Клинические проявления

Начало туляремии внезапное, через 1–10 (обычно 2–4) дней после заражения, с головной болью, ознобом, тошнотой, рвотой, лихорадкой от 39,5° до 40° C и выраженной общей слабостью. Развиваются выраженная слабость, рецидивирующий озноб и проливные поты. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения. В пределах 24–48 ч на месте поражения (палец, рука, глаз, небо) появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Диагностические критерии [19]: Жалобы и анамнез:  Инкубационный период при туляремии длится в среднем 3 — 7 дней, но может удлиняться до 2 — 3 недель. Для всех форм туляремии характерно повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.

•   острое начало заболевания;

•   повышение температуры тела;

•   головная боль;

•   общая слабость;

•   отсутствие аппетита. При развитии очаговых форм присоединяются клинические симптомы поражения соответствующих органов и систем, которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях туляремии затруднена.

Для подтверждения подозрения на туляремию необходимо наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза – пребывание или проживание на эндемичной территории (для родного очага) туляремии в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием.

Диагностический алгоритм [24]: (схема) см. пункт 9, подпункт 2

3) Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторно-клинические исследования

•   Общий анализ крови;

•   Общий анализ мочи;

Лабораторно-этиологические исследования

 Бактериологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

 Биологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;  ПЦР исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

 ИФА на антиген – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

•   ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови;

•   Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

 Коагулограмма – при развитии ИТШ и ДВС синдрома;  Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты) – при развитии ИТШ и ДВС синдрома.

Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.

5) Инструментальные исследования:

 Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного легочной формы туляремии.  Компьютерная томография брюшной полости – при наличии у больного абдоминальной формы туляремии.

•   УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.

•   ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

5) Тактика лечения [30,31]: лечения больного туляремией проводится только в инфекционных отделениях многопрофильных больниц или в инфекционных больницах, - боксах для особо опасных инфекций.

− Немедикаментозное лечение:  постельный режим;

− Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия.

Перечень основных лекарственных средств: Этиотропная терапия [30, 31] (УД – А):

•   Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;

•   Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней;

•   Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;

Препараты второго ряда:

 Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день.

•   Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие;

•   Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;

•   Хлорамфеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели;

•   Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.

Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной темп.

Хирургическое вмешательство:  эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом при необходимости при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме;  удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии.

Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии.

48. Лептоспироз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Дифференциальный диагноз с другими природно – очаговыми болезнями.

Лептоспироз — зоонозная инфекция, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, центральной нервной системы, развитием геморрагического синдрома. Возбудители лептоспирозов людей и животных – спирохеты, относящиеся к виду Leptospira interrogans рода Leptospira, входящего в состав семейства Leptospiraceae порядка Spirochaetales. Идентифицированные к настоящему моменту патогенные лептоспиры отнесены к 250 сероварам и 17 геномным видам.

Лептоспиры – спиралевидные подвижные микроорганизмы длиной 6 -15 мкм, толщиной - 0,1 - 0,25 мкм, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Лептоспиры плохо окрашиваются анилиновыми красителями и в живом состоянии их обычно изучают в темном поле. Культивируются лептоспиры на специальных сывороточных и синтетических средах при рН 7,2 - 7,4 и температуре 25 - 35⁰ С. Лептоспиры являются гидробионтами и при высушивании быстро погибают. Они чувствительны к солнечным лучам, высокой температуре, дезинфицирующим растворам.

В патогенезе лептоспироза выделяют пять фаз, которые соответствуют периодам болезни.

Первая фаза – внедрения и размножения лептоспир. Возбудители внедряются в организм человека через кожные покровы или слизистые оболочки не вызывая воспаления в месте входных ворот инфекции. С током крови (первичная лептоспиремия) происходит диссеминация лептоспир в различные органы и ткани, такие как печень, почки, легкие, селезенка и др. Вслед за адгезией лептоспир к поверхности клеток происходит их размножение и накопление в межуточном пространстве, причем наиболее значительно в тканях печени и почек. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду заболевания и продолжается обычно 6–14 дней.

Вторая фаза патогенеза начинается с вторичной лептоспиремии, сопровождающейся массивным поступлением в кровь возбудителей и генерализацией инфекции, появлением и накоплением в крови токсинов и токсических метаболитов лептоспир, а также вторичной диссеминацией лептоспир в организме. Прорыв большого количества лептоспир в кровоток совпадает с внезапным и значительным повышением температуры тела больного, эта фаза патогенеза соответствует начальному периоду заболевания, характеризующемуся выраженным синдромом интоксикации. В этот период возможно проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие лептоспирозного менингита, который может быть основным клиническим проявлением заболевания при безжелтушных формах инфекции.

Третья фаза патогенеза характеризуется развитием максимальной выраженности токсинемии и тяжелыми полиорганными нарушениями. В результате повреждения эндотелия капилляров (основной точки приложения действия эндотоксина) и повышения их проницаемости закономерно развивается генерализованный капилляротоксикоз, который сопровождается возникновением геморрагического синдрома и служит дополнительным механизмом повреждения различных органов. Под действием лептоспир, эндотоксина и токсических продуктов метаболизма возбудителей формируются дегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и др. Многофакторное поражение почек, включая гемодинамические нарушения и действие токсинов лептоспир, сопровождается развитием интерстициального нефрита, протекающего с некрозом клубочковых эпителиальных клеток и основной мембраны с последующим вовлечением в процесс почечных канальцев. В тяжелых случаях развивается ОПН. Дегенеративные изменения гепатоцитов, холестаз, гемолиз эритроцитов являются причиной появления желтухи. В тяжелых случаях развивается острая почечно-печеночная недостаточность, являющаяся наряду с ИТШ основной причиной смерти при лептоспирозе. Неблагоприятные исходы могут быть связаны с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ), пневмонии, менингита, полиорганной недостаточности. Эта фаза патогенеза соответствует периоду разгара заболевания (с конца первой до третьей недели болезни).

В четвертую фазу патогенеза формируется нестерильный иммунитет (соответствует периоду угасания клинических проявлений - 3–4-я недели болезни). Нарастание титра специфических антител и фагоцитоз приводят к освобождению от лептоспир печени и других органов, но не почек. Фильтруясь из крови в мочу они проникают в интерстициальную ткань почек, затем в проксимальные извитые канальцы, причем эта локализация делает микроорганизмы недоступными действию специфических антител. Вследствие этого лептоспиры длительно сохраняются на почечном эпителии и могут обнаруживаться в почечной ткани до 40-го дня болезни. В определенной степени с этим можно связать развитие рецидивов заболевания.

Пятая фаза патогенеза — формирование стерильного серовар-специфического иммунитета, продолжается от 4–8 недели до 6 месяцев от начала болезни, соответствует периоду реконвалесценции. При развитии иммуносупрессии в этой фазе возможно затяжное течение болезни и появление отдаленных осложнений лептоспироза иммуновоспалительного характера.

Клиническая картина. Лептоспироз характеризуется цикличностью течения. В течение заболевания выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (ранний), разгара (органных поражений), реконвалесценции. Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней. Начальный период лептоспироза продолжается 3–7 дней. Заболевание начинается остро в 95–98% случаев с озноба и резкого повышения температуры тела до 39–40⁰С. Больные часто называют не только день, но и час заболевания. В начальный период болезни наиболее частыми симптомами, встречающимися в 50–100% случаев независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание, являются: повышение температуры тела до 39–40⁰С, головная боль, озноб, мышечные и суставные боли, общая слабость, тошнота, инъекция сосудов склер, тахикардия.

Лихорадка при лептоспирозе носит постоянный или ремитирующий характер, продолжается от 3 до 12 дней, снижается критически или ускоренным лизисом. После периода апирексии длительностью от одного до 14 дней могут наблюдаться повторные лихорадочные волны. Нормализация температуры тела при лептоспирозе не всегда является благоприятным симптомом и, часто, не сопровождается улучшением самочувствия пациента.

Характерен внешний вид больного – лицо и шея гиперемированы, инъецированы сосуды склер и конъюнктив, лицо несколько одутловато, на губах и крыльях носа часто появляются герпетические высыпания, нередко с геморрагическим пропитыванием.

Мышечные боли являются одним из наиболее характерных симптомов лептоспироза с первых дней болезни. Миалгии возникают в покое, усиливаются при движении. Наиболее выражены боли в икроножных мышцах, а также мышцах поясничной области (ложный симптом Пастернацкого или признак Коковина); менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота. Интенсивность миалгий в начальный период лептоспироза обычно соответствует тяжести заболевания: наиболее выражены боли при тяжелой форме лептоспироза и наличии геморрагического синдрома. В ряде случаев из-за болевого синдрома больные не могут самостоятельно передвигаться. При осмотре выявляется резкая болезненность мышц при пальпации.

В некоторых случаях мышечные боли могут привести к диагностическим ошибкам. Так, интенсивные боли в мышцах передней брюшной стенки могут имитировать картину острого живота. Такие симптомы, как энантема на слизистой оболочке полости рта и розеолезная или

полиморфная быстро проходящая экзантема, обычно встречаются реже, не зависят от степени тяжести заболевания, но в некоторых случаях могут иметь дифференциально- диагностическое значение.

В начальном периоде можно обнаружить первые клинические признаки поражения почек. Типичны болезненность при поколачивании по поясничной области, снижение суточного диуреза, изменение общего анализа мочи. Характерной «триадой» считают протеинурию, цилиндрурию, микрогематурию, которые у многих больных при нетяжелом течении заболевания умеренно выражены и быстротечны. Следует подчеркнуть, что в первые дни заболевания «почечная» симптоматика может маскироваться выраженным синдромом интоксикации и требует повышенного внимания врачей для её выявления. В случаях тяжелого течения лептоспироза, особенно с летальным исходом, отчетливая манифестация поражения почек закономерно происходит уже в ранние сроки заболевания у большинства больных (73% случаев).

В первые дни лептоспироза могут незначительно увеличиваться периферические лимфатические узлы. Катаральные явления почти полностью отсутствуют. Насморк и кашель в этот период болезни выявляют только у 2,5–5% больных.

Таким образом, начальный период болезни характеризуется внезапным повышением температуры тела с ознобом, выраженной интоксикацией (головной болью, общей слабостью, болями в мышцах, преимущественно икроножных, не зависимо от тяжести заболевания. Для тяжелой формы характерны сильная головная боль в сочетании с адинамией, заторможенностью, бессонницей, рвотой.

Период разгара лептоспироза (период органных поражений) имеет значительный полиморфизм клинических проявлений, что связанно с особенностью патогенеза этой инфекции. В этот период, с 3–7 дня болезни, выявляются симптомы поражения сердечно- сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаки генерализованного капилляротоксикоза. Разнообразие клинических проявлений создает трудности в постановке диагноза, оценке тяжести состояния больного и прогнозировании исхода заболевания.

Наиболее значимым клиническим синдромом поражения печени при лептоспирозе является желтуха. Именно появление желтухи во многих случаях позволяет врачам заподозрить у больных лептоспироз. По этому признаку выделяют две основные клинические формы течения заболевания: желтушную и безжелтушную. Желтуха может наблюдаться у больных независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание. Однако, если при лептоспирозе, связанном с L. Pomona и L. Grippotyphosa, желтушные формы составляют 3–10%, то при лептоспирозе, вызванном L. Icterohaemorrhagiae и L. Canicola, — 40–85%.

Желтуха в большинстве случаев появляется на 4–6-й день болезни. При тяжелой форме лептоспироза желтуха может появиться уже на 2–3-й день болезни. Степень желтушности варьирует в широких пределах. В одних случаях она может ограничиваться легкой окраской склер, видимых слизистых оболочек, кожи, исчезающей в течение одной недели; в других случаях отмечается стойкая яркая желтуха с желто-красным оттенком. Возможен незначительный зуд кожи. Моча у больных становится темной. Полная обесцвеченность кала наблюдается редко, но гипохолия имеет место у большинства больных. Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести лептоспироза. Гипербилирубинемия связана с повышением как связанного, так и свободного билирубина за счет гемолиза эритроцитов, но связанный билирубин повышается в большей степени. Повышение общего билирубина крови выше 200 мкмоль/л является неблагоприятным прогностическим признаком.

Поражение печени при лептоспирозе проявляется ее увеличением с 3–11-го дня болезни (выступает из-под края реберной дуги на 2–3 см, иногда и больше), а также болезненностью при пальпации. Гепатомегалия регистрируется у 40–100% больных лептоспирозом. Одновременное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) отмечается в 5–60% случаев.

При лептоспирозе в период разгара заболевания поражение почек является закономерным и клинически регистрируется в 50–100% случаев. В легких случаях заболевания может наблюдаться только отклонение в анализах мочи, в тяжелых – развитие ОПН, часто уже с 3–4-го дня болезни, в сочетании с ИТШ. У больных диурез снижается до 500 мл в сутки и менее; в моче нарастает протеинурия; в осадке мочи увеличивается количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров; в крови повышается уровень азотсодержащих соединений. Происходит снижение как секреторной, так и экскреторной функции почек. Поражение почек особенно выражено с 7–10-го дня болезни. Олигурия может смениться анурией, содержание мочевины в крови повышается до 49,9–90,7 ммоль/л, уровень креатинина — до 1432–1945 мкмоль/л. При отсутствии адекватной терапии может развиться уремический синдром с летальным исходом заболевания. Особенностью ОПН при лептоспирозе является отсутствие отеков и артериальной гипертензии. Характерная для олигоанурической стадии ОПН гиперкалиемия выявляется в единичных случаях.

ОПН наблюдается чаще при желтушной форме лептоспироза, особенно вызванного L. icterohaemorrhagiae, и может сочетаться с острой печеночной недостаточностью. При тяжелой форме лептоспироза в период разгара заболевания сочетанная ОППН является ведущим клиническим синдромом и наиболее частой причиной летального исхода. При благоприятном течении лептоспироза по мере выздоровления больных олиго- и анурия сменяется полиурией с гипостенурией и постепенным восстановлением в течение 2–4 недель концентрационной функции почек. При лептоспирозе может наблюдаться неолигурический тип ОПН, протекающей без снижения диуреза и заканчивающейся, как правило, выздоровлением.

Изменения сердечно-сосудистой системы у большинства больных лептоспирозом в разгар заболевания обусловлены выраженной интоксикацией и характеризуются значительной приглушенностью сердечных тонов, тахикардией, снижением артериального давления. Реже наблюдается брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При электрокардиографическом исследовании, даже при отсутствии клинических проявлений, выявляются диффузные мышечные изменения или нарушение ритма и проводимости. Миокардит (инфекционно-токсический) регистрируется у 10–12% больных, в основном при тяжелой форме заболевания. Возможно развитие эндокардита и перикардита. У 10–60% больных развивается ИТШ, летальность в этом случае достигает 10–35%.

Поражение легких при лептоспирозе в разгар заболевания, по данным разных авторов, встречается в 3–62% случаев. Чаще регистрируется острый бронхит и очаговая пневмония. Могут развиться и быть причиной смерти геморрагическая пневмония или «геморрагический отек» легких. Тяжело протекающая острая дыхательная недостаточность, как правило, развивается на фоне ИТШ, и в настоящее время расценивается как респираторный дистресс- синдром взрослых (РДСВ), который проявляется резкой одышкой, появлением кровянистой мокроты, гипоксемией, рефрактерной к ингаляции кислорода, двусторонними инфильтративными изменениями в легких, выявляемыми при рентгенологическом исследовании. При лептоспирозе, вызванном l.Icterohaemorrhagiae, были описаны специфические мелкоочаговые и крупноочаговые пневмонии, из мокроты у больных выделялись лептоспиры.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) при лептоспирозе, связанное с тяжелой интоксикацией, в виде головной боли, головокружения, бессонницы, адинамии, реже — бреда и галлюцинаций, может выявляться уже в начальный период заболевания и усиливается в период разгара. В период разгара заболевания у 2–40% больных развивается менингеальный синдром. В этом случае чаще имеет место серозный менингит, реже гнойный менингит, энцефалит. При тяжелой форме лептоспироза может развиться токсическая энцефалопатия и отек-набухание головного мозга. Менингеальные симптомы чаще возникают в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания, но могут сопровождать и рецидивы болезни. С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляется светобоязнь, рвота. У больных выявляется ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, иногда — Брудзинского. При исследовании спинномозговой жидкости регистрируется плеоцитоз в широких пределах — от 50/3 до 5000/3 лейкоцитов в 1 мкл, чаще лимфоцитарного, реже — смешанного или нейтрофильного характера. Изменения в спинномозговой жидкости у больных лептоспирозом могут отмечаться и при отсутствии менингеальной симптоматики. Прогноз при лептоспирозных менингитах, как правило, благоприятный. Изменения ликвора в ряде случаев сохраняются дольше менингеальных симптомов. При развитии энцефалита прогноз ухудшается, может наступить летальный исход.

Геморрагический синдром в период разгара заболевания является характерным для лептоспироза, чаще он наблюдается при желтушной форме болезни — в 40–85% случаев. Первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи, носовых кровотечений появляются на 3–4-й день болезни, и достигают максимума на 2-й неделе болезни. Могут наблюдаться обширные кровоизлияния на местах инъекций, кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечения, макрогематурия. и в органы. В тяжелых случаях заболевания геморрагический синдром может стать причиной смерти больного.

Основными причинами смерти при лептоспирозе являются ИТШ на 1–2-й неделях болезни и полиорганная недостаточность на 2–3-й неделях.

Период реконвалесценции. При благоприятном течении лептоспироза, начиная с 2-й (при легкой форме заболевания) - 4 недели, наступает постепенное выздоровление больных. Улучшается их самочувствие, исчезают головные, мышечные боли, желтуха, геморрагические проявления, восстанавливается диурез. Длительность заболевания в большинстве случаев составляет 4–6 недель.

Неспецифическая лабораторная диагностика. В начальный период и разгар

заболевания характерным для лептоспироза считается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах 10-20x10⁹/л, нейтрофилы составляют 70–80%, из них 20–25% приходится на палочкоядерные. СОЭ увеличивается до 50–60 мм/ч. При тяжелой форме лептоспироза, особенно вызванного L. icterohaemorrhagiae, в анализе крови наблюдается снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Количество эритроцитов может снижаться до 2х10¹²/л и ниже. Нарушения в системе гемостаза могут протекать по типу ДВС-синдрома.

В период лептоспиремии (1-я неделя болезни) для обнаружения лептоспир можно использовать микроскопию цитратной крови, посев крови, определение специфической ДНК лептоспир в крови методом ПЦР и заражение лабораторных животных.

С конца 1-й, начала 2-й недели в крови больных появляются специфические антитела, которые можно определить с помощью серологических реакций: микроагглютинации лептоспир (РМА), макроагглютинации на стекле (РА), иммуноферментного анализа и других методов.

Начиная со 2-й недели исследуют спинномозговую жидкость, с 3-й недели - мочу. В случае летальных исходов - паренхиматозные органы на присутствие лептоспир (микроскопия, посев, ПЦР, биопробы).

Дифференциальная диагностика лептоспироза проводится с гриппом и ОРЗ, геморрагическими лихорадками, тифопаратифозными заболеваниями, вирусными и токсическими гепатитами, иерсиниозом, сепсисом и менингитами различной этиологии, а также другими болезнями, протекающими остро с лихорадкой и выраженным синдромом интоксикации.

При дифференциации безжелтушной формы лептоспироза от гриппа следует учитывать эпидемиологический анамнез, сезонность заболевания. Грипп сравнительно редко наблюдается летом. Лихорадочный период при гриппе чаще длится 2–4 дня, при лептоспирозе - 5–9 дней. Насморк и кашель почти всегда имеют место у больных гриппом, очень редко у больных лептоспирозом. При гриппе отсутствуют выраженные боли в икроножных мышцах, нет сыпи, признаков поражения почек, значительно меньше и реже выражены геморрагические проявления. Увеличение печени и селезенки для гриппа не характерно. В общем анализе крови при гриппе чаще наблюдается лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, остается нормальной СОЭ, при лептоспирозе — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 20 мм/ч и выше.

Лептоспироз и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), как 27

природно-очаговые заболевания, часто встречаются в одной местности. Общими для них являются летняя сезонность заболевания, острое начало, озноб, высокая лихорадка, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, боли в мышцах, пояснице, поражение почек, геморрагические проявления. В отличие от лептоспироза, при ГЛПС мышечные боли более выражены в области живота и поясницы, а не в икроножных мышцах. Для ГЛПС характерно расположение петехиальной сыпи в области плеч, больших грудных мышц, по подмышечным линиям. Поражение почек при ГЛПС характеризуется более выраженной протеинурией, наличием в осадке мочи фибринных цилиндров, дегенеративных клеток почечного эпителия. Увеличение печени и селезенки чаще наблюдается при лептоспирозе. В ранний период заболевания при ГЛПС в крови имеет место лейкопения, что для лептоспироза не характерно. Самым же убедительным аргументом в пользу лептоспироза при дифференциации этих двух заболеваний является желтуха. Для ГЛПС не свойственно сочетанное почечно-печеночное поражение.

При иерсиниозе (псевдотуберкулезе) так же как, и при лептоспирозе, наблюдается острое начало заболевания, одно – двухволновая лихорадка, выраженный синдром интоксикации, может быть желтуха, экзантема. Однако для иерсиниоза характерна зимне- весенняя сезонность заболеваемости; в начальном периоде болезни часто имеет место диарея, более выражены боли в суставах, а не мышцах; сыпь «скарлатиноподобная», часто наблюдается симптом «перчаток», «капюшона», может быть узловатая эритема; желтуха менее интенсивная; не характерно развитие ИТШ, ОПН.

Диагностические трудности в разграничении лептоспироза от тифо-паратифозных заболеваний заключаются в том, что в некоторых случаях, особенно при паратифах, имеет место острое начало заболевания, сыпь появляется на первой неделе болезни, а головная боль, высокая температура, увеличение печени и селезенки являются общими симптомами. Однако при тифо-паратифозных заболеваниях нет четких мышечных болей, сыпь является довольно частым симптомом и носит розеолезно-папулезный характер, а геморрагические проявления бывают крайне редко и развиваются значительно позже, поражение почек менее выражено, в крови имеет место лейкопения. Больные брюшным тифом апатичны, бледны. Язык утолщен, покрыт густым налетом у основания и корня, а края и кончик его — ярко- розовые. Часто, особенно у мужчин, отмечается относительная брадикардия, дикротия пульса. Больные лептоспирозом возбуждены, лицо в первые дни болезни гиперемировано, одутловато, явления склерита и конъюнктивита выражены, регистрируется тахикардия. Желтуха для тифо-паратифозных заболеваний не характерна, бывает редко при септической форме сальмонеллеза, чаще наблюдается лишь положительный симптом Филипповича (желтая окраска ладоней и подошв).

В отличие от лептоспироза, при сепсисе различной этиологии температура гектическая, ознобы наблюдаются не только в первые дни заболевания, выражена бледность кожных покровов, потливость, часто выявляется первичный гнойный очаг, отсутствуют характерные для лептоспироза боли в мышцах, почки поражаются позже. Течение сепсиса осложняется быстро прогрессирующей гипохромной анемией, однако значительных кровотечений не бывает.

У больных лептоспирозом менингеальный синдром в случае развития менингита появляется в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания. Оболочечные симптомы выражены умеренно, сознание сохранено. При серозном характере СМЖ прежде всего необходимо исключать туберкулез, паротитную инфекцию, лимфоцитарный хориоменингит, клещевой энцефалит. При гнойном характере СМЖ дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с менингококковой инфекцией, вторичными гнойными менингитами пневмококковой, стафилококковой и др. этиологии, листериозом.

Такие ошибочные диагнозы при лептоспирозе, как ангина, пневмония, пиелоцистит, гастроэнтерит, холецистит, панкреатит, аппендицит, чаще всего имеют место при недостаточной оценке клинико-эпидемиологических данных, когда не учитывается динамика процесса, отдельные симптомы принимаются за предполагаемое заболевание, и лептоспироз, как более редкое заболевание, выпадает из поля зрения врача.

Лечение

Этиотропная терапия Наиболее эффективным антибактериальным препаратом при лептоспирозе, как и прежде, является пенициллин и его производные. Бензилпенициллина натриевая соль назначается внутримышечно в дозе от 6 до 12 млн ЕД в сутки в течение 5–10 дней, до 3-5-го дня нормальной температуры.

Патогенетическая терапия – НПВС, инфузия кристаллоидов

49. ГЛПС. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Дифференциальный диагноз с другими природно – очаговыми болезнями.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) (синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome) - острое вирусное природно- очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности

Возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду – Hantavirus. Репликация его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток. Хантавирусы политропны, они способны инфицировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4^о до 20^оС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4^оС. Инактивируется при температуре 56°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 часов, хорошо сохраняется при температуре ниже –20^оС. Вирус кислотолабилен – полностью инактивируется при рН ниже 5,0; чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафиолетовым лучам.

ГЛПС – строгий природно-очаговый зооноз. Основным резервуаром возбудителя в природе служат дикие мышевидные грызуны.

В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основными резервуарами инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, вирусный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Патогенез:

В инкубационном периоде вирус ГЛПС внедряется в организм через эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также через поврежденные кожные покровы. Далее репродуцируется в клетках макрофагальной системы, вызывает активацию факторов специфической и неспецифической защиты, от адекватности которой, а также инфицирующей дозы, патогенности и вирулентности возбудителя зависит как судьба самого вируса, так и выраженность патологических изменений в организме больного.

Патогенетической основой начального (лихорадочного) периода ГЛПС являются вирусемия, интоксикация, активация гормональной и иммунной систем, продукция провоспалительных цитокинов, массивная вазопатия (связана с тропностью хантавируса к эндотелию сосудов микроциркуляции), коагулопатия, нарушение микроциркуляции, тканевая деструкция, образование аутоантигенов с формированием аутоантител (при тяжелой форме ГЛПС) .

В олигоурический период ГЛПС (разгар болезни) продолжаются расстройство системного кровообращения, гиповолемия и гемоконцентрация, гипоперфузия и гипоксия органов, тканевой ацидоз и повреждение жизненно важных систем организма. Преобладает фаза гипокоагуляции ДВС. В гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах возникают отеки, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения .

Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции. ОПН при ГЛПС вызвана поражением почечной паренхимы, острым интерстициальным нефритом. С одной стороны, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки способствуют плазморее и серозно-геморрагическому отеку интерстиция почек, в основном пирамидок, с последующим сдавлением канальцев и собирательных трубочек, приводящим к дистрофии, слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина с обтурацией канальцев и собирательных трубок фибриновыми сгустками и нарушением обратной реабсорбции мочи.

Период полиурии наступает с 9-13-го и продолжается до 21-24 дня болезни. В результате формирования специфического иммунитета, элиминации возбудителя, иммунных комплексов патологические изменения в почках и в других органах регрессируют, прослеживаются тенденции к нормализации их функций. В стадии полиурии раньше всего повышается клубочковая фильтрация. В условиях поврежденного тубулярного аппарата даже небольшое повышение фильтрации способствует увеличению диуреза. Полиурия обусловливается осмотическим диурезом. Медленное восстановление реабсорбционной функции канальцев приводит к потере калия, натрия, хлора [5].

Период выздоровления патогенетически характеризуется формированием стабильного постинфекционного иммунитета с высоким уровнем специфических IgG, восстановлением гемостаза, микроциркуляции, клубочковой фильтрации мочи, но с длительным сохранением канальцевых нарушений (тубулярной недостаточности)

Клиника: Первоначально диагноз ГЛПС устанавливается на основе клинической картины инфекции с набором определенной симптоматики ранней (первая неделя) стадии болезни: острое начало, лихорадка, синдром общего токсикоза и гемодинамических нарушений, далее болевой синдром в животе и области поясницы. Для стадии разгара заболевания характерно доминирование геморрагического синдрома и проявлений острой почечной недостаточности (ОПН). В то же время полиморфизм и вариабельность симптоматики, отсутствие стандартизированных характеристик ведущих синдромов не позволяют с достоверной точностью установить первичный диагноз ГЛПС клинически.

Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью.

Различают следующие периоды болезни: инкубационный (от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели), лихорадочный (начальный, общетоксический), продолжающийся в среднем от 3-х до 7-и дней; олигурический (в среднем 6-12 дней), полиурический (в среднем 6-14 дней), период реконвалесценции (ранний – до 2 мес. и поздний – до 2-3 лет)

Различное сочетание указанных синдромов характеризует каждый из четырёх

периодов заболевания. Симптомы нарушения функций различных органов, вовлеченных в инфекционный процесс, наблюдаются в течение всех периодов болезни.

Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня), при этом каких-либо клинических проявлений нет.

У большинства больных ГЛПС начинается остро. Появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. У незначительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продромальный период: общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура.

Лихорадка у большинства больных в первый же день болезни достигает высоких цифр, продолжается от 5-6 до 10-11 дней, в среднем 6-7 дней. Температурная кривая не имеет определенной закономерности, в большинстве случаев снижается литически на протяжении двух-трех дней. При легкой форме болезни наблюдается небольшая кратковременная лихорадка, которая нередко просматривается больным.

При объективном осмотре выявляется выраженная гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, связанная вегетативными расстройствами на уровне центров шейного и грудного отделов спинного мозга. Особенно заметна инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба. Возможно развитие геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений. Определяются положительные эндотелиальные симптомы (манжетки, «щипка, жгута»). Артериальное давление нормальное или с тенденцией к гипотонии, характерна относительная брадикардия. Часть больных отмечает чувство тяжести в пояснице.

В конце начального периода снижается частота мочеиспускания и некоторое снижение диуреза. Лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, снижением относительной плотности (ОП) мочи и появлением в ее осадке единичных свежих эритроцитов, протеинурии. Анализ крови у большинства больных характеризуется умеренной лейкопенией и реже небольшим лейкоцитозом и палочкоядерным сдвиг влево, признаками сгущения крови на фоне плазмореи и гиповолемии в виде повышения числа эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса, развитием иммунопатологических реакций, повышением адгезивных свойств тромбоцитов и образованием клеточных агрегатов с задержкой их в сосудах микроциркуляции, нарушением реологических свойств крови [2,5,6,7].

Олигоурический период является наиболее ярким периодом, когда развертывается клиническая картина, присущая ГЛПС. Температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая. Однако снижение температуры не сопровождается улучшением состояния больного, как правило, оно ухудшается. Достигают максимума общетоксические явления, усиливаются признаки нарушения гемодинамики, почечной недостаточности, геморрагического диатеза. Наиболее постоянным признаком перехода в олигурический период служит появление болей в пояснице различной интенсивности: от неприятных ощущений тяжести до резких, мучительных, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи или лекарств, в тяжелых случаях – икоты. Нарастают астения и адинамия. У многих больных отмечаются боли в животе, преимущественно в околопупочной и эпигастральной области. Лицо гиперемировано, по мере нарастания почечной недостаточности румянец сменяется бледностью, усиливаются геморрагические проявления, главным образом, при тяжелом течении болезни – кровоизлияния в склеру, экхимозы, носовые кровотечения и макрогематурия, гематомы в местах инъекций, реже – кишечные кровотечения, кровь в рвотных массах, кровохарканье. Важное значение при постановке диагноза имеет выявление нарушения зрения (снижение остроты, «летающие мушки», ощущение тумана перед глазами), обусловленное нарушением микроциркуляции в сетчатке глаз, появляется на 2-7 дни болезни и продолжается в течение 2-4 дней .

У большинства больных в начале олигоурического периода артериальное давление в пределах нормы, а при тяжелом течении развивается артериальная гипотония, достигающая степени тяжелого коллапса или инфекционно-токсического шока. Во второй половине этого периода у 1/3 больных артериальное давление (АД) повышается, длительность гипертензии редко превышает 5 дней. Характерна абсолютная или относительная брадикардия. Над легкими выслушивается везикулярное жесткое дыхание.

Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10⁹л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показа­тели снижаются,  умеренное повышение СОЭ

ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия

Определение группы крови и резус-фактора

Коагулограмма

Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ

Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения

Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более

Определение методом  ИФА АТ класса Ig M, IgG

Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов

1. Тактика ведения больного.

Строгий постельный режим

Диета – щадящая, без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты).

Лечение:

Этиотропная терапия: рибавирин в/в в дозе 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня с последующим приемом внутрь по 1000 мг в сутки до 5 дней.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия – 10% р-р глюкозы, ацесоль, стереофунгин. Общее количество вводимой парентерально жидкости до 5-6 дня болезни может превышать объем выводимой не более чем на 750 мл, а позже на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.

С антиоксидантной целью рекомендуется введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), витамина Е (перорально)

Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуются дезагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы.

Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) Раннее неоправданное назначение антибиотиков может затягивать восстановительные процессы при ГЛПС.

При неэффективности консервативных мероприятий рекомендуется проведение экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Реконвалесцентов ГЛПС из стационара рекомендуется выписывать при нормализации диуреза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствие пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

50. Иерсиниозы. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика.

Иерсиниозы (Yersinioses) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным

клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита. Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

Классификация клинико-патогенетическая [11- 13]: Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):

•   острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);

•   ангинозная;

•   кожная;

•   кишечная;

•   абдоминальная;

•   смешанная.

Генерализованные формы [8]:

 первично-генерализованная (син. лихорадочная);  вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы [7,10]:

 ангинозная;  пневмоническая;  пиелонефритическая;  абдоминальная;  гепатитная;  менингоэнцефалитическая;  смешанная;  вторично-септическая. Первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита); Первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии); Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров; Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления [14, 15].

При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушно- капельный, трансплацентарный, половой) (таблица 2). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая иерсиниозов, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока.

1. Первично -очаговые	острая респираторная форма		боли в горле, першение, сухой кашель, может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит		-гиперемия слизистой -катаральный тонзиллит -катаральный фарингит - региональный шейный или подчелюстной лимфаденит, увеличение печени и селезенки
	ангинозная форма 1.острое течение		-высокая температура с ознобом - боли в горле и в увеличенных лимфоузлах -интенсивные боли в мышцах, костях, суставах - может быть генерализованна-я пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, - желтушность		- острое начало -выраженная интоксикация -местный гнойно- некротический, процесс на миндалинах, -разлитая гиперемия зева, -региональный шейно- подчелюстной лимфаденит -увеличение печени и селезенки
	ангинозная форма 2.подострое, хроническое течение		субфебрильная температура - -слабые боли в горле или их отсутствие может быть полиаденит, - бронхит, желтушность, - полиочаговость		умеренная интоксикация -умеренная гиперемия слизистой зева, миндалин, глотки - гнойные фолликулы или лакуны чаще на одной или обеих миндалинах -региональный шейно- подчелюстной лимфаденит -увеличение печени и селезенки
	Кишечная форма		Тошнота, рвота, боль -в животе, жидкий стул		умеренная интоксикация -умеренное повышение температуры, -гиперемия слизистой зева, глотки -увеличение печени и селезенки
	абдоминальная форма 1 острое течение		-высокая температура с ознобом - сильные боли в правой подвздошной области, -тошнота, рвота -жидкий стул, с примесью слизи, - вздутие живота -может быт-ь генерализованная пятнисто- папулезная сыпь и полиаденит, желтушность,		-выраженная интоксикация - синдромы острого аппендицита, мезеннтериального аденита, илеита, -увеличение селезенки осложнение: ИТШ терминального печени и перитонит,
			полиочаговость
	абдоминальная форма 2. подострое или хроническое течение		умеренная интоксикация ил-и ее отсутствие периодические повышения температуры боли в дивоте		синдромы хронического аппендицита, мезаденита, терминального гастрита, панкреатита, колита илеита, холецистита, дуоденита,
	кожная форма		Рожеподобное поражение, сопровождающаяся болями, жжением, зудом		Рожеподобное поражение, -зегиональный лимфаденит, -увеличение печени и селезенки
Генерализ ованные формы	Первично- генерализованная (лихорадочная) форма		Лихорадка, Интоксикация, Боли в суставах, костях - - Могут быть боли в животе, Тошнота и рвота, - - генерализованная пятнисто-- папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость		Острое начало -выраженная интоксикация -разлитая гиперемия зева, генерализованная пятнисто- папулезная сыпь -полиаденит -увеличение печени и селезенки
	Вторично - генерализованные формы		На фоне проявлений какой- либо из первично-очаговых форм, Нарастает лихорадка -и интоксикация, Появляется полиаденопатия, - Увеличивается печень -и селезенка Может быть полиочаговость - пятнисто-папулезная сыпь -		Нарастание лихорадки, ознобы, -нарастание интоксикации - увеличение печени и селезенки, полиаденита -может появиться генерализованная пятнисто- папулезная сыпь, -желтушность
Вторично- очаговые формы	Гепатитная форма		Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Отсутствие аппетита, Тошнота и рвота, Желтуха, темная моча, ахоличный стул Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит		На фоне какой-либо из первичных форм (чаще кишечной или абдоминальной) развивается синдром паренхиматозного гепатита на фоне лихорадки и выраженной интоксикации
	Пневмоническая форма		Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Появление кашля, присоединение мокроты, Боль в грудной клетке		На фоне какой-либо из первичных форм (чаще ангинозной) синдром увеличена развивается пневмонии, печень и

1.		Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит
		-высокая температура тела - нарастающая головная боль -рвота,	- нарушение сознания и - менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) - СМЖ (смешанный плеоцитоз и высокое содержание белка) -увеличена печень и селезенка
	Менингоэнцефали -тическая форма
		Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь,
		полиаденит
		-температура субфебрильная или нормальная -умеренная интоксикация, боль в пояснице Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки	Обнаруживаются явления
	Пиелонефритичес кая форма Как правило имеет подострое или хроническое течение
			пиелонефрита
			изменения при УЗИ -отеки -изменения в ОАМ
			-дизурические явления
		У женщин -боли - выделения из половых путей -зуд -нарушения менструального цикла -бесплодие У мужчин - явление уретрита, простатита	воспалительные процессы половой сферы у мужчин - уретрит, простатит у женщин – кольпит, эндометрит, аднексит, бесплодие, поликистоз яичников, дисгормональные нарушения
	Генитальная форма
		При развитии одновременно двух вторичных очагов выставляется смешанная вторично-очаговая форма	Лихорадка, Интоксикация, Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки Наличие двух вторичных очагов
	Смешанная форма
		При развитии одновременно трех и более вторичных очагов выставляется вторично-септическая форма	Лихорадка, Интоксикация, Полиорганная патология, Может быть полиаденит, пятнисто-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки Наличие трех и более вторичных очагов

Клинико-лабораторные исследования:

•   общий анализ крови;

•   общий анализ мочи;

•   биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); Лабораторно-этиологические исследования:

бактериологический метод:

• −  бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;

• −  бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении

лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах;

• −  с определением чувствительности к антибиотикам.

Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.  ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;  ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:  ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;  цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;  амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально.

При высокой лихорадке , один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:  ацетаминофен 500 мг, внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:

•   цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;

•   лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия:

•   при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;

•   при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

51. Дифтерия. Клиника локализованной формы дифтерии ротоглотки. Лабораторная и дифференциальная диагностика с ангиной, лечение.

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Corynebacterium diphtheriae обычно поражают носоглотку (респираторная дифтерия) либо кожные покровы (кожная дифтерия).

52. Клиника токсической дифтерии ротоглотки. Дифференциальная и лабораторная диагностика, лечение.

53. Дифтерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация.

54. Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов с учётом этиологии, эпидемиологии, патогенеза и клинических особенностей.