23. Сальмонеллёз. Дифференциальная диагностика с дизентерией, холерой, пищевыми токсикоинфекциями.

Дифференциальная диагностика

Сальмонеллёзы следует отличать от многих заболеваний, сопровождающихся развитием диарейного синдрома: шигеллёзов, эшерихиозов, холеры, вирусных диарейных инфекций, отравлений грибами, солями тяжёлых металлов, фосфор- ; органическими соединениями и др. Кроме того, в некоторых случаях возникает ; необходимость в срочной дифференциальной диагностике сальмонеллёза от ин­ фаркта миокарда, острого аппендицита, приступа желчнокаменной болезни, тром­ боза мезентериальных сосудов.

Для гастроэнтеритического варианта сальмонеллёза характерно преобладание признаков интоксикации в первые часы заболевания, затем развитие диспепти- ческих явлений — тошноты и рвоты, спастических болей в животе, диареи с во­ дянистым, пенистым зловонным стулом. Гастроэнтероколитический вариант от­ личают уменьшение объёма испражнений со 2—3-го дня болезни, появление в них слизи и, возможно, крови, спазма и болезненности толстой кишки, иногда те- незмов. Сальмонеллёзный гастрит, как правило, развивается на фоне общеток­ сических признаков различной степени выраженности. Тифоподобный и септи­ ческий варианты генерализованной формы сальмонеллёза легче заподозрить, если они начинаются с проявлений гастроэнтерита; в остальных случаях их диффе­ ренциальная диагностика с брюшным тифом и сепсисом крайне затруднительна.

24. Этиология, эпидемиология, патогенез вирусного гепатита а.

Вирусный гепатит А (ВГА) — доброкачественная острая циклическая вирус­ ная инфекция из группы фекально-оральных гепатитов, сопровождающаяся не­ крозом гепатоцитов. Клинически проявляется синдромом интоксикации, гепа- тоспленомегалией и часто желтухой. Синонимы — болезнь Боткина, вирусный гепатит типа А.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Вирионы мелкие, просто устроенные, лишённые суперкапсида. Геном образован односпиральной РНК. В настоящее время известен только один серовар вируса. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные энтеровирусы. Может сохра­ няться во внешней среде в течение нескольких месяцев при 4 °С, несколько лет при — 20 ⁰С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с. В присутствии хлора в концентрации 0,5—1 мл/л, при рН 7,0 выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться определённое время в хлорированной водопроводной воде.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек с любыми проявлениями болезни (желтушными, безжелтушными, бессимптомными инаппарантными формами). Существенная часть заразившихся переносит болезнь в бессимптомной, а пото­ му и нерегистрируемой форме. У детей эта величина достигает 90-95%, у взрос­ лых — 25—50%. Больной человек опасен для окружающих начиная со 2-й недели инкубационного периода болезни; пик выделения вируса приходится на первую неделю болезни.

Механизм передачи — фекально-оральный. Выделение вируса происходит с фекальными массами. В 1 мл фекалий может содержаться до 10⁸ инфекционных вирионов. Заражение людей происходит при употреблении воды и пищи, инфи­ цированной вирусом, иногда контактно-бытовым путём. Обсуждается возмож­ ность полового пути передачи инфекции, особенно в среде гомосексуалистов. Пищевые вспышки чаще всего связаны с контаминацией продуктов на пище­ вых предприятиях персоналом с лёгкой формой болезни, при несоблюдении правил личной гигиены. Возможно также заражение овощей и ягод (особенно клубники и земляники, салата) при их удобрении фекалиями человека. Контакт­ но-бытовой путь передачи, как правило, имеет место в условиях ДЦУ, домах ребёнка и других аналогичных учреждениях, особенно в условиях их неудовлетво­ рительного санитарного состояния.

Естественная восприимчивость человека высокая. После перенесённой инфек­ ции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Наиболее восприимчи­ вы дети от 2 до 14 лет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напря­ жённый иммунитет.

Патогенез

Обычными входными воротами для вируса ВГА служат слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки. В месте внедрения развивается воспалительный процесс, обусловливающий формирование катарального синдрома, диспепти- ческих явлений и температурной реакции. Проникновение возбудителя в кровь приводит к вирусемии, благодаря которой он достигает печени. В настоящее время предполагают, что повреждение гепатоцитов обусловлено клеточными ци- тотоксическими иммунными реакциями. Вместе с тем не исключают прямое ци- топатическое действие вируса на гепатоциты. У больных ВГА при биопсии пе­ чени установлено значительное повреждение портальной зоны с интенсивной клеточной инфильтрацией и разрушением пограничной пластины, выраженны­ ми признаками холестаза.

Даже при небольшом поражении гепатоцитов формируется гепатолиенальный синдром, развивается дискинезия желчевыводящих путей; при более выражен­ ном поражении печени возникает желтуха. В дальнейшем для восстановления гепатоцитов требуется несколько недель, а для восстановления полной цитоар- хитектоники печени — несколько месяцев, Аг вируса ВГА проявляют высокую иммуногенность: активация иммунной си­ стемы и специфическая сенсибилизация лимфоцитов начинаются с момента вне­ дрения возбудителя. Аг вируса (оболочечные белки) экспрессируются на мембранах гепатоцитов в комплексе с Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) I типа, и инфи­ цированные клетки уничтожаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-кил- лерами.

Сходство Аг вируса и Аг гепатоцитов определяет развитие общих аутоиммун­ ных процессов, от интенсивности которых во многом зависит исход заболева­ ния. Улиц с генетической предрасположенностью вследствие ВГА может развить­ ся хронический аутоиммунный гепатит I типа. Описаны нефротический синдром с развитием мезангиопролиферативного гломерулонефрита, артриты, васкулиты, криоглобулинемии; при этом ВГА выступал в качестве провоцирующего факто­ ра. В очень редких случаях (0,1%) возможно развитие фульминантных форм ВГА.

Уже в инкубационный период выявляют специфические IgM; длительность инкубации объясняют индивидуальные особенности иммунного ответа. При бы­ стром нарастании титров AT желтуха не развивается.

В результате иммунных реакций в большинстве случаев довольно быстро, в течение 2—3 нед, наступает выздоровление с полным освобождением организма от вируса. Вирусоносительство и хронические формы при ВГА не наблюдают.