6. Этиология, эпидемиология, патогенез, лабораторная диагностика острой дизентерии. Морфологические изменения в кишечнике.

Этиология

Возбудители — грамположительные неподвижные бактерии рода Shigella се­ мейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы раз­ делены на 4 группы (А, В, С, D) и, соответственно, на 4 вида — S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. Среди S. dysenteriae различают 12 самостоятельных серова- ров (1—12), в том числе Григорьева—Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера—Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа—Сакса (S. dysenteriae 3—7). S.flexneri включает 8 серо­ варов (1—6, X и Y), в том числе Ньюкасл {S.flexneri 6). S. boydii включают 18 серо­ варов (1—18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и ши­ геллы Флекснера — возбудители так называемых больших нозологических форм. На территории Российской Федерации также в основном доминируют пораже­ ния, вызванные этими бактериями. Неодинаково этиологическое значение и от­ дельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, lb и серовар 6, среди S. boydii — серовары 4 и 2, среди 5". dysenteriae — серовары 2 и 3. Среди 5. sonnei преобладают биохимические варианты Не, Hg и 1а. Возбудителей бактериальной дизентерии различают по ферментативной ак­ тивности, патогенности и вирулентности. Все шигеллы хорошо растут на диффе­ ренциально-диагностических средах; температурный оптимум 37 °С, бактерии Зонне могут размножаться при 10—15 °С. Шигеллы не очень устойчивы вне организма человека. Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсерова- ра 2а, довольно высока. Шигеллы Зонне наименее вирулентны. Их отличает боль­ шая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Выраженный дефицит ви­ рулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая биохимичес­ кая активность и скорость размножения в инфицированном субстрате. Для на­ копления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны: для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1—Зч. В процессе размножения шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжёлые по­ ражения при отрицательных результатах бактериологического исследования ин­ фицированных пищевых продуктов. 5. sonnei также отличает высокая антагонис­ тическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре. Важная особенность шигелл Зонне — их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60 °С — в течение 10 мин, при кипя­ чении — мгновенно. Наименее устойчивы S.flexneri. В последние годы часто вы­ деляют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зон­ не и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек (больной острой или хронической формой дизентерии, носитель-реконвалесцент или транзиторный носитель). Наи­ большую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами дизенте­ рии, особенно лица определённых профессий (работающие в пищевой промыш­ ленности и приравненные к ним лица). Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения — 7— 10 дней плюс период реконвалесценции (в среднем 2-3 нед). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хрони- зации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей — дизентерии Зонне.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева—Шиги основным путём передачи бывает контактно-бытовой, обеспечивающий передачу высоко­ вирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи — вода, при дизентерии Зонне — пища. Бактерии Зонне обладают биологическими преимуществами перед другими видами шигелл. Уступая им по вирулентности, они более устойчивы во внешней среде, при благоприятных условиях могут даже размножаться в молоке и молочных продуктах, что повышает их опасность. Пре­ имущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру заболевания дизентерией. В свою очередь наличие или преобладание разных путей передачи зависит от социальной среды, условий жизни населения. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически небезопасную воду.

Патогенез

В патогенезе шигеллёзной инфекции выделяют две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. Их выраженность проявляется клиническими особеннос­ тями вариантов течения заболевания. При заражении шигеллы преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер же­ лудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретируя энте- ротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндо­ токсина (ЛПС-комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.

В толстой кишке взаимодействие шигелл со слизистой оболочкой проходит несколько стадий. Специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и под слизистый слой. Происходит активное размножение шигелл в клетках кишеч­ ника; выделяющийся ими гемолизин обеспечивает развитие воспалительного процесса. Воспаление поддерживает цитотоксический энтеротоксин, выделяемый шигеллами. При гибели возбудителей выделяется ЛПС-комплекс, катализирую­ щий общие токсические реакции. Наиболее тяжёлую форму дизентерии вызыва­ ют шигеллы Григорьева—Шиги, способные прижизненно выделять термолабиль-

ный белковый экзотоксин (токсин Шиги). Гомогенные препараты токсина Шиги проявляют одновременно цитотоксическую активность, энтеротоксичность и нейротоксичность, чем и определяются низкая инфекционная (заражающая) доза этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В настоящее время появляются сообщения о том, что шигаподобные токсины могут выделять и дру­ гие виды шигелл. В результате действия шигелл и ответной реакции макроорга­ низма развиваются нарушения функциональной деятельности кишечника и мик- роциркуляторных процессов, серозный отёк и деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Дизентерия постоянно протекает с явлениями дис­ биоза (дисбактериоза), предшествующего или сопутствующего развитию заболе­ вания. В конечном итоге всё это определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки. Механизм развития диареи при ши- геллёзной инфекции иллюстрирует р и с 3-2.