518

–крайне желательно привлечение к участию в лечебном процессе всей семьи пациента, а при возможности и его друзей, сотрудников, начальства и т.д.;

–вся терапевтическая система должна представлять собой широкий комплекс мероприятий, включающий профилактику, лечебные программы, социальную помощь, сеть контактных центров (телефоны, консультационные пункты, амбулатории) и т.д.

«Вначале Миннесотская модель формировалась как форма стационарного лечения (пациенты в течение определенного ср о- ка – обычно 28 дней – круглосуточно находились в лечебных центрах). Вскоре развились и другие формы: программы длительного пребывания (например, 60-дневные), построенные по типу терапевтической общины; «промежуточные» лечебно -адап- тационные учреждения («дома на полпути»); дневные стационары, амбулаторные программы и т.д.

Все лечебные программы, использующие Миннесотскую модель, основаны на концепции терапевтического сообщества.

Вних нет традиционного для «обычной» медицины противопо с- тавления врача пациенту. «Основную роль в этих программах играют так называемые консультанты, большинство которых – это люди, преодолевшие путем работы по программе «12 шагов» собственные проблемы, связанные с алкогольной, наркот и- ческой или другой зависимостью. Чтобы работать консультантами, они получают специальное образование, но это не пр е- вращает их во «всемогущих» манипуляторов и вершителей чужих судеб, а лишь помогает им использовать собственный опыт во благо других людей. Конечно, в лечебных программах участвуют и специалисты: врачи, социальные работники, психологи и т.д., но, как правило, их роль в этих программах второстепенна. Главная же задача всего персонала – помочь пациенту органи-

зовать собственную духовную работу, ориентирами для которой служат принципы программы "12 Шагов"».1

Независимо от разновидности терапевтической системы – является ли она центром круглосуточного проживания (стаци о- наром или общиной долговременного лечения), дневным ст а-

ционаром или амбулаторией – процесс лечения химически зависимых людей, как правило, имеет следующие фазы2:

1Проценко Е.Н. Указ. работа. С. 112-113.

2Дубровская Т.В. Миннессотская модель реабилитации зависимого поведения // Современные научные исследования : электронный журнал.

URL: http://wvvw.uecs.ru.

51

–установление первичного контакта и создание мотивации

квыздоровлению. Эта фаза может быть пройдена как в самом центре, так и еще до поступления наркозависимого в центр при включении его в специально организованную работу консульт а- ционных пунктов, психотерапевтические и духовные занятия с наркоманами и членами их семей и т.д. На этом этапе, как и на всех других, очень важную роль играют выздоравливающие наркоманы, которые обладают достаточным знанием о проблеме и вместе с тем являют собой живое доказательство того, что выздоровление может быть успешным;

–период детоксикации, цель которого – очистить организм от токсических веществ и укрепить жизненно важные внутренние органы. В этом периоде наиболее остро проявляются си м- птомы абстиненции, которые зачастую становятся причиной прерывания лечения. В некоторые центры наркомана принимают только после того, как он пройдет этот период самосто я- тельно или в медицинских учреждениях;

–основная работа в терапевтическом сообществе – это духовная, психологическая и социальная реабилитация наркомана. Само слово «реабилитация» означает восстановление способн о- стей или возможностей человека. Для такого восстановления требуется профессионально и тщательно организованная сист е- ма специальных занятий самого разнообразного свойства. Это, как правило, индивидуальная работа и групповая работа со св я- щенником (пастором), психологом, консультантом из выздоравливающих наркоманов, врачом-психотерапевтом и т.д., это программа, предусматривающая образование наркомана в отношении того, что такое зависимость и какие существуют пути ее преодоления. Очень важна и проводимая в подавляющем большинстве терапевтических общин работа с семьей наркомана;

– и, наконец, стадия ресоциализации, или реинтеграции, т.е. возвращения человека в нормальное общество. Длится эта стадия обычно от нескольких недель (в краткосрочных программах) до приблизительно двух лет (в долговременных тер а- певтических общинах). Здесь основные формы работы, так же как и на стадии реабилитации, представляют собой разные виды психо- и социотерапии, сконцентрированные не только на самом пациенте, но и на его семье и вообще на окружении: друзьях, сослуживцах, однокашниках и т.д. Кроме того, наркоману

52

помогают освоить новые профессиональные навыки, получить образование, найти работу, решить проблемы с жильем, т.е. начать жить по-новому. Как правило, в большинстве терапевтических сообществ существуют и долговременные программы помощи тем, кто уже закончил основной цикл. Эти программы реализуются в разных формах – от регулярных встреч выпускников до специальных краткосрочных циклов повторной реаб и- литации для закрепления приобретенных навыков и знаний.

Особенностью психологического консультирования клиентов в Миннесотской модели лечения химической зависимости является проведение оценочного собеседования. Очень важным на первом этапе консультирования является первая встреча с клиентом. Как правило, при оценочном собеседовании социальный работник ставит перед собой следующие задачи 1:

–понять причины, которые привели клиента к социальному работнику;

–определить его психическое и физическое состояние, степень заболевания;

–понять готовность его к лечению и к изменениям в его

жизни;

–информировать клиента о заболевании, не ставя ему диагноз, предоставив ему самому решать – алкоголик он или нет;

–помочь клиенту преодолеть отрицание проблемы. Социальному работнику необходимо быть честным с кли-

ентом, объяснив ему, что выздоровление – это длительный процесс. Отказаться от принятия алкоголя и наркотиков недост а- точно, необходимо работать по программе выздоровления, которую предлагает психолог клиенту. Задача социального работника – рассказать клиенту, что с ним может случиться, если он не будет следовать программе выздоровления. Фактически работа социального работника – это профилактика срывов, помощь в освоении клиентами новых способов жизни, т.е. выздоровление

– это процесс, который находится в постоянном развитии.2

1Дубровская Т.В. Указ. работа.

2Там же.

53

3. Программа реабилитации «Монар»

Данный раздел подготовлен сотрудниками Научно - исследовательского центра ФСКН России.1

К следующей модели реабилитации можно отнести польскую программу «Монар». В центрах, работающих по этой программе, основной акцент ставится на самоуправлении, – такие центры называются терапевтическими общинами или коммунами. Они располагаются преимущественно за пределами городов, одним из базовых компонентов программы является сельскохозяйственная деятельность.

Подавляющее большинство реабилитационных центров по программе «Монар» рассчитаны на длительное – год-полтора – пребывание пациентов, после чего обычно предусмотрена еще и программа последующей помощи. И это еще раз доказывает, что наркоманию нельзя излечить за короткое время и тем более с помощью единовременных процедур или воздействий.

Особый интерес представляет опыт общественного объединения (с государственной поддержкой в Польше) «Монар».

Основатель концепции реабилитации – Марек Котаньский. На сегодняшний день активно функционируют несколько десятков реабилитационных центров «Монар», расположенных по всей Польше. Существуют специализированные центры, оказывающие помощь специфическим группам наркозависимых: молодым матерям, подросткам и детям, ВИЧ-инфицированным, наркозависимым с двойным диагнозом и т.д. В кажд ом центре насчитываются от 15 до 45 резидентов. Обычно здание реабилитационного центра находится на окраине города или в пригороде, на отдельно огороженной территории.

Длительность реабилитационной программы регламентируется каждым центром индивидуально. Средний срок пребывания резидента в центре составляет 1,8 года. Однако в настоящее время наблюдается тенденция к сокращению срока реабилитации до 3-6 месяцев – 1 года.

1 Постреабилитационные сообщества как основа организации пр о- цессов ресоциализации наркозависимых лиц проектно -аналитический доклад для разработки подходов и методик ресоциализации / ФКУ «НИЦ ФСКН России». М., 2013.

54

Причины связаны с сокращением финансирования и повышением интенсивности реабилитационных мероприятий. Свою роль сыграло также совершенствование национальной системы амбулаторной помощи.

Постреабилитационный процесс включает в себя систему специализированных хостелов, специальные квартиры «на полпути», группы поддержки и взаимопомощи как промежуточный этап между реабилитационным центром и полной социальной адаптацией.1

В основе программы реабилитации лежит идея терапевтического сообщества. Основной принцип терапевтического сообщества – все равны перед законами и нормами, которые вырабатываются самим сообществом на еженедельных встречах. Коллектив – главный управляющий рычаг в Центре «Монар». Только все сообщество может принимать решения по функционированию дома, определяя задачи и нормы, обязательные для всех.

Руководителем центра является директор, который должен совмещать в себе функции лидера, иметь опыт работы в качестве терапевта не менее 5 лет и быть автором программы реабилитации. Кадровый состав представляют собой подготовленные члены сообщества, вылечившиеся от наркотической зависимости, дипломированные специалисты со специализацией в области реабилитации наркозависимых, в основном это психологи и педагоги. Постоянный штат медицинского персонала включает психиатра и терапевта, а также медицинскую сестру.

Важная особенность, обеспечивающая эффективность реабилитации в центрах «Монар», состоит в том, что с течением времени в сообществе складывается самоподдерживающая реабилитационная система, основанная на участии прошедших реабилитацию пациентов. Члены сообщества должны занимать активную позицию. Польза каждого зависит от способностей личности, а также от качества исполнения каждого задания для жизни сообщества. Важно поддержание структуры сообщества, основывающегося на оптимальном использовании интеграции, доброй воли и гуманизма для всех своих членов, при котором

1 Каклюгин Н.В. Указ. работа.

55

достоинство личности является приоритетно важным, представляет собой важный компонент данной системы.

Основная задача реабилитации в центре «Монар» – вернуть наркозависимому утраченные социальные и психологические функции. Клиентом реабилитационного центра может стать любой человек, имеющий проблемы вследствие употребления наркотиков. Для этого необходимо обратиться либо непосредственно в один из реабилитационных центров, либо в специальные консультационные пункты. В консультационно м пункте с наркозависимым проводится первичное собеседование и подбирается центр, программа и условия пребывания в котором наиболее соответствуют индивидуальным потребностям клиента. Важным условием является наличие мотивации пройти процесс реабилитации и ресоциализации у самого наркозависимого.

Основное внимание при поступлении уделяется не медицинскому, а социальному и психологическому диагнозу резидента. При этом важно построить доверительные и открытые отношения между терапевтом и клиентом. Важный элемент первого контакта состоит в том, что терапевту необходимо получить у пациента (а особенно это касается подростков и молодежи) право на оказание помощи, т.е. построить такие отношения, когда терапевт сможет что -либо требовать, и это не будет вызывать отторжения. Реабилитационный процесс основывается на равновесии между любовью, безопасностью, четкими границами и требованиями. Должно быть партнерство существования между терапевтом и пациентом, несмотря на возможное недоверие. Терапевт выступает как образец, модель поведения.

Вся работа в центрах «Монар» основывается на накоплении положительного и отрицательного опыта совместного проживания. Отрицательный опыт играет важную роль, так как он помогает пережить страх неудач и возможность их преодоления. Каждый резидент имеет своего курирующего наставника или психотерапевта.

В течение первых двух недель пребывания в центре клиент должен пройти медицинский осмотр с участием психиатра, а также психологическую диагностику. Затем анализируется первичная информация о человека на основе данных

56

медицинского осмотра, психологического обследования и документов из сформированного личного дела.

В контексте процесса реабилитации реализуются мероприятия по индивидуальной и групповой психотерапии.

Собрания терапевтического сообщества – это:

ритуальные собрания – регулярные утренние и вечерние встречи, имеющие свою структуру и ритуалы. Утреннее собр а- ние включает темы: философия центра, новости дня, раздача з а- даний на день, девиз дня, выступает в качестве структурированной терапии, в которой важными элементами являются общий климат, ключевые процедуры, настроение. Вечернее собрание обычно гораздо менее структурировано и имеет своей целью подведение итогов дня;

терапевтические собрания, занимающиеся решением индивидуальных и групповых проблем. На этих встречах решаются вопросы и проблемы, которые возникли в отношениях, при р а- боте и т.д. Запросы на темы групп собираются предварительно членами сообщества. Группа работает в двух плоскостях: план содержания и план выражения. Кроме этого на подобных собраниях решаются вопросы о возможности перевода с этапа на этап, поездки домой и т.д.;

встречи-интервенции, проводящиеся для разрешения кризисных ситуаций, например что-то происходит с другим, со мной, с группой. Для организации такой встречи любой член сообщества имеет право позвонить в колокол, и все должны н е- медленно собраться в специально отведенной для встреч комнате.

Каждый резидент имеет свой индивидуальный план лечения, который обсуждается с терапевтом, и составляются персональные задачи реабилитации. Главное условие составленного плана – чтобы он был успешным и конкретным. Все задачи записываются в личное дело, и от их выполнения зависит переход на следующий этап реабилитации.

Правила нахождения в реабилитационном центре формируются каждым сообществом в отдельности. Среди наиболее распространенных можно выделить следующие основные принципы и законы терапевтического сообщества:

–абсолютное воздержание от наркотиков и психоактивных веществ;

–запрет на любую физическую и вербальную агрессию;

57

–разрыв с атрибутами наркоманского прошлого;

–постоянное наблюдение и поддержка других членов сообщества;

–готовность к обратной связи о себе и других;

–готовность помогать другим по принципу: «помогая другим, ты помогаешь себе»;

–активное участие в жизни сообщества;

–полное подчинение сообществу;

–сексуальное воздержание;

–полное доверие группе.

За безопасность сообщества отвечает Служба Охраны. В каждом реабилитационном центре она формируется из наиболее уважаемых и авторитетных членов сообщества с большим сроком ремиссии. Служба имеет право проверять состояние резидентов, досматривать их вещи, контролировать порядок в Центре, доступ посторонних на территорию.

Этапы процесса реабилитации:

–«Новичок». На этом этапе важно осознание ценностей, правил, науки систематизации. Создается и укрепляется мотивация на продолжение лечения, определяются основные задачи и перспективы реабилитации. Продолжительность – 1,5 месяца;

–«Хозяин». Данный этап выполняет задачи социального тренинга, обучение навыком взаимодействия, сбора информации, функционирования в коллективе в различных ролях. «Хозяин» – это человек, прижившийся в доме. «Хозяева» составляют домоуправление, распределяют роли и т.д. Продолжительность – 2-3 месяца;

–«Организатор». Задачи этого этапа – приобретение навыков находиться в больших группах людей без страха, ориентироваться в больших учреждениях, уметь отстаивать свою точку зрения, навыков ассертивного поведения. Продолжительность – 1 месяц;

–«Опекун». Основная задача – работа с эмоциональной сферой резидента. Важно дать время для распознавания своих чувств, научиться жить как с позитивными, так и с негативными чувствами, уметь их различать. Важно не начинать разговор о глубинных чувствах и эмоциях слишком рано. До этого этапа

58

обсуждаются только сиюминутные эмоции «зде сь и сейчас». Продолжительность – 2-3 месяца;

–«Созидатель». Основная задача этапа – планирование своей жизни после окончания реабилитации. Резиденты на этом этапе тренируются, обучаются, ходят на встречи за пределы реабилитационного центра. Часты поездки домой. Продолжительность – 3-4 недели, затем резиденты переселяются в хостел;

–«Жители». Это независимые члены сообщества, которые посещают реабилитационный центр периодически. На них полностью распространяется действие принципов и норм сообщества. «Жители» приглашаются на совместную работу с терапевтами (совместное дежурство, встречи с резидентами и

т.д.). Для поддержания результатов лечения важно поддерживать в людях принадлежность к программе.

На каждом этапе лечения существует свой лидер и свои терапевтические встречи. Важно, что продолжительность каждого этапа может быть различной в зависимости от индивидуального темпа прохождения программы резидентом.

После окончания лечения клиенты становятся «совладельцами» центра. Они могут приехать в любой момент с друзьями, близкими, семьей, имеют право направить своих людей на лечение, которые будут приняты без очереди. Все эти элементы являются важным поддерживающим ремиссию фактором.

Каждый центр имеет программу поддержки и работы с семьями резидентов. Используется системный подход в организации терапевтического компонента работы с семьей, проводятся как индивидуальные, так и групповые терапевтические и обучающие занятия с родственниками и близкими резидентов. Кроме этого родители обычно имеют возможность принимать участие во всем, что происходит в центре.

В центрах «Монар» особое внимание уделяется программам профессиональной и образовательной подготовки. Часто центры имеют свои автомастерские, столярные мастерские, сады и огороды, фермы и т.д. После определенного времени (5-6 месяцев) нахождения в центре резиденты имеют

59

возможность получать образование в местных школах и училищах.

Помимо прочего, комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя обязательные занятия спортом. Несколько раз в год организуются специальные лагеря и поездки, которые поводятся в активной форме и демонстрируют возможность интересной жизни, свободной от наркотиков.

Рассмотренные программы реабилитации наркозависимых лиц успешно применяются в практике как государственных, так и негосударственных реабилитационных центров за рубежом, внедряются в практику и активно используются при организации реабилитации наркозависимых лиц и в Российской Федерации.

60