VIII. Желчегонные средства

Желчь – это секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Продукция желчи происходит в организме непрерывно. Желчь, вырабатываемая в печени, выделяется во внепеченочные желчные протоки, которые собирают ее в общий желчный проток. Избыток желчи накапливается в желчном пузыре, где она концентрируется в 4–10 раз в результате всасывания воды слизистой оболочкой желчного пузыря. В процессе пищеварения желчь из желчного пузыря выделяется в двенадцатиперстную кишку, где включается в процессы переваривания и всасывания липидов. Поступление желчи в кишечник регулируется с помощью нервно-рефлекторных механизмов. Из гуморальных факторов в процессе желчеотделения наибольшее значение имеет холецистокинин (панкреозимин), который вырабатывается слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при поступлении в нее желудочного содержимого и стимулирует сокращение и опорожнение желчного пузыря. По мере продвижения по кишечнику основная часть желчи всасывается через его стенки вместе с питательными веществами, остальная (около трети) — удаляется с фекалиями.

Основными компонентами желчи являются желчные кислоты (ЖК) — 67%, около 50% — первичные ЖК: холевая, хенодеоксихолевая (1:1), остальные 50% — вторичные и третичные ЖК: деоксихолевая, литохолевая, урсодеоксихолевая, сульфолитохолевая. В состав желчи также входят фосфолипиды (22%), белки (иммуноглобулины — 4,5%), холестерин (4%), билирубин (0,3%).

По химической структуре ЖК являются производными холановой кислоты и представляют собой основной конечный продукт обмена холестерина. Бóльшая часть ЖК конъюгирована с глицином и таурином, что делает их устойчивыми при низких значениях pH. Желчные кислоты облегчают эмульгирование и всасывание жиров, ингибируют синтез холестерина по механизму обратной связи, от их присутствия зависит всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Кроме того, желчные кислоты повышают активность панкреатических ферментов.

Нарушения образования или оттока желчи в двенадцатиперстную кишку могут быть разной природы: заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи и пр. При выборе рационального желчегонного средства необходимо учитывать фармакодинамику желчегонных препаратов.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства делят на две подгруппы: средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (Choleretica, Cholesecretiса), и средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (Cholagoga, или Cholekinetica). Это деление является достаточно условным, т.к. большинство желчегонных средств одновременно и усиливает секрецию желчи, и облегчает ее поступление в кишечник.

Желчегонные средства

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики

1. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

1) Препараты, содержащие желчные кислоты

Аллохол

Холензим

Вигератин

Дегидрохолевая кислота (Хологон)

Натриевая соль дегидрохолевой кислоты (Дехолин)

Лиобил

2) Синтетические препараты

Гидроксиметилникотинамид (Никодин)

Осалмид (Оксафенамид)

Цикловалон (Циквалон)

Гимекромон (Одестон, Холонертон, Холестил);

3) препараты растительного происхождения

Цветки бессмертника песчаного

Кукурузные рыльца

Пижма обыкновенная (танацехол)

Плоды шиповника (холосас)

Берберина бисульфат

Почки березы

Цветки василька синего

Трава душицы

Масло аирное

Масло терпентинное

Масло мяты перечной

Листья скумпии (флакумин)

Трава ландыша дальневосточного (конвафлавин)

Корень куркумы (фебихол)

2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики)

Минеральные воды

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

1. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей

Холецистокинин*

Магния сульфат

Питуитрин

Холеритин

Препараты барбариса

Сорбитол

Маннитол

Ксилит.

2. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей

Атропин

Платифиллин

Метоциния йодид (Метацин)

Экстракт белладонны

Папаверин

Дротаверин (Но-шпа)

Мебеверин (Дюспаталин)

Аминофиллин (Эуфиллин)

Олиметин

Гимекромон (Одестон)

1. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

Механизм действия холеретиков обусловлен рефлексами со слизистой оболочки кишечника (особенно при применении препаратов, содержащих желчь, желчные кислоты, эфирные масла), а также их влиянием на экзосекрецию печени. Они увеличивают количество секретируемой желчи и содержание в ней холатов, повышают осмотический градиент между желчью и кровью, что усиливает фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, ускоряют ток желчи по желчным путям, снижают возможность выпадения в осадок холестерина, то есть предупреждают образование желчных камней, усиливают переваривающую и двигательную активность тонкого кишечника.

1) Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь— это лекарственные средства, содержащие либо сами желчные кислоты, либо комбинированные ЛС, в состав которых, кроме лиофилизированной желчи животных, могут входить эстракты лекарственных растений, экстракт ткани печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный.

Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание холатов (солей желчных кислот).

Дегидрохолевая кислота (хологон) - вызывает значительное увеличение секреции желчи, в то же время мало влияет на выделение в желчь холестерина и фосфолипидов. Наряду с увеличением холереза препарат стимулирует протромбинообразующую функцию печени, вызывает небольшое увеличение уровня сахара в крови и оказывает умеренное диуретическое действие. Дегидрохолевая кислота показана при холангитах, хронических холециститах, холангиогепатитах. Противопоказания - гепатиты, циррозы печени, механическая желтуха.

Натриевая соль дегидрохолевой кислоты (дехолин) - натриевая соль дегидрохолевой кислоты - также стимулирует желчеобразующую функцию печеночных клеток. В таблетированной форме не отличается от дегидрохолевой кислоты по холеретическому эффекту. Интенсивное действие препарата отмечается при внутривенном введении. Он применяется при циррозе печени, сопровождающемся асцитом, при хронических гепатитах, холециститах, холангитах. Противопоказан при обтурационной желтухе, острой дистрофии печени, остром гепатите. Препарат обладает мочегонным эффектом, поэтому его можно применять при нарушениях кровообращения в воротной вене.

Аллохол – это официнальные, покрытые оболочкой таблетки, содержащие в своем составе сухую желчь животных, сухой экстракт чеснока, сухой экстракт крапивы и активированный уголь. Препарат обладает умеренным холеретическим действием, которое обусловлено наличием в его составе сухой желчи. Под влиянием аллохола значительно возрастает содержание в желчи солей желчных кислот. Кроме того, препарат повышает моторику толстого кишечника (оказывает легкое послабляющее действие) и подавляет процессы брожения и гниения в нем. Применяется при хронических холециститах, холангитах, гепатитах, привычном запоре. У отдельных больных при приеме аллохола возможно развитие аллергических реакций и диареи.

Холензим - препарат, содержащий в своем составе сухую желчь, порошок высушенной поджелудочной железы и слизистой оболочки тонких кишок убойного скота. Обладает слабой холеретической активностью, но увеличивает содержание холатов в желчи. Холензим улучшает переваривание пищи в кишечнике за счет содержания в нем трипсина и амилазы.

2) Синтетические холеретики обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь холатов, фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти лекарственные средства секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон), гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное (гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон), а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике (особенно гидроксиметилникотинамид).

Оксафенамид – производное салициловой кислоты. Очень сильный холеретик, вызывающий значительное увеличение секреции желчи (в течение 6 часов на 200 – 300 %). Препарат обладает способностью понижать уровень холестерина в крови, что важно при гиперхолестеринемии, нормализует содержание билирубина в крови и уменьшает вязкость желчи. Применяется при холециститах, холангитах, холецистогепатитах, желчнокаменной болезни.

Препарат не следует назначать больным с сопутствующей рефлекторной стенокардией, т.к. оксафенамид может усилить рефлекторный спазм коронарных сосудов.

Цикловалон – производное циклогексанона. В первые дни приема препарата возможно ощущение горечи во рту, чувство давления в области печени и желчного пузыря. Эти явления проходят самопроизвольно. Циквалон несколько снижает диурез, что следует учитывать при назанчении больным с отеками. Кроме того, препарат обладает выраженным противовоспалительным действием в отношении не только желчевыводящих путей, но и кишечника, мочевыводящих путей, в связи с чем его применяют также при гастроэнтеритах и инфекциях мочевыводящих путей.

Гидроксиметилникотинамид (никодин) – производное пиридин 3-карбоной кислоты., которая в организме расщепляетс до амида никотиновой кислоты и формальдегида. Никотиновая кислота влияет на желчеотделение, а формальдегид оказывает противомикробное действие. Препарат применяется при холецистите, реактивном гепатите, дискинезии желчевыводящих путей, гастрите, колите, энтерите; инфекциях мочевыводящих путей.

3) Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы повышают функциональную способность печени, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов (например, бессмертник, шиповник, холагол), уменьшают вязкость желчи. Наряду с усилением секреции желчи, большинство фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди. Желчегонные фитопрепараты обладают также существенным влиянием на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии. Они оказывают также противомикробное (например, бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное (олиметин, холагол, шиповник), диуретическое, противомикробное действие.

В качестве лекарственных препаратов из растений, кроме экстрактов и настоек, готовят настои и отвары из сборов трав. Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.

Фламин - сухой концентрат бессмертника песчаного. Обладает всеми действующими свойствами бессмертника. Применяется при хронических холециститах, гепатохолециститах по 1 таблетке 3 раза в день за полчаса до еды (с небольшим количеством теплой воды). Курс лечения 1 месяц.

Барбарис обыкновенный - спиртовая настойка из листьев барбариса - относится к желчегонным средствам растительного происхождения. Холеретическое действие оказывает один из алкалоидов барбариса - берберин. Препарат противопоказан при беременности и маточных кровотечениях.

Берберина сульфат. Применяется как желчегонное средство при холециститах, холангитах, дискинезиях желчных путей, калькулезном холецистите в период ремиссии. Препарат противопоказан при беременности.

Холосас - жидкость темного цвета, приготовляется из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара. Это лекарственное средство усиливает секрецию желчи и увеличивает содержание в ней желчных кислот. Действие препарата обусловлено содержащимися в нем витаминами.

Экстракт кукурузных рылец - широко известное в народе желчегонное средство. Оно содержит ситостерол, эфирные и жирные масла, сапонины и другие вещества, обладающие холеретическим (т. е. стимулирующим желчеобразование) действием. Экстракт показан при холецистите, холангите, дискинезии желчных путей. Можно использовать и отвар, приготовленный из расчета 10 г кукурузных рылец, собранных со столбиками во время созревания початков, на 1.5 стакана воды. После кипячения в течение 30 мин в эмалированной кастрюле с закрытой крышкой, отвар охлаждают, процеживают и принимают внутрь по 1-8 столовых Ложки за 30 мин до еды.

2. Гидрохолеретики. К этой группе относят минеральные воды — «Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Смирновская», «Славяновская» и др.

Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.

Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO₄^2-), связанных с катионами магния (холекинетическое действие) и натрия (желчегонное действие). Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca²⁺, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка.

Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды.