ответики на экз
.pdf1.неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и. дефектами;
2.наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;
3.нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);
4.личностными особенностями;
5.психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;
6.фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7.особенностями психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.
Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно- эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферой. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.
При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.
К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых - истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда при защите душевного равновесия повреждается телесное здоровье.
Варианты развития психосоматического заболевания. Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981)
выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие.
1.Ситуационный (первично-психогенный) вариант - на первом плане среди этиологических факторов находится столь длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, что даже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не ограждают от формования органической патологии со стороны различных соматических систем.
2.Личностный вариант - главным условием формирования патологии выступает психологически деформированная личность, которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.
К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и др.), имеющие личностную обусловленность.
281
Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удельный вес психогенных и патофизиологических факторов неоднороден на различных этапах заболевания, что обусловливает и особенности терапевтической тактики при психосоматической патологии.
На первом этапе психосоматического заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что и обусловливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, кот направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.
На втором этапе психосоматического заболевания усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются «порочные круги» патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются дни нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективным, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.
На третьем этапе психосоматического заболевания преобладающими становятся соматические нарушения («органическая» стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию «масштаба переживаний», коррекцию внутренней картины болезни).
На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широкую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релаксации является предложенная в 1932 г. немецким психиатром Иоганнесом Генрихом Шульцем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье в виде формул самовнушения. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма.
29. Основание и порядок осуществления психиатрического освидетельствования и госпитализации в психиатрический стационар лица без его согласия, в соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании».
Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями)
Статья 23. Психиатрическое освидетельствование
Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
282
1.его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
2.его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
3.существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением .
Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу - психиатру и медицинские рекомендации.
Статья 29. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
1.его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
2.его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
3.существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
30.Структура наркологической службы. Организация наркологической помощи в области. Наркологический диспансер, кабинет, стационары. Их цели и задачи. Роль других министерств и ведомств в обеспечении наркологической помощи.
Наркологическая служба сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебнопрофилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Созданная в 1976 г. наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные, внебольничные (в т.ч. на промышленных предприятиях) подразделения, что дает возможность врачу, учитывая индивидуальные особенности больного, его микросоциальное окружение. выявлять, привлекать к лечению и адекватно лечить больных хроническим алкоголизмом (см. Алкоголизм хронический), наркоманиями и токсикоманиями. При этом необходима взаимосвязанная деятельность наркологический учреждений и подразделений не только органов здравоохранения, но и других министерств и ведомств. Наркологическая служба системы здравоохранения включает наркологические учреждения и наркологические подразделения лечебно-профилактических учреждений психиатрического и общесоматического профиля. Основное специализированное наркологическое учреждение — наркологический диспансер, являющийся организационно-методическим и лечебно-профилактическим центром. Наряду с республиканскими, городскими и районными диспансерами организуются межрайонные наркологические диспансеры в сельской местности.
Основными задачами наркологического диспансера являются
283
•раннее выявление и учет больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, лечебно-диагностическая, консультативная и психопрофилактическая помощь этим больным в стационарных и амбулаторных условиях;
•динамическое, диспансерное наблюдение за ними, изучение заболеваемости хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями;
•анализ эффективности оказываемой лечебной и профилактической помощи;
•социально-бытовая помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера;
•психогигиеническая и профилактическая работа как в пределах самого диспансера, так и вне его (на промышленных и сельскохозяйственных предприятиях, в учебных заведениях, общежитиях и т.д.),
•участие в мероприятиях по борьбе с алкоголизмом и наркоманиями совместно с другими ведомствами, организациями и учреждениям.
•проведение медицинского освидетельствования лиц, направляемых на принудительное лечение по поводу хронического алкоголизма и наркоманий в лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) или отбытие наказания в исправительно-трудовых колониях (ИТК), а также проведение экспертизы временной нетрудоспособности, алкогольного опьянения и других видов экспертизы,
•участие по поручению органов здравоохранения в решении вопросов опеки и установления дееспособности,
•возбуждение ходатайства или выдача заключений по этим вопросам по поручению органов здравоохранения;
•осуществление связи с соответствующими психоневрологическими стационарами по вопросам госпитализации больных, получение сведений на выписываемых для дальнейшего динамического наблюдения и преемственности в их лечении и т.д.;
•консультативная и организационно-методическая помощь наркологическим кабинетам, входящим в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, медсанчастям и наркологическим пунктам (фельдшерским, медсестринским) при промышленных предприятиях, а также больницам и поликлиникам общей лечебно-профилактической сети, составление оперативных планов лечебно-профилактической помощи больным хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями в зоне обслуживания на основании статистической обработки первичных учетных документов.
Работа наркологического диспансера организуется по участковому принципу (см. Врачебный участок).
Активно внедряется анонимное лечение. С этой целью в структуре каждого областного (краевого, республиканского) наркологического диспансера организован кабинет для анонимного бесплатного лечения больных хроническим алкоголизмом и токсикоманиями. Кроме того, существуют хозрасчетные анонимные кабинеты (амбулатории), в которых лечение платное. Такие кабинеты могут создаваться при различных лечебно-профилактических учреждениях. При обращении за медпомощью в анонимные кабинеты не требуется никаких документов, а в медицинской документации указывается любая названная фамилия или порядковый номер.
В состав наркологического диспансера входят приемное отделение с регистратурой и кабинетом первичного отбора: отделение внебольничной помощи с кабинетами участковых психиатровнаркологов, в т.ч. подростковых, терапевта, невропатолога, психолога, других специалистов и кабинетами экспертизы опьянения; стационарное отделение; диагностическое отделение с лабораториями, рентгеновский кабинет; полустационарное отделение с дневным стационаром,
284
ночным профилакторием; стационарные отделения при промышленных предприятиях; лечебное отделение с гипнотарием (кабинетом для лечения гипнозом), кабинетом активных методов лечения, процедурным кабинетом и кабинетами физиотерапевтического лечения; организационнометодический консультативный отдел.
Исходя из необходимости максимального приближения наркологической помощи к населению диспансер может разворачивать часть своих структурных подразделений (кабинеты, пункты, отделения) в психиатрических, общесоматических, других учреждениях, на предприятиях.
При первичном обращении больного за наркологической помощью в регистратуре на основании документа, удостоверяющего личность, на него заполняется медицинская карта амбулаторного больного, и контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больными. Вследствие особенностей течения хронического алкоголизма и наркомании страдающие этими заболеваниями должны находиться на учете в течение длительного времени и регулярно проходить противорецидивные курсы лечения. Длительность и порядок непрерывного наблюдения за этим контингентом больных регламентируются соответствующими документами.
Основную деятельность но оказанию внебольничной наркологической помощи осуществляет участковый психиатр-нарколог, в обязанности которого входят диагностирование хронического алкоголизма или наркомании, решение вопроса о выборе метода лечения (амбулаторный или стационарный), проведение основных и поддерживающих курсов лечения в течение всего срока динамического учета. Участковому психиатру-наркологу в его работе помогают фельдшер-нарколог, работающий в фельдшерском наркологическом пункте, и общественные наркологические посты, которые организуются на промышленных предприятиях, учреждениях и по месту жительства. Планирование, организацию и методическое руководство деятельностью всей наркологической сети обеспечивает организационно-методический консультационный отдел диспансера.
Система наркологической помощи может включать полустационарные звенья ночные профилактории, которые целесообразно создавать при предприятиях, стройках для лечения и отдыха своих работников. Одной из форм организации лечения на промышленных предприятиях являются дневные стационары.
Важными специализированными звеньями наркологической службы являются наркологические больницы и отделения. Последние могут входить в состав как наркологических, так и психиатрических учреждений.
Нежелательно содержание в одном отделении стационара больных хроническим алкоголизмом и наркоманиями или токсикоманиями, поскольку это чревато возможностью отрицательного взаимного влияния. В отделениях выделяются палаты для купирования абстиненции, активного наблюдения и интенсивной терапии с круглосуточным постом. Рекомендуется раздельное содержание первичных и повторно госпитализированных больных. Обязательно должна быть организована трудотерапия. При отказе от лечения или повторном употреблении наркотиков больных в установленном порядке направляют на принудительное лечение.
Наркологическая больница — лечебно-диагностическое учреждение, создаваемое для оказания специализированной стационарной помощи больным алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Больницы имеют ограниченный радиус обслуживания (район, город, область, республику); при наличии наркологического диспансера они проводят свою работу под его организационно-методическим руководством. В состав наркологической больницы входят
285
наркологические отделения (мужские, женские, отдельно для подростков), отделения для лечения психозов. Кроме того, в структуре больниц могут быть наркологические отделения, развернутые на предприятиях промышленности, строительства, сельского хозяйства, дневные стационары с двухсменной работой, лечебно-диагностические кабинеты, лаборатории.
Наркологические отделения при промышленных предприятиях создаются на договорных началах в наркологических учреждениях как на территории промышленных предприятий, так и в помещениях наркологического учреждения (в обоих случаях больные в течение курса лечения продолжают работать на своем предприятии). Развитие сети таких подразделений показало, что эффективность лечения в них выше, чем в обычных наркологических отделениях наркологических и психиатрических учреждений. В последние годы при ряде промышленных предприятий организуются не только отделения, но и наркологические больницы. Комплексный подход к лечению, широкое привлечение к трудовой деятельности дают при необходимости возможность провести и трудовое переобучение с последующим трудоустройством. Большое терапевтическое, воспитательное значение для больных имеет также воздействие трудового коллектива. Кроме того, такая система организации стационарной помощи наркологическим больным обеспечивает экономическую поддержку семье больного.
Большая часть больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями проходит лечение на добровольных началах. Однако некоторые из них отказываются от лечения по разным мотивам, в основном потому, что не считают себя больными; лечение таких больных проводят вопреки их желанию. Безусловно, подход к организации лечения этой группы больных, в первую очередь в правовом аспекте. имеет ряд принципиальных отличий от обычной системы лечебной помощи, оказываемой наркологической службой. Для такой категории больных к советском законодательстве предусмотрено специальное положение, которое дает право на основании ходатайства семьи, родственников, общественных организаций, администрации предприятий и по решению народного суда направлять их на принудительное лечение в учреждения органов внутренних дел или здравоохранения, Время принудительного лечения засчитывается в непрерывный трудовой стаж, однако отпуск за этот период не предоставляется.
За лицами, которые находятся на принудительном лечении, сохраняется право на жилую площадь по прежнему месту жительства. За свой груд они получают заработную плату, из которой производятся определенные удержания, а после лечения, как правило, трудоустраиваются по месту прежней работы (обязанность помогать в трудоустройстве возложена на исполкомы районных, городских Советов народных депутатов).
Наркологическая служба предусматривает подготовку соответствующих кадров. Приказами МЗ
СССР введены специальности психиатра-нарколога и фельдшера по наркологии, подготовка которых осуществляется по специальным программам; организованы кафедры наркологии в институтах усовершенствования врачей. Головным учреждением по данной проблеме является Всесоюзный научный центр медико-биологических проблем наркологии МЗ СССР.
31. Виды и задачи судебно-психиатрической экспертизы. Понятие о недееспособности и о невменяемости (медицинский и юридический критерии). Порядок направления на экспертизу, в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании ".
Судебно-психиатрическая экспертиза осуществляется в основном в следующих видах:
286
•амбулаторная (однократным освидетельствованием подэкспертного комиссией врачейпсихиатров);
•стационарная (проводится в психоневрологических больницах, в психоневрологических клиниках, имеющих стационары)
•экспертиза в кабинете следователя (приближается к амбулаторной и производится обычно одним психиатром, вызываемым следователем)
•экспертиза в судебном заседании (назначается, если в процессе судебного рассмотрения дела возникает вопрос о психической полноценности лица);
•заочная (без личного освидетельствования подэкспертного на основании свидетельских показаний, медицинской документации, характеристик и отзывов (большое значение имеют письма, дневники, рукописи подэкспертного))
•посмертная экспертиза (только по материалам дела и является особенно трудной, так как нередко отсутствуют документы, характеризующие психическое состояние подэкспертного до смерти).
Задачи:
•осуществление судебно-психиатрической экспертизы в уголовном и гражданском процессе,
•разработка ряда теоретических проблем, вызванных требованиями экспертной практики
•установлению вменяемости или невменяемости в делах по уголовным преступлениями
•установлению недееспособности или дееспособности в гражданских делах
Наличие психического заболевания с определившимся плохим прогнозом дает основание предполагать недееспособность больного в будущем и его невменяемость при совершении общественно опасного деяния. Поэтому недееспособность и невменяемость лица чаще всего совпадают при установлении у него хронического психического заболевания, влекущего за собой стойкие и выраженные изменения психической деятельности (шизофрения, прогрессивный паралич, старческие психозы и т. п.).
Недееспособность - это невозможность создания и осуществления человекомсвоих гражданских прав и обязанностей. Недееспособность включает в себя два критерия: медицинский — психическое
расстройство и юридический — невозможность понимать значение своих действий или руководить ими. Медицинский критерий определяется наличием у больного хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия и иных болезненных состояний психики. В свою очередь психологический критерий определяется сочетанием двух компонентов: интеллектуального (понимать значение своих действий) и волевого (руководить своими действиями). Для признания лица с психическими расстройствами обязательно наличие и медицинского, и юридического критерия, который выражает степень болезненных расстройств психической деятельности.
Невменяемость (ст.21 УК РФ) характеризует такое содержание сознательно-волевых процессов лица во время совершения им предусмотренного уголовным законом общественно опасного деяния, при котором оно в силу определенных болезненных состояний не может осознавать характер своих поступков и руководить ими. Исходя из этого, традиционно выделяют медицинский и юридический критерий невменяемости.
Медицинский критерий невменяемости характеризуется наличием у лица психической патологии (расстройства). Под психическим расстройством понимают нарушение функций головного мозга, обусловленное внешними или внутренними факторами, при котором возникает нарушение точного
287
отражения головным мозгом реального мира с соответствующей дезорганизацией поведения, противоречащее реальным отношениям.
Закон указывает на четыре типа психических патологий, способных определить состояние невменяемости: хроническое психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие, иное болезненное состояние психики.
Юридический критерий невменяемости заключается в отсутствии у лица во время совершения деяния возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своего поведения (интеллектуальный момент) либо руководить им (волевой момент).
Медицинский и юридический критерий невменяемости следует рассматривать в единстве. Учитывая специфику критериев невменяемости, обязательным способом ее установления является проведение судебно-психиатрической экспертизы.
Статья 14. Судебно-психиатрическая экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным, гражданским и административным делам производится по основаниям и в порядке, предусмотренным законодательством Российской Федерации.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 января 2017 г. N 3н "Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы"
1.Настоящий Порядок устанавливает правила проведения судебно-психиатрической экспертизы в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях либо специализированных судебно-психиатрических экспертных подразделениях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по соответствующим работам (услугам) (далее - ГСПЭУ).
2.Основаниями производства судебно-психиатрической экспертизы в ГСПЭУ являются определение суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя*(1).
3.Руководитель ГСПЭУ поручает ее производство конкретному эксперту или комиссии экспертов, которые обладают специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы*(2).
4.Каждый эксперт комиссии независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний.
5.Производство судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в виде:
•а) однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы;
•б) комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (живых лиц и заочной, в том числе посмертной, по медицинским документам и иным материалам), включая психолого-психиатрическую и сексолого-психиатрическую;
•в) однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизы;
•г) комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизы в том числе психологопсихиатрической, сексолого-психиатрической.
288
6.Производство амбулаторной экспертизы начинается с момента изучения экспертами или комиссией экспертов предоставленных им объектов исследования и материалов дела.
7.Производство стационарной экспертизы начинается с момента помещения лица, в отношении которого производится данная экспертиза, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.
8.Производство судебно-психиатрической экспертизы включает три этапа:
•а) установление диагноза психического расстройства и его нозологической принадлежности (первый этап);
•б) судебно-психиатрическая оценка выявленного психического расстройства с целью решения экспертных вопросов (второй этап);
•в) подготовка заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем (третий этап).
9.Первый и второй этапы производства судебно-психиатрической экспертизы включают:
•а) психиатрическое исследование;
•б) патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование;
•в) сексологическое исследование (при производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы).
10.Психиатрическое исследование включает:
а) сбор объективного анамнеза, включая данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами, об особенностях психического развития, о семейном и социальном статусе, об особенностях реагирования на различные жизненные ситуации, о психических травмах, об особенностях психического состояния и поведения во время производства судебно-психиатрической экспертизы и в период действий, по поводу которых ведется производство по данному делу;
б) сбор субъективного анамнеза, включая опрос с целью выявления клинических фактов, определяющих психическое состояние лица, в отношении которого производится судебнопсихиатрическая экспертиза. Во время сбора субъективного анамнеза оцениваются особенности внешнего вида, мимики, движения и речи лица, в отношении которого производится судебнопсихиатрическая экспертиза, а также его манера держаться во время обследования. При выявлении кратковременных отключений сознания описывается их длительность, внешние проявления (побледнение кожных покровов, наличие дополнительных движений) для уточнения характера патологического состояния;
в) клиническое (психопатологическое) исследование, включая анализ письменной продукции, различных видов художественной и творческой деятельности лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, а также сведений, полученных из дневниковых записей наблюдения за ним медицинских работников (при производстве стационарной судебнопсихиатрической экспертизы);
г) физикальное исследование, включающее соматическое и неврологическое обследование лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза.
Соматическое обследование включает в том числе:
289
•оценку цвета кожных покровов, выявление следов повреждений, в том числе самопорезов (с учетом их давности), расположения и особенностей татуировок;
•осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм;
•выявление следов инъекций различной давности;
•осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов); исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация); исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления);
•исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ и плотности печени методом перкуссии);
•исследование мочеполовой системы.
Неврологическое обследование включает:
•определение функций черепно-мозговых нервов;
•определение рефлексов и их изменений;
•определение экстрапирамидных нарушений;
•определение мозжечковой патологии и расстройств координации движений;
•определение чувствительности и ее нарушений;
•определение расстройств функций вегетативной нервной системы;
•определение расстройств высших мозговых функций;
д) функциональное исследование и консультация врачей-специалистов*(4).
11.Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование включает:
•исследование умственной работоспособности и внимания (не менее двух методик);
•исследование памяти (не менее двух методик);
•исследование ассоциативной сферы (не менее двух методик);
•исследование мыслительной деятельности (не менее трех методик);
•исследование индивидуально-психологических особенностей (не менее двух методик);
•исследование общего уровня развития познавательной деятельности (не менее двух методик);
•исследование организации интеллектуальной деятельности, конструктивного праксиса, обучаемости*(5) (не менее двух методик).
12.Сексологическое исследование включает оценку своевременности и соответствия половой принадлежности различных проявлений сексуального развития в психической сфере и на соматическом уровне.
13.Первый и второй этапы производства амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы завершаются не позднее 20 дней со дня начала амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы.
В указанный срок не входит время, затраченное на предоставление эксперту или комиссии экспертов дополнительных материалов (по ходатайству эксперта или комиссии экспертов), и время, связанное с переносом экспертного исследования из-за несвоевременного прибытия лица, в отношении которого производится экспертиза.
14. Первый и второй этапы производства стационарной судебно-психиатрической экспертизы завершаются не позднее 30 дней со дня начала стационарной судебно-психиатрической экспертизы.
290