13. Клинико – эпидемиологическая и лабораторная диагностика холеры.

Лабораторная диагностика

При тяжёлом течении холеры предварительный диагноз формируют на осно­ вании данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Однако установление окончательного диагноза возможно только после получения резуль­ тата бактериологического исследования, требующего 36—48 ч. Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический ана­ лиз испражнений и трёх порций жёлчи, взятых при дуоденальном зондировании.

Медицинский работник в перчатках и клеёнчатом фартуке собирает материал для исследования в чистую стерильную стеклянную посуду со щелочным 1 % пеп- тонным бульоном при помощи ватных тампонов, резиновых катетеров или стек­ лянных трубочек. Количество забираемого материала зависит от степени тяжес­ ти болезни (материала должно быть больше при лёгких формах) и варьирует в пределах 0,5—2 г. Кал для первого бактериологического анализа при исследова­ нии на бактерионосительство берут после предварительного приёма больными 25—30 г магния сульфата. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки. Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры служит решающим.

Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антиген­ ными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончатель­ ным доказательством диагноза их не считают.

При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологичес­ кой диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др. Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно отнес­ ти выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

14. Лечение и профилактика холеры.

Лечение

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононоси- телей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стацио­ наре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цит- роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные по­ тери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в те­ чение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоид- ные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогре­ том виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль». Применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль» менее целесообразно в связи с не­ достаточным количеством в них ионов К⁺ и угрозой развития метаболического алкалоза в связи с присутствием бикарбоната натрия в растворе «Трисоль». Ра­ створ «Дисоль», не содержащий ионов К⁺, рекомендуют применять при гиперка- лиемии

Учитывая возможность дальнейших потерь жидкости и электролитов с рвот­ ными массами и испражнениями, необходимо продолжать поддерживающую регидратационную терапию капельным внутривенным введением жидкостей со скоростью 40—60 мл/мин. При этом каждые 2 ч следует определять объёмы про­ должающихся потерь жидкости.

Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улуч­ шения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, вы­ раженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объё­ ма испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объёма мочи над объёмом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет на­ значают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7—10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксицикЛина по 0,1 г в день. В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики заболеваемости холерой составляют мероприятия по улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жиз­ ни населения. Такие общие санитарные меры, как обеспечение населения добро­ качественной хозяйственно-питьевой водой, обезвреживание сточных вод, ком­ мунальное благоустройство и очистка населённых мест, повышение санитарной грамотности населения, играют ключевую роль в профилактике заражения и рас­ пространения инфекции. Важно выполнение в полном объёме мер по предуп­ реждению заноса инфекции из-за рубежа, регламентированных специальными документами (Правилами по санитарной охране территории Российской Феде­ рации). Обеспечение максимальной защиты от заноса и распространения холеры осуществляют при минимальных воздействиях на международные перевозки и торговлю. С этой целью Министерство здравоохранения России информирует органы здравоохранения на местах о заболеваемости холерой за рубежом и случа­ ях появления болезни на территории страны. В Российской Федерации создано более 270 санитарно-карантинных пунктов пропуска через Государственную гра­ ницу в речных, морских портах, аэропортах и на автодорожных переходах. Осу­ ществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят бактериологическое обследование граждан, заболевших острыми кишеч­ ными инфекциями, и медицинское наблюдение в течение 5 дней за лицами, при­ бывшими из районов, неблагополучных по холере. На территории всей страны ежегодно проводят теоретическую и практическую подготовку по холере на се­ минарах (рабочих местах) руководителей учреждений здравоохранения и сани­тарно-эпидемиологической службы, немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота и других лиц.

15. Дифференциальная диагностика холеры с сальмонеллёзом, дизентерией, пищевыми токсикоинфекциями.

Холеру дифференцируют от сальмонеллёзов, пищевых токсикоинфекций, шигеллёзов, отравлений ядохимикатами, солями тяжёлых металлов и грибами, ротавирусного гастроэнтерита, эшерихиозов.

Быстрое прогрессирование болезни и нарастание симптомов обезвоживания требуют от врача знания опорных клинических симптомов холеры для проведе­ ния дифференциальной диагностики. Следует учитывать, что острое начало за­ болевания проявляется императивной диареей при нормальной (иногда субфеб- рильной) температурной реакции и отсутствии выраженных болей в животе. Частота дефекаций быстро нарастает, испражнения становятся водянистыми, иногда приобретают вид «рисового отвара», не имеют зловонного запаха. К диа­ рее присоединяется многократная рвота. Нарастают симптомы обезвоживания и деминерализации, клинически проявляющиеся хриплым голосом (вплоть до афо­ нии), заострением черт лица, появлением симптомов «очков», «рук прачки», оли- го- или анурией, тахикардией, прогрессирующей артериальной гипотензией, мышечными судорогами.