1. Этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности современного брюшного тифа.

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом.

Этиология: Salmonella Typhi, палочка Эберта, род salmonella, вид salmonella enterica, серовар Typhi. подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Экзотоксина не образует, а при разрушении освобождается эндотоксин, который термостабилен, характеризуется высокой специфичностью, выраженными токсическими свойствами. Тропны к лимфоидной ткани, Антигенно структура о-аг (соматичсекий), термостабильный. Н-аг ( жгутиковый, термолабильный). К-аг ( микрокапсульный), Vi-аг (вирулентости) соматический, но расположен более поверхностно, чем О. Подразделяют на 78 стабильных фаговаров. В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S.Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства. S.Typhi устойчива во внешней среде, хорошо сохраняется при низких температурах (в почве, фекальных массах и воде - до 3 месяцев, на овощах, фруктах - 5-10 суток). При температуре 56ºС погибает в течение 45-56 минут, при кипячении - за несколько секунд. При высушивании на предметах сохраняется несколько дней. Под воздействием дезинфектантов (сулемы 1:1000, 5% фенола, 3% хлорамина) бактерии гибнут в течение 2-3 минут, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) - не раньше чем через час. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5-1 мг/л обеспечивает надежное обеззараживание воды в отношении брюшнотифозных сальмонелл.

Эпидемиология: Антропоноз. Источник инфекции- больной БТ и хронический бактериовыделитель. Механизм передачи фекально-оральный. Путь передачи- воздушный, алиментраный, контактно- бытовой. Сезонность летне-осенняя. Восприимчиваость высокая. Иммунитет стойкий, пожизненный. Случайным источником S.Typhi могут быть устрицы или другие моллюски, которые инфицируются в загрязненной воде.

Патогенез: Заражение сальмонеллой и адаптация возбудителя в макроорганизме. Поражение пейровых бляшек в стенке кишечника и л/у брыжейки (лимфаденит)- размножение бактерий в лимфоидной ткани и их первичная деструкция. Бактериемия и токсемия- системное действие эндотоксина (нарушение микрциркуляции, образование гранулем в органах, некротические изменения в лимфоидных образованиях кишечника. Паренхиматозная диффузия возбудителя и формирование висцеральной патологии- диссеминация бактерий, формирование патологии печени, кишечника, легких, почек, сердца.цнс. Выделение возбудителя из организма с развитием аллергический реакций- язвенный процесс в кишечнике (перфорации, кровотечения).Репарация тканевых повреждений орагнов. Формирование иммунитета и восстановление физиологичсекого равновесия.

1ст: хар-ся образование гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоцитов

2ст: некроз гранулем солитарных фолликулов и пейровых бляшек

3ст: отторжение участков некроза и образования язв

4ст: образование чистых язв, доходящих до мышечного слоя

5ст: заживление ран. Эпителизация без рубцов и стеноза

Клиника: Классификация 1-(типичынй, атипичные). 2- острая, рецидивирующая, 3- легкая, средней тяжести, тяжелая. 3- без осложнений и с.

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 3 нед (в среднем 10- 14 сут). Ранее было принято считать, что брюшной тиф начинается постепенно. Однако в настоящее время более чем в 2/3 случаев наблюдают острое начало за­болевания. Первую неделю клинических проявлений обозначают как начальный период болезни. Если заболевание развивается постепенно, то в течение первых 3—4 сут происходит нарастание температурной реакции, достигающей к концу этого срока 39—40 °С. Так же постепенно развивается синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, анорексией, прогрессирующей общей слабос­ тью, головокружением, бессонницей. При остром начале заболевания симптомы интоксикации развиваются в более сжатые сроки (1—2 дня). При осмотре больного в большинстве случаев обращает на себя внимание бледность кожных покровов, однако у части больных лицо может быть слегка гиперемировано, особенно в случае острого начала заболевания. Характерно утолщение языка; при этом в центре он обложен налётом, а края и кончик ос­ таются чистыми. При большой отёчности языка можно наблюдать отпечатки зубов по его краям. Живот обычно вздут вследствие метеоризма, перисталь­ тические волны кишечника замедлены. Характерны запоры, однако в началь­ ной стадии болезни возможно послабление стула с каловыми массами в виде «горохового супа». Пальпация живота (следует проводить осторожно!) выявля­ ет лёгкую болезненность в правой подвздошной области, там же можно отме­ тить урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Уже к 3—4-му дню заболевания у больного увеличиваются размеры печени и селезён­ ки. При пальпации они несколько уплотнены, но безболезненны. Тоны сердца приглушены. Характерная для заболевания брадикардия обычно развивается на более поздних сроках. Учащение пульса в начальном периоде не исключает диагноз брюшного тифа.

Период разгара приходится на конец первой — начало 2-й недели болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2—3 нед. Характерно нарастание сим­ птомов интоксикации. Температура тела остаётся высокой, приобретает посто­ янное, волнообразное или неправильное течение. На 8-9-е сутки болезни у больных можно обнаружить брюшнотифозные розе­ олы (roseolae elevatae; рис. 1 на цветной вклейке), слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи и располагающиеся на передней брюшной стенке и нижней части груди. Количество розеол незначительно, иногда всего 2—5 элементов. Ро­ зеолы исчезают на 3-4-й день после их появления, однако вслед за возникнове­ нием первых розеол возможны новые подсыпания. Отсутствие экзантемы не ис­ ключает диагноз брюшного тифа. Характерно развитие брадикардии, частота пульса значительно отстает от уровня температурной реакции. Тоны сердца, как правило, глухие, пульс малого наполнения, АД склонно к снижению. В более тя­ жёлых случаях наблюдают олигурию. При тяжёлом течении заболевания может развиться так называемый тифозный статус с прострацией больного, резкой сла­ бостью, адинамией, апатией, помрачением сознания, а в некоторых случаях с двигательным беспокойством. В настоящее время подобное состояние встречают достаточно редко.

Период реконвалесценции проявляется падением температуры тела (иногда по амфиболическому типу) и постепенным исчезновением признаков интоксикации. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на исчезновение симптомов интоксика­ ции, особенно под воздействием лечебных мероприятий, временные рамки фор­ мирования язв в тонкой кишке сохраняются, поэтому остаётся опасность разви­ тия кишечных кровотечений и перфораций кишки. Следует иметь в виду, что клиническая картина брюшного тифа далеко не все­ гда характеризуется указанным комплексом симптомов; многие из них проявля­ ются слабо или могут полностью отсутствовать. Подобные ситуации, известные как атипичные формы, трудны для диагностики («амбулаторный тиф»). Также извест­ на абортивная форма заболевания, характеризующаяся кратковременной лихорад­ кой в течение всего нескольких дней и быстрым исчезновением интоксикации. Стёртая форма брюшного тифа проявляется непродолжительным субфебрилите­ том, отсутствием экзантемы и слабо выраженными симптомами интоксикации.

В редких случаях заболевание может протекать в виде пневмо-, менинго-, коло- и нефротифа. При этом течение болезни обычно тяжёлое, на фоне выраженной интоксикации преобладают признаки поражения соответствующих органов и систем.

Современное течение:

Изменение клинической картины связывают с частым применением антибактериальных препаратов и профилактическими прививками против брюшного тифа. Участились легкие формы, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения отсутствуют. Лихорадка продолжается 5-7 дней (иногда 2-3 дня) даже без использования АМП. В 60-80% случаев начало брюшного тифа острое, выявляется лимфаденопатия. Трудности в диагностике представляют атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой (1-3 дня). В периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут развиваться осложнения в виде перфорации кишечной язвы (иногда больные поступают в хирургическое отделение неинфекционного стационара!). Претерпели изменения и результаты лабораторных исследований. Почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы. Серологические реакции на протяжении всей болезни могут оставаться отрицательными.