбо) (на примере бредового варианта параноидной шизофрении)

•Остро развивается тревожно-боязливое возбуждение с вербальными галлюцинациями, впервые возникающими психическими автоматизмами, чувством надвигающейся опасности и страха

•Наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеаторные или другие виды автоматизмов

•Расширяется их круг

•Образуется тотальный синдром овладения

Парафренный этап

•Идеи воздействия меняются с вредоносных на «доброжелательные»

•Повышение фона настроения

•Бред величия фантастического и абсурдного содержания

•Фрагментизация прежде систематизированных болезненных идей

•Разнообразные расстройства восприятия

•Шизофрения хроническое психическое расстройство с непрерывным или приступообразным течением

•Чаще манифестирует в юношеском и молодом возрасте

•Характеризуется утратой единства психических функций

•Проявляется продуктивными и негативными расстройствами

•Ведет к выраженному снижению социальной активности личности

261

Исходное состояние

•При параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией»

•Симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах (например, о самочувствии) содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса

•В дальнейшем может развиваться собственно феномен шизофазии — грамматически правильная речь, лишенная какого бы то ни было смысла и содержания

•Появление при этом в речи неологизмов

•Нередко в такой речи больных все же удается уловить отдельные фрагменты парафренного бреда

•Поведение больных с шизофазией внешне правильное

•Больные могут выполнять даже несложные работы.

•Иногда у больных на парафренном этапе болезни могут возникать непродолжительные состояния возбуждения, которые объясняются оживлением «потухшего» парафренного бреда.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, так как отдельные этапы развития болезни, в первую очередь инициальный, могут затягиваться. Однако псевдогаллюцинаторный вариант более быстротечен; на продолжительность заболевания в этих случаях влияет и терапевтическая резистентность многих больных, что осложняет не только купирование, но и стабилизацию болезненного процесса на отдаленных этапах.

20. Типы течения шизофрении.

Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака:

•F20.x0 непрерывный;

•F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом;

•F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом;

•F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);

•F20.x7 другой;

•F20.x9 период наблюдения менее года.

Типы течения:

1)непрерывно текущая (вялотекущая, умеренно-прогредиентная, злокачественная);

2)приступообразно-прогредиентная (острые приступы, приводящие к дефекту различной степени);

3)рекуррентная шизофрения (приступы болезни с минимальным изменением личности в межприступный период).

262

Непрерывная шизофрения

Для этого типа течения шизофрении характерна неуклонно-прогрессирующая динамика. В зависимости от степени ее прогредиентности различают злокачественное, среднепрогредиентное и вялотекущее течение. При непрерывном течении бывают периоды обострения симптомов шизофрении и их послабление. Однако полноценные качественные ремиссии не наблюдаются. Клинический и социальный прогноз у основной массы таких больных неблагоприятный. Преимущественное большинство пациентов проходят стационарное лечение или находятся в психоневрологических интернатах. Все они рано или поздно получают первую группу инвалидности. У части больных спустя многие годы от начала заболевания несколько уменьшаются клинические проявления и благодаря этому они удерживаются дома, оставаясь нетрудоспособными.

Периодическая (реккурентная) шизофрения

При этом типе течения шизофрении приступы продуктивных психических расстройств возникают периодически и не сопровождаются глубокими изменениями личности. Их количество различное. У одних встречается один приступ за всю жизнь, у других – несколько, у третьих – свыше десяти. Приступы шизофрении могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Они бывают однотипными (похожими друг на друга) или разнотипными (непохожими друг на друга). Медицинский и социальный прогноз при периодической шизофрении, как правило, достаточно благоприятный. Это объясняется незначительной выраженностью негативных личностных изменений или их отсутствием вследствие стойкой интермиссии или практического выздоровления. Прогноз ухудшается при утяжелении, удлинении и учащении приступов рекуррентной шизофрении.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

Наиболее часто встречается приступообразно-прогредиентное течение шизофрении. Этот вариант течения характеризуется наличием эпизодических приступов шизофрении с неполноценными некачественными ремиссиями. Каждый приступ приводит к дефекту личности, а также усилению бредовых идей и галлюцинаций. Степень прогредиентности шубообразной шизофрении и глубина психического дефекта могут варьироваться. Клинический и социальный прогноз данного типа

263

течения шизофрении определяется скоростью нарастания личностных изменений, а также длительности, частоты и тяжести приступов. Неблагоприятный прогноз имеет шубообразная шизофрения со стремительно формирующимся дефектом психики. Относительно благоприятный прогноз у вялотекущей шубообразной шизофрении. Она характеризуется редким возникновением приступов, носящих непсихотический характер. Остальные случаи находятся на промежуточных ступенях между указанными крайними вариантами.

21. Основные принципы систематизации шизофрении.

В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит «мерцающий» характер , периодическая шизофрения и приступообразно-прогредиентная («шубообразная» ).

I. Шизофрения с непрерывным течением подразделяется на злокачественно-прогредиентную (юношескую злокачественную), прогредиентную (параноидную, бредовую) и малопрогредиентную (шизофрения с вялым течением)

II. периодическая, рекуррентная шизофрения характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. При развитии неразвернутых фаз картина напоминает клинику или атипичный аффективный психоз

III. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении характеризуется признаками, свойственными и непрерывной, и циркулярной шизофрении. В настоящее время такие больные составляют большинство всего контингента лиц, страдающих шизофренией.

22. Шизофрения. Клиника инициального периода. Основание диагностики.

Инициальный этап (имеет значение для раннего распознавания болезни), своевременного назначения лечения, а также, в связи с тем, что клиника этого периода имеет некоторые симптомы, часто выступающие над «массой» различных соматических болезней, например, «астеническое состояние» и т. д.

(у детей)

Инициальный период рано начавшейся шизофрении характеризуется отчуждением от близких, снижением интереса к окружающему, вялостью, сочетающейся с раздражительностью и упрямством. Близкими людьми эти изменения чаще всего оцениваются как характерологические сдвиги. На фоне этих явлений возникают неврозоподобные расстройства, в том числе немотивированные и разнообразные страхи, которые имеют тенденцию к генерализации и обусловливают поведение больного. Затем выявляются расстройства настроения: в одних случаях неопределенные тревожные ожидания, общая подавленность, в других —кратковременные гипомании с дурашливостью, эйфорией и неразвернутыми кататоническими расстройствами. Аффективные расстройства отличаются длительностью и стертостью. Они составляют как бы фон, на котором развиваются другие нарушения. Дети могут быть то возбужденными (гиперкинетичными), то заторможенными (гипокинетичными). Их игровая деятельность становится примитивной и однообразной (манипуляции с ниточкой, прутиком, нелепым собиранием каких-либо предметов и т.п.). В дальнейшем негативные симптомы — пассивность, аутизм, эмоциональное обеднение, нарушения мышления углубляются, сопровождаясь диссоциированным замедлением психического развития.

264

Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

1.«Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.

2.Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского - Клерамбо.

3.Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.

4.Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

1.Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

2.Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.

3.Кататоническое поведение.

4.Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.

5.Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

23.Психические нарушения при травматических поражениях головного мозга, острых и хронических.

Наиболее частой формой экзогенного поражения головного мозга является черепно-мозговая травма

(ЧМТ).

Начальный (острейший) период ЧМТ

265

Начинается непосредственно с момента ЧМТ, длится от минут до нескольких дней. Симптоматика представлена различными степенями выключения сознания от оглушения до комы. Как правило степень и длительность потери сознания находятся в определенной корреляции с тяжестью черепномозговой травмы и могут, таким образом иметь некоторое прогностическое значение.

Вторичный (острый) период ЧМТ

Длится от нескольких дней до нескольких недель. После восстановления сознания на передний план выходят расстройства памяти. Среди расстройств памяти отмечаются гипомнезии и амнезии. По отношению к моменту ЧМТ амнезии могут разделяться на ретро-, антеро-, и антероретроградные. После глубоких и длительных выключений сознания возможно формирование корсаковского синдрома.

Помимо мнестических расстройств в этом периоде отмечаются общемозговые симптомы, связанные

сповышением внутричерепного давления:

•диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), а также при наклоне головы;

•головокружение, которое возникает даже спонтанно, в лежачем положении, особенно усиливается при поднимании головы, изменении положения тела;

•вестибулярные расстройства — нистагм, ослабление конвергенции глазных яблок, окулостатический феномен (нарушение статики при наблюдении за движущимися предметами);

•астенические расстройства, проявляющиеся сочетанием раздражительности и истощаемости в различных соотношениях. При этом адинамический компонент выражен тем больше, чем тяжелее астения;

•вегетативные расстройства, проявляющиеся, в основном, вазомоторными реакциями — лабильностью сердечной деятельности и артериального давления, повышенной потливостью, слюнотечением.

В этом периоде возможно появление острых психозов, чаще встречающихся при ушибах, чем при сотрясениях головного мозга. Среди психозов выделяют: различные варианты помрачения сознания в виде делирия, сумеречного помрачения сознания либо онейроида. Редко встречаются аффективные психозы, которые могут протекать в виде депрессий, гипоманиакальных состояний, дисфорий, состояния эйфории либо мори. Также возможно развитие острых бредовых психозов, протекающих с клиникой острого чувственного бреда, с преобладающим аффектом тревоги и страха, возможными импульсивными и агрессивными действиями. Психозы острого периода длятся несколько дней и сменяются астенией. Также в остром периоде возможно появление пароксизмальных состояний.

Третичный период ЧМТ (период реконваленсценции)

Продолжается недели — месяцы (до 1 года). В этом периоде постепенно сглаживаются все явления острого периода, и у значительного числа больных наступает выздоровление. В более тяжелых случаях встречаются пароксизмальные (эпилептиформные) расстройства.

Клиническая картина этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении, который включает в себя:

•− повышенную истощаемость;

•− различные вегетативные расстройства;

266

•− раздражительность;

•− головокружение и головные боли;

•− гиперестезии (непереносимость яркого света, громких звуков);

•− расстройства сна по астеническому типу;

•− нарушение концентрации внимания;

•− эмоциональную лабильность и другие проявления астении.

Кроме того, так же как и в остром периоде в позднем, периоде могут наблюдаться: аффективные психозы, шизофреноподобные бредовые психозы, а также эпилептические припадки.

Период отдаленных последствий.

Может продолжаться многие годы, иногда, всю жизнь. В этом периоде могут наблюдаться различные варианты психоорганического синдрома:

•− астенический вариант — представляет собой синдром травматической церебрастении, являющейся наиболее характерным для позднего периода для черепно-мозговых травм;

•− эксплозивный вариант определяется психопатоподобными расстройствами с выраженной возбудимостью, взрывчатостью, брутальными аффективными реакциями, дисфориями, агрессивным поведением, склонностью к противоправным действиям.

•− эйфорический вариант определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, беспечностью, суетливостью, расторможенностью, резким снижением критики своего состояния;

•− апатический вариант характеризуется сужением круга интересов, аспонтанностью, безразличием к окружающему, в том числе, к собственной судьбе и судьбе своих близких;

•− эпилептиформный вариант — симптоматическая травматическая эпилепсия.

Также в этом периоде возможно формирование личностных развитий (астенического, истерического, паранойяльного, эпилептического), психопатоподобных и неврозоподобных состояний. Описаны поздние травматические психозы с аффективными (депрессивные, маниакально-подобные), галлюцинаторно-бредовыми, в том числе шизофреноподобными синдромами. Отмечается очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные расстройства.

Как правило, психические расстройства этого периода возникают в результате употребления алкоголя, резких изменений погоды и атмосферного давления, переутомления, инфекционных заболеваний, эмоциогенно-стрессовых переживаний.

24. Органические расстройства по МКБ-10. Классификация. Клиника. Психоорганический синдром.

Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов,а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами)

Деменция [слабоумие] (F00-F03) - синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые

267

функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не затемнено. Снижение познавательной функции обычно сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией. Этот синдром отмечается при болезни Альцгеймера, при цереброваскулярных болезнях и при других состояниях, первично или вторично поражающих головной мозг.

F00*Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-†)

Болезнь Альцгеймера - это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет.

F01 Сосудистая деменция

Сосудистая деменция -результат инфаркта головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при гипертензии. Инфаркты, как правило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие. Болезнь начинается обычно в позднем возрасте. Включена: атеросклеротическая деменция

F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Случаи деменции, связанные (или предположительно связанные) с причинами, не относящимися ни к болезни Альцгеймера, ни к цереброваскулярному заболеванию. Болезнь может начинаться в любом возрасте, но в старческом возрасте реже.

F03 Деменция неуточненная

Пресенильная(ый):

•деменция БДУ(без дополнительных уточнений)

•психоз БДУ

Первичная дегенеративная деменция БДУ

Сенильная(ый):

•деменция: o БДУ

o депрессивного или параноидного типа

•психоз БДУ

F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Синдром, характеризующийся выраженным ухудшением памяти на недавние и давние события, с сохранением способности к ближайшим воспоминаниям, снижением способности изучать новый материал и нарушением ориентации во времени. Характерной особенностью могут быть конфабуляции, однако восприятие и другие познавательные функции, включая интеллект, обычно сохранены. Прогноз зависит от течения основного заболевания. Корсаковский психоз, или синдром, неалкогольный

F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

268

Экологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся одновременным нарушением сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, цикличности сна и бодрствования. Длительность состояния варьируется, и степень тяжести колеблется от средней до очень тяжелой

Включены: острый(ое)(ая) или подострый(ое)(ая):

o мозговой синдром

o состояние спутанности сознания (неалкогольной этиологии) o инфекционный психоз

o органическая реакция

o психоорганический синдром

F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью

В эту рубрику включены смешанные состояния, причинно связанные с мозговыми нарушениями, обусловленными первичной болезнью головного мозга, системным заболеванием, вторично поражающим головной мозг, воздействием экзогенных токсичных веществ или гормонов, эндокринными расстройствами или другими соматическими заболеваниями.

F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга

Изменение личности и поведения может быть остаточным явлением или сопутствующим нарушением при болезни, повреждении и дисфункции головного мозга.

F09 Органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное

Психоз:

o органический БДУ

o симптоматический БДУ

Психоорганический синдром характеризуется следующей триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля). Часто наблюдаются астенические явления. Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям.

Пациенты-органики обычно плохо переносят жару, перепады атмосферного давления, часто жалуются на головные боли, давление в голове, головокружение, обнаруживают признаки вегетативной неустойчивости, нарушение сна, аппетита.

Психические нарушения сочетаются с разнообразными нередко весьма выраженными неврологическими расстройствами (парезы, параличи, выпадения чувствительности, гиперкинезы и

269

др.). Страдают высшие корковые функции (афазии, апраксии, агнозии, акалькулия и т. п.). Тяжесть психических и неврологических нарушений не всегда совпадает.

Наблюдается также симптоматическая лабильность — готовность к экзогенным типам реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и различных интоксикаций, повышена чувствительность к психотропным средствам. Из психотических реакций наиболее. часто наблюдаются делириозное и сумеречное помрачение сознания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно тяжести психоорганического синдрома. Повышается склонность к психогенным реакциям, особенно депрессивным. В начальном периоде некоторых заболеваний (атрофические процессы) могут возникать эндоформные продуктивные психопатологические расстройства: маниакальные, депрессивные, бредовые, галлюцинозы (чаще вербальные, реже — тактильные и. зрительные). Длительность их от нескольких дней до ряда лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома вероятность их проявления снижается, а клиническая картина возникшего ранее психоза редуцируется.

Различают диффузный и локальный (церебрально-очаговый) варианты психоорганического синдрома. При локальном варианте могут преобладать расстройства памяти (Корсаковский синдром), интеллекта (болезнь Пика, прогрессивный паралич, патология влечений и аффективные расстройства (опухоли определенной локализации), хотя о подобных частичных психических выпадениях можно говорить очень условно. При поражении конвекситатной лобной коры наблюдается «фронтальный синдром» — аспонтанность в мышлении, речи, поведении, достигающая степени акинезии. Повреждение медиальных отделов лобной коры сопровождается грубыми нарушениями высших форм внимания. Лобно-базальная локализация поражения обнаруживается картиной мории либо псевдопаралитического синдрома. При диэнцефальной локализации процесса наблюдается анергия, сонливость, депрессия либо эйфория, дисфория, нарушения влечений на фоне эндокринных и метаболических расстройств. Поражения на уровне ствола мозга проявляются торпидностью психических процессов либо импульсивностью и взрывчатостью.

Разграничивают также острый и хронический варианты психоорганического синдрома. Острый — возникает внезапно нередко вслед за экзогенным типом реакции, длится несколько дней, недель. Может быть единственным эпизодом либо рецидивирует и переходит в хронический. Последний чаще начинается малозаметно и протекает по-разному. При болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии психоорганическая симптоматика прогрессирует и завершается обычно слабоумием. Течение психоорганического синдрома, возникающего после черепно-мозговых травм, энцефалитов, приближается к стационарному — резидуальный вариант психоорганического синдрома. Возможно обратное развитие симптоматики, разумеется, до известных пределов — регредиентный вариант психоорганического синдрома. При прогрессивном параличе, доброкачественных опухолях возможны терапевтические ремиссии. Степень выраженности психоорганического синдрома во многом зависит от возраста. Уязвимость к органическим повреждениям психики наиболее значительна в старческом возрасте.

Псевдопаралитический синдром. Наблюдается приподнятое, с преобладанием эйфории настроение, неряшливость, неопрятность, прожорливость, сексуальная расторможенность, развязность и бесцеремонность в отношениях с окружающими, дурашливость, непристойные выходки, обнаженность, грубые, циничные шутки. На фоне значительного мнестикоинтеллектуального снижения выделяются фантастические конфабуляции, бредовые идеи величия, богатства. Иногда встречаются состояния тревожно-ажитированной депрессии с элементами бреда Котара. Критическое восприятие психических нарушений отсутствует. Из неврологических

270