ответики на экз

тахикардия на фоне стойкой гипотонии, сохраняющиеся до 14 часов после приема синтетических каннабиноидов, развивались вне состояния острой интоксикации (по прошествии более 24 часов после употребления).

Синдром зависимости от синтетических каннабиноидов подтверждается стремительным увеличением суточной толерантности, быстрым формированием психической зависимости (синдрома влечения) к употреблению синтетических каннабиноидов, несмотря на неблагоприятные последствия, в том числе и социального характера в виде риска потери работы, постепенным нарастанием дефицита внимания касательно других интересов, кроме употребления ПАВ, формированием абстинентного синдрома. Анализ литературных источников позволяет говорить о том, что синдром отмены формируется достаточно быстро. Имеются данные о формировании синдрома спустя 3 недели постоянного употребления. В структуре абстинентного синдрома первостепенным являются влечение к ПАВ, проявляющееся, как правило, выраженными идеаторными расстройствами, а также тревожно-депрессивной симптоматикой (с выраженным беспокойством, депрессивными переживаниями, ночными кошмарами. Соматоневрологические расстройства выражаются в тошноте, рвоте, потоотделении, сильном сердцебиении, головных болях, треморе мышц.

Психопатологическая структура психотических состояний, вызванных употреблением СК, вне зависимости от стадии заболевания, как правило, была представлена делириозно-онейродными расстройствами.

Вотличие от классического делирия развитие делириозных расстройств при употреблении СК сопровождалось стремительностью начала, а не постепенным стадийным развитием психопатологической симптоматики. Наблюдалось молниеносное нарастание тревоги, раздражительности, усиление лабильности аффекта, появление истинных зрительных галлюцинаций, обычно сценоподобных, сочетающихся с вербальными галлюцинациями и фрагментарным чувственным бредом, сопровождающихся страхом. Психомоторное возбуждение, присутствующее на начальных этапах развития психотического состояния, наблюдалось недолго и сменялось состоянием выраженной заторможенности. Данное состояние постепенно, в течение нескольких часов утяжелялось до полной отрешенности пациента от окружающей действительности. Переживания начинали носить фантастический характер, пациенты полностью погружались в «видимые» ими сцены «кино», воспринимали себя живущими на других планетах, ощущали себя «супергероями», «избранными», «общались с Богом», «участвовали» в атомных войнах, «присутствовали» при гибели Вселенной. Ощущение реальности полностью терялось. Самосознание изменялось и глубоко расстраивалось. Достаточно часто выявлялись кататонические расстройства в виде ступора, с отдельными кратковременными эпизодами возбуждения в пределах постели. Пациенты были загружены, окружающее не привлекало их внимания. На лице менялись выражение удивления, ужаса, тревоги или страха, что находилось в прямой зависимости от содержания переживаний.

Всоматическом статусе отмечались: выраженная бледность кожных покровов, инъецированность склер, потливость, тахикардия и артериальная гипертензия, быстро сменяющаяся стойкой гипотонией, гипертермия, нарушения мочеиспускания. В неврологическом статусе присутствовали: мидриаз, атаксия, нарушение координации, мышечная гипония, тремор.

Выход из психотического состояния у обследованных больных был литическим, через продолжительный глубокий сон. Амнезия после выхода из психотического состояния не возникала.

221

Пациенты достаточно подробно воспроизводили содержание онейроида и не помнили реальную ситуацию.

Длительность перенесенных психозов, возникших в разных состояниях: в интоксикации, на фоне абстинетных расстройств и отсроченно, была различной. Так, интоксикационные психозы были самыми короткими и редко превышали 24 часов, длительность абстинентных психозов варьировала от 1 до 1,5 суток, отсроченные психозы были самыми продолжительными – от 1,5 суток в обеих группах исследования.

У всех пациентов вследствие употребления СК сформировался специфический психоорганический синдром, включающий нарушения в когнитивной, эмоциональной и волевой сферах. Эти нарушения формировались, в среднем, через 1±0,5 месяц от начала систематического употребления СК у больных в обеих группах, без достоверной разницы по группам.

По результатам экспериментально-психологического обследования у большинства изученных пациентов выявлялись признаки мнестико-интеллектуального снижения в виде ухудшения продуктивности всех когнитивных функций.

Обнаруживались: ухудшение воспроизведения и снижение механической памяти, нарушения непосредственной и опосредованной памяти, мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности.

В интеллектуальной сфере налюдались: быстрая истощаемость, трудности сосредоточения и концентрации внимания. Темп психических процессов был замедленным, речь становилась косноязычной, пациенты жаловались на то, что им сложно было подобрать слова. Наблюдалось снижение процессов обобщения и абстрагирования до уровня конкретно-ситуационных связей. Была характерна конкретность представлений, затруднение в выделении существенных признаков, невозможность осмысления отвлеченных понятий и понимания сложной ситуации в целом, при иногда правильном усвоении ее деталей.

Наряду с формированием и нарастанием когнитивного дефицита у зависимых от СК усугублялись и патохарактерологические расстройства. Диагностированы: недержание аффекта, чрезмерная раздражительность, повышенная вспыльчивость, конфликтность, сужение волевой активности на вопросах, связанных с поиском и употреблением СК, потеря прежних интересов и увлечений, нарушение способности к структурированию времени.

Аффективные расстройства в абстинентном и постабстинентном периодах были представлены преимущественно сниженным фоном настроения с характерными суточными колебаниями с ухудшением состояния к вечеру, а также: эмоциональной лабильностью, тревожностью, гневливостью, ангедонией, подавленностью. Часто аффективные нарушения сопровождались соматическими расстройствами в виде сниженного аппетита, ухудшения сна.

В изученной выборке среди соматоневрологических расстройств, возникших вследствие злоупотребления СК, были выявлены: кардиомиопатии, нарушения ритма и проводимости сердца, токсическое поражение печени, изменения биоэлектрической активности головного мозга.

При изучении биохимических показателей крови, определяющих поражение печени, были выявлены изменения следующих значений: увеличение билирубина и его фракций; увеличение трансаминаз: аланин- и аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы; увеличение щелочной

222

фосфатазы; снижение общего белка; уменьшение протромбина и увеличение протромбинового времени; уменьшение мочевины; повышение уровня холестерина.

По результатам проведенного ЭЭГ обследования были обнаружены: умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга органического характера. Чаще всего выявлялись: признаки дисфункции стволово-диэнцефальных структур, явления диффузного негрубого, но относительно стойкого снижения функциональной активности коры с превалированием изменений по передним корковым зонам, нестойкие ирритативные регионарные знаки по лобно-центральной и височной коре.

10. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных расстройств, не вошедших в группу наркотических. Определение. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных или снотворных средств.

Осложнения при этой форме зависимости от бензодиазепинов (феназепам, элениум, седуксен, тазепам), барбитуратов и препаратов со сходным действием (мепробамат) многочисленны и достаточно тяжелы. Помимо передозировок с угрозой летального исхода, суицидов, несчастных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных припадков и психозов абстиненции, характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома с грубыми нарушениями памяти, конкретизацией мышления, тугоподвижностью психических процессов, смазанностью речи (дизартрией), плохо координированными движениями (атаксией); (барбитуромания едва ли не единственная наркомания, при которойдозу барбитуратов снижают постепенно на протяжении 1-2 недель из-за опасности эпилептических припадков и делириев, а не отменяют сразу).

Барбитуратовое опьянение напоминает алкогольное - беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчливостью, нарушается двигательная координация. Через 1-3 часа наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. Опьянение транквилизаторами характеризуется сначала чувством необычно приятного покоя, затем наступает оглушение.

Распространенность злоупотребления этими препаратами составляет около 1%. Седативные и снотворные средства принимают перорально. Как правило, зависимость возникает лишь после нескольких месяцев ежедневного применения, хотя выражены индивидуальные вариации. Поскольку большинство этих препаратов употребляется в медицинских целях, они обычно становятся предметом злоупотребления. Характерно обращение ко многим врачам в разные медицинские учреждения, чтобы везде выписывали эти препараты. В последние годы бензодиазепины в данном контексте почти вытеснили барбитураты; приѐм снотворного часто сочетается с алкоголем.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин.

Другим видом зависимости, широко распространенным в нашей стране, является наркомания вследствие злоупотребления кустарно приготовленными психостимуляторами из эфидринсодержащих веществ (глазные капли, мази от насморка, содержащие эфедрин средства для лечения бронхиальной астмы) - эфедроном и его разновидностью - первитином. Оба этих препарата

223

являются фенилалкиламинами с амфетаминоподобным действием, и клиническая картина эфедрон - первитиновой наркомании напоминает таковую при амфетаминовой наркомании. Однако имеется ряд различий.

Эфедрон и первитин вводятся почти исключительно внутривенно, большинство амфетаминов - перорально, кокаин можно вводить интраназально. Эфедрон - первитиновая наркомания приводит к формированию наркотических циклов, когда психостимуляторы инъецируются многократно в течение суток (явления абстиненции начинаются еще в постинъекционном периоде - через 2-4 часа после вливания наркотика появляется желание его повторить, в результате чего вливания делают по несколько раз за день; суточная доза возрастает в 20-30 раз по сравнению с первоначальной, но разовая доза возрастает не более, чем в 2-3 раза из-за сильных сердцебиений при передозировке). Эфедроновое и первитиновое опьянение проявляется гипоманиакальностью, ощущением невесомости, обстановка вокруг становится необычно интересной, появляется чувство безграничной любви ко всем людям, резко усиливается половое влечение, возникает длительное половое возбуждение; агрессивность не характерна.

Циклы длятся в среднем от 1 суток до 1 недели (при этом почти не спят, не едят, доводят себя до полного истощения и зависимость больного от наркотика очевидна для окружающих). Потом влечение к наркотику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъедаются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой.

Абстиненция проявляется дисфорией, выражены вегетативные нарушения ( мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь).

Амфетамины и кокаин (интраназально) могут приниматься 1-2 раза в день. В течение длительного времени больным удается употреблять наркотики эпизодически. Если не было передозировки, симптомы интоксикации амфетаминами и кокаином (при интраназальном введении) развиваются довольно мягко и обычно не привлекают внимания окружающих.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов.

Встречается зависимость от циклодола и других холинолитических средств - астматола (содержвщего белладонну, белену, дурман), димедрола.

Часто встречается циклодоловый делирий с характерной калейдоскопичностью галлюцинаций - быстрой сменой картин ("мультики") и вместе с тем повторением одних и тех же видений по несколько раз; светлыми промежутками (длительность всего делирия - около суток). Абстинентный синдром формируется в среднем через 1 год.

Большое распространение получили сейчас дериваты амфетамина, которые относятся уже к галлюциногенам. Это 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), более известный по имени "Экстази" (Ecstasy), популярный так называемый " дискотечный" наркотик; 2,5-диметокси-4- метиламфетамин (ДОМ), известный также как STR.

Использование ЛСД (диэтиламида лизергиновой кислоты) в РФ запрещено.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака.

224

Синдром зависимости от табака – это комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, который возникает после неоднократного использования табака или никотина и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции

Синдром отмены табака - это группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих в результате полного или частичного удаления из организма никотина после постоянного употребленияВ основе развития обоих заболеваний лежит взаимодействие никотина с альфа-4-бетта-2-ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, вызывающее развитие никотиновой зависимости, что объединяет эти два заболевания в одну группу МКБ-10 F17 - «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» и определяет одинаковые патогенетические подходы к их лечению.

Критерии синдрома зависимости от табака в МКБ-10 включают в себя 3 и более симптома из ниже перечисленных 6 симптомов, наблюдающиеся на протяжении 12 месяцев:

1.Существует постоянное желание к приему табачных продуктов;

2.Безуспешные попытки сократить или контролировать использование никотина. Никотин часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;

3.Синдром отмены, а) критерии отмены, характерные для никотина; б) никотин или близко связанные вещества принимаются для облегчения или предотвращения симптомов отмены;

4.Повышение толерантности, проявляющееся, а) в отсутствии тошноты, головокружения и других характерных симптомов, несмотря на использование значительных количеств никотина б) недостаточном эффекте, наблюдаемом при продолжительном использовании одного и того же количества табачных продуктов;

5.Много времени тратится на деятельность, необходимую для приобретения никотиносодержащих продуктов; из-за потребления никотина уменьшается или прекращается социальная, профессиональная или развлекательная активность;

6.Использование никотина продолжается, несмотря на имеющиеся признаки вредных последствий, которые, скорее всего, были вызваны или усугубляются из-за никотина.

Синдром зависимости от табака

Характеризуется наличием у пациентов никотиновой зависимости, проявляющейся тремя и более симптомами из следующих шести, наблюдающихся на протяжении 12 месяцев:

- Существует постоянное желание к приему табачных продуктов;

- Безуспешные попытки сократить или контролировать использование никотина. Никотин часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;

- Симптомы отмены, а) критерии отмены, характерные для никотина б) никотин или близко связанные вещества принимаются для облегчения или предотвращения симптмов отмены;

- Повышение толерантности, проявляющееся, а) в отсутствии тошноты, головокружения и других характерных симптомов, несмотря на использование значительных количеств

225

никотина, б) недостаточном эффекте, наблюдаемом при продолжительном использовании одного и того же количества никотиносодержащих продуктов;

-Формируется «поведение поиска табака», которое проявляется в постоянной потребности приобретения табачных продуктов, на что тратится дополнительное время иногда за счет социальной, профессиональной и развлекательной активности.

- Использование никотина продолжается, несмотря на имеющиеся признаки вредных последствий, которые, скорее всего были вызваны или усугубляются из-за приема никотина.

Синдром отмены табака. Характеризуется наличием никотиновой зависимости и проявляется при частичной или полной отмене потребления табачных продуктов быстрым развитием синдрома отмены, который включает в себя влечение к табаку или другим табачным продуктам, тревогу, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, усиление аппетита, бессонницу. Продолжительность синдрома отмены составляет от 7 дней до нескольких недель, иногда месяцев

Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, а также следующих бронхолегочных симптомов: - кашель - мокрота - одышка

Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, , а также следующих бронхолегочных синдромов: - синдром гиперреактивности бронхов, - синдром бронхиальной обструкции.

Все жалобы можно разделить на три группы:

1.Жалобы, связанные с поведенческими изменениями: невозможность контролировать потребление табачных продуктов, упорное продолжение их использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления.

2.Жалобы, характерные для проявления никотиновой зависимости, среди которых основными являются следующие, связанные с ЦНС: сильное желание употребить табачные продукты; общее недомогание или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышение аппетита; трудности с концентрацией внимания.

3.Жалобы, характерные для проявления бронхолегочной патологии: кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка. Сбор анамнеза включает возраст начала потребления табачных продуктов, продолжительность и интенсивность их употребления, наличие попыток отказаться от употребления табачных продуктов, почему они оказались неуспешными.

Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности и включает когнитивно-поведенческую терапию (раздел «Иное лечение») и фармакологическую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации.

При никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени (тест Фагерстрема более 8 баллов), что более характерно для синдрома отмены табака, строго рекомендуется назначение комбинации поведенческой и фармакологической терапии. При синдроме зависимости от табака возможно дополнительное назначение фармакологических препаратов или других воздействий для устранения симптомов отмены.

226

Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение не менее 6 месяцев.

комбинации поведенческой и фармакологической терапии для лечения никотиновой зависимости

применение полного агониста никотиновых рецепторов – никотина для проведения НЗТ (Трансдермальный пластырь с длительным высвобождением никотина (16 и 24 часа) в дозировках: 16-часовой пластырь – 10, 15 и 25 мг; 24-часовой пластырь – 7, 14 и 21 мг. 2. Жевательная резинка – 2 и 4 мг. 3. Подъязычная таблетка – 2 мг. 4. –Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный - 13,6 мг)

частичных агонистов никотиновых рецепторов, которые являются препаратами, не содержащими никотин (Варениклин является фармакологическим препаратом с доказанной эффективностью. 2. Цитизин является фармакологическим препаратом, для которого не доказана его эффективность на период воздержания от табака в течение 6 месяцев)

анксиолитиков в дополнение к фармакотерапии никотиновой зависимости, если на фоне основного лечения остаются проявления таких симптомов отмены, как тревожность, беспокойство, раздражительность (Фабомотизол. Схема назначения стандартная: по 10 мг 3 раза в день. Минимальная продолжительность назначения – 1 месяц. 2. Тетраметилтетраазабициклооктадион. Схема назначения стандартная: по 500-1000 мг 3 раза в день в течение 5-6 недель. 3. Этифоксин гидрохлорид. Схема назначения стандартная: по 50 мг 3 раза в день в течение 5-6 недель)

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей.

Наиболее привлекательным при интоксикации является эйфория и яркие зрительные галлюцинации ("мультики"), чаще угрожающего характера при вдыхании паров бензина; страх сочетается с любопытством; после прекращения ингаляции галлюцинации быстро проходят ("мультики" длятся не более получаса), к ним появляется критическое отношение. При ингаляции парами пятновыводителей, ацетона, толуола, растворителей нитрокрасок, парами некоторых сортов клея наблюдаются онейроиды с визуализацией представлений (увлекательные сцены -"о чем подумаю, то и увижу").

Быстро могут формироваться проявления психоорганического синдрома.

11. Шизофрения. Определение. Диагностические критерии. Классификации.

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (диссоциативность) (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций, длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных и негативных расстройств

Диссоциативность психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расщепление» (диссоциативность) психических

227

функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций.

МКБ-10:

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям.

Четыре «А» (Е.Блейлер)

Снижение АФФЕКТА

•АУТИЗМ

•Нарушение АССОЦИАЦИЙ

•АМБИВАЛЕНТНОСТЬ

•Эмоциональная: одновременно позитивное и негативное чувство

•Волевая: бесконечные колебания между противоположными решениями

•Интеллектуальная: чередование или одновременное существование противоречащих друг другу, взаимоисключающих идей в рассуждениях человека.

Клинические проявления шизофрении

228

Шизофренический бред - особая неправдоподобность, абсурдность содержания и часто явным несоответствием поведения тематике бредовых идей .

По содержанию:

Расстройства восприятия. Наиболее специфичны слуховые вербальные псевдогаллюцинации

•Комментирующие

•Императивные

•Антагонистические

Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже

Синдром психического автоматизма (с-м Кандинского-Клерамбо) - галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром воздействия, отчуждения)

229

Продуктивная психопатологическая симптоматика

•Кататонические и гебефренные расстройства

•Мании и депрессии

•Непсихотические продуктивные расстройства: неврозоподобные и психопатоподобные

•Нарушения тревожно-фобические, обсессивнокомпульсивные истероформные, небредовая ипохондрия (в том числе сенестопатическиипохондрический синдром), психопатоподобные

•Деперсонализация аутопсихическая

Негативные расстройства Схизис (интрапсихическая атаксия)

•дезинтеграция

•разлаженность психики

•неравномерность, мозаичность нарушений психических функции Аутизм

230