6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya
.pdfб) шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный электрофорез с вит. В1;
в) эндоназальный электрофорез с новокаином.
Основные группы гормонов для лечения ДМК:
Эстроген-гестагенные оральные контрацептивы ОК (жанин, логест, регулон, ярина) – подходят девушкам с ДМК ювенильного периода и женщинам репродуктивного возраста до 35 лет. Курс лечения составляет приблизительно 3 месяца.
Если кровотечения слишком обильные и приводят к резкой анемизации пациентки, то показано проведение «гормонального гемостаза». Назначают ОК по 4-6 таблеток в сутки, затем дозу постепенно уменьшают на одну таблетку в день. Гормональный гемостаз проводят не более 3-х недель.
Гестагены (утрожестан, дюфастон, норколут) назначают с 16 по 26 день менструального цикла в течение 3-х месяцев. Подходят женщинам любого возраста;
аГнРГ-агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (бусерелин, золадекс, диферелин) назначают от 3-6 месяцев. Подходят женщинам перименопаузального возраста, особенно с повторными рецидивами заболевания, а также женщинам, у которых ДМК сочетается с миомой матки или эндометриозом.
Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК – это раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистероскопией. Данный метод позволяет достоверно диагностировать внутриматочную патологию и быстро остановить кровотечение путем выскабливания слизистой оболочки матки. Соскоб посылают на гистологическое исследование. Если нет противопоказаний, после выскабливания назначается гормональная терапия. Если женщина пременопаузального возраста и по результатам гистологического исследования есть подозрение на онкологическую патологию (рак эндометрия или атипическая гиперплазия), то показано удаление матки.
Вреабилитационном периоде проводят общеукрепляющие мероприятия для быстрого выздоровления пациентки: после обильных ДМК обязательно назначают препараты железа (сорбифер, ферроплекс) для коррекции уровня гемоглобина, уровня сывороточного железа. Питание должно быть полноценным, в рацион обязательно необходимо включать мясные блюда (говядину, печень), а также бобовые продукты и фрукты.
Осложнения ДМК:
бесплодие в репродуктивном возрасте – у беременных с ДМК в анамнезе чаще бывают выкидыши на ранних сроках, чем у здоровых беременных;
181
хронические анемии – при острых кровотечениях и несвоевременном обращении к врачу возможно развитие шокового состояния с летальным исходом;
при длительных ановуляторных ДМК, обусловленных гиперпластическими процессами, возможно развитие рака эндометрия.
Профилактика ДМК:
регулярное наблюдение у гинеколога;
прием гормональных контрацептивов;
отказ от абортов;
регулярная половая жизнь, занятия вумбилдингом.
ДИСМЕНОРЕЯ (АЛЬГОСДИСМЕНОРЕЯ)
Дисменорея или альгосдисменорея – патологическое состояние,
при котором главным симптомом является резкая болезненность во время менструации, преимущественно внизу живота и в области поясницы. Такое состояние необходимо диагностировать от обычных менструальных болей, которые могут быть не одинаковыми в разные циклы.
Частота обращения женщин к врачу с жалобой на болезненные месячные составляет по разным данным от 10 до 35% случаев среди всех причин обращения к гинекологу. Чаще всего с такими жалобами к врачу приходят молодые женщины, детородного возраста. В связи с тем, что данная патология порой вызывает нестерпимые боли, сегодня ее рассматривают как важную социальную проблему: женщина утрачивает трудоспособность, появляются проблемы в личной жизни.
Причины альгодисменореи
На сегодняшний день нет четкого представления о том, почему у молодых женщин возникает дисменорея. Заслуживает внимание одна из версий, в которой утверждается, что патологическая болезненность связана с повышенным содержанием (продукцией) простагландинов (ПГ), особенно ПГ F2α.
Простагландины – биологические активные вещества, вырабатываемые клетками организма, играющие важную роль в обменных процессах в организме, особенно в энергообмене, повышающие содержание ЦАМФ. Велика их роль в формировании воспалительного процесса. Простагландин F2α играет важную роль в родовом процессе, стимулируя и усиливая сокращения миометрия (мышечной оболочки матки).
Следовательно, если концентрация ПГ F2α в крови сильно повышено, что встречается у некоторых женщин в менструацию, то сила сокращений миометрия у такой пациентки будет значительно превышать таковую в норме, вызывая резкую болезненность. Кроме того, такие анормальные сокращения могут приводить к ишемии (нарушения кровообращения) отдельных участков миометрия, что может привезти к отмиранию ткани.
182
Не следует так же забывать о разной восприимчивости к боли – пациентки с высоким порогом болевой чувствительности реже обращаются к врачу, нежели с низким. Это может быть связано с усиленной работой опиатов (эндорфинов), которые в той или иной степени по-разному блокируют боль и помогают ее переносить по-разному.
Считается также, что дисменорея может быть связана с нарушением нормальной работы цепочки гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции менструального цикла. Это тоже может способствовать увеличению содержания простагландинов в крови и увеличению их продукции в тканях.
Симптомы альгодисменореи
Главным симптомом альгодисменореи, безусловно, являются болезненные месячные, в основном в первые дни менструации. Однако, есть и другие симптомы: головная боль, тошнота, рвота, нарушения сна и т.д. Практические все авторы сходятся на том, что дисменорею следует делить на первичную и вторичную.
1. Первичная дисменорея, как правило, встречается в молодом возрасте, чаще всего сразу же при установлении месячных или через 1-1,5 после этого. Для этого состояние характерны:
Боль внизу живота – болезненность, как правило, резкая начинается в первый день цикла. Боль сильная, порой нестерпимая, может отдавать в спину, в ноги;
Церебральные нарушения – нарушение сна, головные боли, обмороки;
Диспепсические жалобы – тошнота, рвота, диарея.
Две последние жалобы говорят в пользу простагландиновой теории возникновения болей, так как повышение ПГ может способствовать описанным жалобам и вне месячных.
При осмотре патологии органов не обнаруживается. Часто у пациенток начинается «предменструальный синдром» – ожидание наступления болезненных месячных. Он может осложнить диагностику и лечение.
2. Вторичная дисменорея: данные боли связаны с каким-либо заболеванием. Перечень гинекологических заболеваний, при котором возможно возникновение альгодисменореи, огромен. Перечислим лишь основные причины:
Эндометриоз – частая причина болезненных месячных; кроме боли во время менструации обращает на себя внимание нерегулярность менструального цикла, мажущие темно коричневого цвета выделения из наружных половых путей до месячных и сразу после них; при осмотре может обнаруживаться образование в малом тазу, возможно на шейке;
Опухоли яичников;
183
Варикозное расширение вен таза и вен тазовых органов – частая причина недиагностированных тазовых болей;
Миома матки – возможно при субмукозной миоме;
Воспалительные процессы в малом тазу;
Инфекционные поражения (гонорея и т.д.);
Применение ВМС (внутриматочной спирали) не содержащих прогестерон – повышается уровень простагландинов, приводящий к болям;
Спаечный процесс в малом тазу;
Травмы;
Пороки развития – дисменорея возникает чаще при пороках, затрудняющих отток крови из полости матки (дополнительный замкнутый рог матки). Чаще всего выявляется в молодом возрасте у пациенток
спервичной формой. Лечение оперативное.
Основными симптомами вторичной дисменореи являются:
Сильные боли внизу живота, истощающие больную;
Бессонница, головные боли, утомляемость, вплоть до потери трудоспособности;
Извращение вкуса, диспепсические жалобы;
Частое мочеиспускание;
Отеки.
Эти симптомы возникают в первые дни менструаций, продолжаться могут все дни и даже переходить на начало нового цикла.
Необходимо также разделить боли по степени их выраженности:
1.Легкая (I степень дисменореи) – боли выражены слабо, однако встречаются при каждом цикле, женщина не принимает обезболивающее;
2.Умеренная (II степень) – боли всегда, когда менструация; более сильные, однако снимающиеся приемом медикаментозных препаратов; возможно появление других симптомов дисменореи или же симптомов основного заболевания;
3.Тяжелая (III степень) – выраженная боль, прием лекарств не помогает пациентке, ярко выражены другие симптомы.
Осложнения дисменореи
1.Психосоматические – возможно развитие психозов на фоне длительно ничем не купирующихся болей при месячных.
2.При несвоевременной диагностике причин болей при вторичной форме велик риск перехода основного заболевания в неизлечимую форму (например, онкология).
3.Стойкая утрата трудоспособности.
4.Бесплодие.
184
Диагностика альгодисменореи
1.Обследование больной. Обращается внимание на возраст пациентки, возраст, в котором впервые появились подобные жалобы, наличие сопутствующих симптомов; при осмотре обращает на себя вид пациентки – истощенный, «измученный». Пальпаторно при первичной форме дисменореи, как правило, ничего не определяется, при вторичной могут определяться: увеличение матки в размерах, наличие образований
вмалом тазу, наличие инфильтратов в параметриях и т.д.
2.Лабораторные методы обследования. Как правило, изменения возможно встретить при вторичной форме дисменореи, соответствующие характеру изменений в анализах при той или иной первичной патологии.
3.УЗИ при первичной форме малоинформативно; при вторичной форме может помочь в диагностике причины болей, при обнаружении кист, миом, опухолей и т.д.
4.МРТ, КТ используют редко, при неинформативности УЗИ и при подозрении на наличие образований в малом тазу.
5.Энцефалография. Женщина может (редко) жаловаться в первую очередь на нестерпимую головную боль. В таком случае необходима диагностика, на предмет патологии ЦНС.
6.Гистероскопия для диагностики спаечного процесса внутри полости матки (болезнь Ашшермана), для диагностики аденомиоза. Применяется редко.
7.Диагностическая лапароскопия. При невозможности определиться с причиной боли прибегают к данному методу, который позволяет детально оценить состояние брюшной полости и малого таза. Применим в крайних случаях.
8.Могут понадобиться консультации специалистов: хирурга, уролога, невролога, психиатра
Лечение альгодисменореи
Лечение направлено на устранение болевой симптоматики, а также по возможности, выяснения причины, ее вызвавшей. При вторичной форме дисменореи главным является устранение основной патологии. Только излечение от основного заболевания поможет снять боли.
При первичной форме дисменореи лечение целесообразно начинать с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут подавлять простагландины: ибупрофен, аспирин, нимесулид, диклофенак. Назначают их на 48-72 часа, 1-3 раза в сутки в зависимости от интенсивности болей. Возможно профилактическое назначение, за 1- 3 дня до менструации (в течение 2-4 месяцев).
Кроме того, возможно назначение высокоселективного прогестина
– гестогена, комбинированных эстроген-гестаген содержащих контрацептивов.
185
Активно используют в лечении болевого синдрома методы физиотерапии: электрофорез, иглорефлексотерапия, применение тепла на низ живота.
Возможно так же применение успокаивающих средств: настойка валерьяны, триоксазина на ночь перед, во время или после менструации. Многие женщины пользуются консультациями психолога.
Самолечение возможно при легкой и умеренной степенях заболевания, однако необходимо проконсультироваться с гинекологом по этому поводу при осмотре. При тяжелой форме необходимо обращаться к врачу немедленно.
5.5. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ (СИЯ) – комплекс па-
тологических симптомов (АII, приливы, потливость, вегетативные нарушения) у женщин до 38 лет, имевших ранее нормальную менструальную и генеративную функцию. СИЯ называют также преждевременным климаксом, преждевременной менопаузой. Частота СИЯ АII составляет 3-8%.
Патогенез изучен недостаточно. В возникновении СИЯ имеют значение многие факторы, как средовые, так и наследственные; большую роль играют инфекционно-токсические воздействия в детстве и пубертатном возрасте, воздействие производственных (химических) факторов.
Клиническая картина характеризуется постепенным прекращением менструаций в возрасте до38 лет и появлением на фоне аменореи типичных симптомов «выпадения», характерных для климактерического синдрома: приливов, потливости, сердцебиения, к которым присоединяются снижение работоспособности, утомляемость, слабость, нарушения сна.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов инструментального и гормонального исследования. При гинекологическом и ультразвуковом исследовании выявляются уменьшение размеров матки и яичников. При лапароскопии яичники имеют типичный постменопаузальный «морщинистый» вид и значительно уменьшены в размерах. При гистологическом исследовании биоптатов яичников фолликулярной ткани в них обнаружить не удается. В крови содержание ЛГ и ФСГ повышено в 5-10 раз, эстрогенов – резко снижено. При проведении функциональных гормональных проб реакция на прогестерон, как правило, отсутствует что указывает на необратимые изменения не только в яичниках, но и в эндометрии. При введении гонадотропинов и гонадолиберинов активации функции яичников не наблюдается, так же как и после проведения пробы с кломифеном.
186
ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (ПКС) – комплекс пато-
логических вегетососудистых, нервно-психических и обменноэндокринных симптомов, развивающихся после тотальной или субтотальной овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста.
Частота достигает 80% среди оперированных женщин, причем у 25% ПКС протекает тяжело, лишая их трудоспособности, выключая из привычного труда и круга семейных обязанностей.
Патогенез. Хирургическое выключение яичников вызывает сложные реакции адаптации в нейроэндокринной системе. Внезапное снижение уровня половых гормонов (удаление яичников) приводит к нарушению секреции нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур в мозгу, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных, температурных реакций. Это вызывает патологические симптомы, весьма сходные с климактерическим синдромом. Нарушения секреции нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиролиберина, кортиколиберина и др.) нарушают функцию важнейших желез внутренней секреции. В коре надпочечников усиливается образование глюкокортикоидов; компенсаторное усиление секреции тестостерона в коре надпочечников у женщин с тяжелым ПКС достоверно меньше, чем при легком течении синдрома. После кастрации андрогены коры надпочечников являются единственным источником внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани. Уменьшение образования андрогенов приводит к уменьшению синтеза эстрогенов и усугубляет процессы дезадаптации организма.
В щитовидной железе вследствие нарушения функции регулирующих механизмов нарушается синтез Т3 и Т4, причем при легком течении ПКС и его обратном развитии отмечено снижение уровня этих гормонов. В патогенезе остеопороза, являющегося обязательным следствием кастрации, ведущую роль играет снижение уровня эстрогенов и тестостерона, обладающих анаболическим действием и способствующих ретенции кальция костной тканью. Резорбция кальция из костей и повышение уровня его в крови вызывают снижение секреции паратиреоидного гормона паращитовидных желез. Уменьшается также содержание кальцитонина, образование которого стимулируют эстрогены. Уменьшение уровня кальцитонина и паратиреоидного гормона подавляет процесс включения кальция в костную ткань и способствует вымыванию его в кровь и выделению с мочой.
Клиническая картина. Основные клинические проявления ПКС – вегетососудистые симптомы, приливы жара, покраснение лица, потливость, сердцебиение, гипертензия, боль в области сердца, головная боль. Частоту и интенсивность приливов, как и в климактерическом периоде, считают показателем тяжести ПКС. К числу обменно-эндокринных нарушений относят ожирение, гиперхолестеринемию, гепатохолецисти-
187
ты. Изменения гормонального баланса обусловливают изменения липидного обмена, повышается содержание атерогенных фракций липидов, повышается свертываемость крови, ускоряется развитие атеросклероза. К метаболическим нарушениям относятся также атрофические изменения в тканях наружных и внутренних половых органов, мочевом пузыре, уретре. Атрофические изменения в слизистой оболочке влагалища характеризуются развитием кольпитов, сходных с синильными; появлением трещин, лейкоплакий, крауроза вульвы. Отмечаются также атрофические изменения в молочных железах, в которых железистая ткань замещается соединительной и жировой. К трофическим нарушениям относится и остеопороз. Основными жалобами, характерными для остеопороза, являются локальные боли в поясничном или грудном отделе позвоночника, боль в области коленных, лучезапястных, плечевых суставов, ноющая боль в мышцах. Регистрация остеопороза при рентгенографии костей возможна лишь при далеко зашедшем процессе с потерей до 25% костной ткани. Ультразвуковая эхоостеометрия и фотонная абсорбциометрия выявили значительное снижение плотности костной ткани уже через 2 года после овариоэктомии. После кастрации возрастает риск переломов костей.
Клинические симптомы ПКС развиваются уже через 2-3 нед после операции и достигают полного развития через 2-3 мес. В первые два года преобладают нейровегетативные симптомы, которые отмечаются у 73% больных; психоэмоциональные расстройства обнаруживают у 11% женщин, обменно-эндокринные – у 11%, остеопороз развивается у всех женщин и прогрессирует даже после обратного развития других симптомов. В течение первых 2-3 лет ПКС подвергается обратному развитию примерно у 20% женщин, у остальных он приобретает затяжное течение и длится до 8-10 лет. Тяжесть ПКС четко коррелирует с преморбидным фоном (частотой инфекционных заболеваний в анамнезе, заболеваний гепатобилиарной системы, гинекологическими заболеваниями).
Диагноз ПКС трудностей не представляет и устанавливается на основании типичных клинических симптомов и анамнеза.
Лечение. Учитывая многообразие обменно-эндокринных и трофических нарушений после удаления яичников, в настоящее время принята ранняя терапия ПКС, которую рекомендуется начинать после операции, не дожидаясь появления классического ПКС. С учетом патогенеза заболевания основное место в лечении должны занимать препараты, содержащие эстрогены. Можно использовать оральные контрацептивы, а также трех- и двухфазные препараты, которые рекомендуется принимать в циклическом режиме. За рубежом применяют препараты конъюгированных эстрогенов – эстрона и эстриола. Препараты рекомендуются в течение 3-4 мес с последующим перерывом 1 мес или 2-3 нед в зависимости от состояния женщины и возобновления у нее симптомов ПКС. Кроме
188
того, рекомендуются общеукрепляющая терапия, витамины группы В1, С, РР. По показаниям назначают транквилизаторы (рудотель, феназепам и др.). Эффективность лечения зависит от его своевременного начала и правильного подбора препаратов, содержащих эстрогены.
Применение физиотерапевтических методов лечения ПКС начинают в первый месяц после операций. Применяют микроволновую терапию волнами сантиметрового диапазона на область надпочечников, которую сочетают с закаливающими и тонизирующими процедурами (обтирание, обливание прохладной водой, ванны хвойные, морские, хлоридонатриевые). Санаторно-курортное лечение рекомендуется в условиях привычной для больных климатической зоны.
Эта терапия может сочетаться с приемом гормональных препара-
тов.
Прогноз благоприятный, особенно при своевременно начатой тера-
пии.
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (КС) – клинический симп-
томокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервнопсихическими симптомами. Наиболее типичные симптомы – приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет. Частота КС составляет 40-70%.
Патогенез сложен и многообразен. Возникновение КС связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессивного снижения гормональной функции яичников. Существенное значение имеют изменения функционального состояния гипоталамических структур. Особенности течения климактерия в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов ЦНС ко времени наступления этого периода жизни. Ощущение прилива жара возникает вследствие пароксизмальных вегетативных симпатико-тонических проявлений; между приливами отмечается некоторое вегетативное равновесие. Установлено, что при приливе происходит расширение кожных сосудов головы и области груди с одновременным повышением температуры кожи. На остальной поверхности кожного покрова туловища и конечностей, в прямой кишке и влагалище уровень температуры существенно не меняется. Во время прилива ускоряется ток крови в капиллярах кожи. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 с
189
после обнаружения при капилляроскопическом исследовании спастического состояния в артериальных коленах капилляров.
Прекращение прилива жара больные отмечают раньше исчезновения изменений в капиллярном кровообращении. Обнаруживаемая у больных с климактерическим синдромом вегетативная дистония является косвенным показателем нарушения функционального состояния высших нервных центров. Во время прилива установлено изменение уровня тропных гормонов: повышение уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений уровня содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в крови. Предполагают, что пульсирующий выброс люлиберина отражается на состоянии центров терморегуляции и провоцирует появление прилива вследствие изменений в содержании катехоламинов. При климактерическом синдроме сохраняются суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, с чем связывается учащение приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого содержания активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции.
Клиническая картина. По данным массовых профилактических осмотров, различные по степени тяжести проявления климактерического синдрома встречаются у 40% женщин старше 45 лет. Тяжелыми формами заболевания, требующими специальной врачебной помощи, страдают 10-15% женщин переходного возраста, а необходимость обратиться за врачебной помощью возникает у каждой второй женщины с вазомоторными проявлениями КС или у каждой третьей женщины в климактерическом периоде.
Первые признаки климактерического синдрома возникают чаще в 45-50 лет; кривая их проявления носит волнообразный характер соответственно сезонным изменениям функционального состояния гипоталамических структур. Первые симптомы заболевания отмечаются чаще в весеннее (февраль-март) или осеннее (сентябрь-октябрь) время. У большинства женщин это совпадает по времени с появлением климактерических изменений менструальной функции или первым годом постменопаузы и лишь у 1/3 находится вне временных пределов перименопаузального периода.
Прилив жара возникает внезапно и ощущается в области лица, головы и верхней половины грудной клетки. Состояние это длится от 30 с до 1-2 мин и сопровождается интенсивным покраснением кожи, сменяющимся обильным потом на лбу, лице, спине, иногда на всем теле. Наряду с этим отмечают мелькание искр перед глазами, стесненное дыхание, чувство беспокойства и боязливости, сердцебиение, головную боль, головокружение. Нередко бывает эмоциональная неустойчивость.
190