518

ных к участию в реабилитационных программах (продолжительность от 2 недель до 2 месяцев).

Первый этап собственно реабилитации – адаптационный –

направлен на приспособление больных наркоманией к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Осуществляется консультирование и обследование больных врачом - наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным рабо т- ником, проводятся противорецидивные мероприятия, формируется (усиливается) мотивация больного на участие в реабилит а- ционном процессе.

Продолжительность этапа – от 2 до 4 недель в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и ни з- ким уровнем реабилитационного потенциала, 2 недели в амбу- латорно-поликлинических условиях для больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала.

Второй этап реабилитации – интеграционный – представляет собой вхождение в реабилитационную программу, вкл ю- чающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее.

Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия созависимости. Продолжительность этого этапа в условиях стационара 2–3 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, в условиях амбулатории – 1–1,5 месяца для больных с высоким уровнем и 2–2,5 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Третий этап реабилитации – стабилизационный – направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество. Увеличивается объем физи-

12

ческого и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само - и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов. Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение поражений печени, сердца и других органов в зависимости от существующей у больного симптоматики.

Продолжительность этого этапа в стационарных и амбул а- торно-поликлинических условиях 3–4 месяца для больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, если реабилитационная программа рассчитана на полгода, 8–10 месяцев при одногодичной программе, 14–15 месяцев при полуторагодичной программе и 20–21 месяц при двухгодичной программе.

Профилактический (постреабилитационный, сугубо амбулаторный) период (комплекс) направлен на профилактику ср ы- вов и рецидивов наркомании у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). В этот период больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Продолжительность его строго индивидуальная, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее одного года.

Порядок оказания наркологической помощи больным наркоманией относительно четко урегулирован законодательно. Социальная реабилитация обособлена от наркологической помощи и урегулирована в меньшей степени.

Так, глава VII «Наркологическая помощь больным наркоманией и их социальная реабилитация» Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» достаточно четко устанавливает составляющие и основание наркологической помощи, деятельность медицинских организаций при ее оказании, порядок диспансерного наблюдения за больными наркоманией и их учета, координацию деятельности по оказанию наркологической помощи больным наркоманией. Однако социальная реабилитация осталась без внимания, несмотря на название главы.

Основы социальной реабилитации наркозависимых определены Национальным стандартом «Социальное обслуживание населения. Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Осно в-

13

ные виды социальных услуг» (ГОСТ Р 54990–2012).1 Стандарт является рекомендательными, четкого понятия социальной реабилитации больных наркоманией не содержит, используя термин «реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркот и- ческих средств, психотропных веществ и алкоголя».

Под реабилитационными услугами лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя , понимаются действия реабилитационных учреждений, предусматривающие проведение совокупности медицинских, психологических, воспитательных, педагогических, социально - психотерапевтических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление физического, психического, духовного и социального здоровья, способности функционирования в обществе (реинтеграцию) без употребления психоактивных веществ, и направленные на избавление вышеуказанных лиц от патологической зависимости от психоактивных веществ, восстановл е- ние их личности и социального статуса, преобразование и восстановление мировоззрения этих лиц, направленного на соблюдение здорового образа жизни.

Таким образом, реабилитационные услуги включают в себя как медицинскую, так и социальную реабилитацию и по содержанию совпадают с реабилитацией, понятие которой было дано ранее.

Следует отметить, что медицинская реабилитация, согла с- но положениям Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», может осуществляться только в медицинских организациях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

В систему социальной реабилитации могут быть включены различные по организационно-правовой форме организации и объединения, деятельность которых направлена на восстановл е- ние социальных качеств наркозависимого лица, прошедшего курс лечения и медицинской реабилитации.

1 Социальное обслуживание населения. Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг : национальный стандарт ГОСТ Р 54990–2012 : утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.09.2012 № 327 , п. 3.1.

14

Логическим продолжением реабилитации наркозависимых является их ресоциализация, которая должна осуществляться в неразрывной временной и содержательной связи с реабилитацией.

Под ресоциализацией понимается возвращение или укрепление социальных связей, усвоение индивидом ценностей и норм, отличающихся от усвоенных им ранее, вид личностного изменения, при котором зрелый индивид принимает тип повед е- ния, отличный от принятого им прежде, восстановлен ие социального и личностного статусов, реинтеграция и востребованность в обществе.1

Ресоциализация является одним из аспектов реабилитации2, указанные дефиниции взаимодополняемы и не могут ра с- сматриваться в отдельности, поскольку их разъединение может повлечь невозможность достижения основной единой цели, поставленной перед ними.

Целью реабилитации и ресоциализации больных наркоманией является внутреннее изменение моральных и духовных ценностей человека, ментальных привычек, а также обучение и восстановление трудовых навыков, позволяющие обеспечить возвращение наркозависимого к жизни в социуме.

Задачи реабилитации и ресоциализации можно определить на основании установленных в приказе Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500 «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)»:

–осуществление комплекса фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания – патологического влечения к психоактивным веществам;

–нивелирование астенических (неврастенических), аф-

фективных, поведенческих и интеллектуально -мнестических

1 Социальное обслуживание населения. Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг : национальный стан дарт ГОСТ Р 54990–2012.

2 См., напр.: Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии, Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии, 2 -е изд., 2012. [Электронный ресурс]. URL: http://vocabulary.ru/dictionary/978 (дата об-

ращения 24.11.2014); Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж, 1995.

15

расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивными веществами;

–восстановление коммуникативных навыков;

–обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам: «Нет!»;

–обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания;

–обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;

–формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;

–формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы;

–стабилизация профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;

–нейтрализация наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

–формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;

–формирование реальной жизненной перспективы;

–восстановление семейных отношений;

–психотерапевтическая работа с родственниками больных, направленная на расширение их знаний о медико - социальных последствиях наркомании, обучение навыкам ок а- зания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоление созависимости;

–медико-социальная профилактика срывов (одноили двукратное употребление наркотиков на фоне ремиссии) и р е- цидивов заболевания;

–формирование мотивации на участие в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ;

–формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

–восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с

16

акцентом на приоритет положительных при решении личных и социальных задач;

– повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рец и- дивов заболевания.

Таким, образом, реабилитация и ресоциализация выступают необходимыми элементами системы мероприятий, направленных на избавление наркозависимости и возвращение лиц, больных наркоманией, в общество.

2. Принципы реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотики в немедицинских целях

Вне зависимости от конкретных субъектов, объектов и проводимых мероприятий, реабилитация и ресоциализация лиц, потребляющих наркотики в немедицинских целях , и больных наркоманией должна соответствовать ряду основных правил, установок, именуемых в теории принципами. Рассмотрим каждый из них.1

1. Раннее начало реабилитационных мероприятий. При любом социальном и медицинском отклонении значительную роль в восстановлении утраченных свойств и навыков играет момент начала целенаправленного позитивного воздействия. Безусловно, в отношении больных наркоманией указанное весьма актуально. Это связано как с определенными психологич е- скими и физиологическими разрушительными процессами, которые усиливаются по мере увеличения срока потребления наркотических средств, так и с социальными проблемами, которые «набирают обороты» прямо пропорционально сроку потребления. Социальное окружение наркозависимого, как правило, в первое время приема наркотиков пытается использовать различные способы воздействия, однако после ряда неудавшихся попыток указанные факты становятся реже и близкие, даже родные, нередко оставляют попытки помочь, пуская ситуацию на самотек. А негативное социальное окружение наркозависимых увеличивается, и его влияние становится более существенным.

1 Указанный перечень принципов реабилитации и ресоциализации лиц, больных наркоманией, не является исчерпывающим.

17

2.Непрерывность процесса лечение – реабилитация – ре-

социализация. Указанный принцип тесно связан с требованием, согласно которому наркозависимое лицо до начала процесса реабилитации должно не только отказаться от потребления наркотических средств и психотропных веществ, но и пройти к урс лечения (ст. 4.1. ГОСТа Р 54990–2012). Указанные элементы восстановления физического и психологического здоровья друг без друга не могут иметь желаемого эффекта.

3.Системность осуществляемых мероприятий по реаби-

литации и ресоциализации больных наркоманией. Реабилитационные программы строятся на объединении и координации ко м- плекса воспитательных, образовательных, психологических, м е- дицинских и иных реабилитационных мероприятий и на инт е- грации усилий всех заинтересованных лиц. Системность реаб и- литационного процесса обеспечивается и согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре.

4.Этапность реабилитации. Процесс непосредственной реабилитации наркозависимого должен строиться последовательно, по определенным этапам. В целом этапы реабилитации включают:

вхождение реабилитируемого в программу, осуществление непосредственных реабилитационных ме-

роприятий; выход из реабилитационной программы.

Конкретное содержание этапов реабилитационных программ зависит от их видов.1

5.Обязательным принципом и одновременно условием реабилитации и ресоциализации является их добровольность. Несмотря на то, что в последние годы широко обсуждается вопрос о возможности применения принудительного воздействия

на наркозависимых с целью их лечения, реабилитации и ресоциализации,2 ст. 54 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» закрепляет добровольное

1Отдельные виды реабилитационных программ будут рассмотрены

всамостоятельных темах курса.

2См., напр.: Щедрин Н.В. О принудительном лечении лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Наркоконтроль. 2013. №2; Калачёв Б.Ф. Лечить нельзя принудить // Наркоконтроль. 2013. № 2 и др.

18

начало указанных процессов. Даже предусмотренные ст. 82.1 УК РФ

ипримечанием к ст. 6.9 КоАП РФ возможности отсрочки уголовного наказания и освобождения от административной ответственности лиц, совершивших преступления и правонарушения в сфере незаконного оборота наркотиков, предоставляют наркозависимым возможность выбора. Установленное Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 313-ФЗ возложение обязанности пойти лечение от наркомании и медицинскую и (или) социальную реабилитацию на лиц, признанных больным наркоманией, при назначении административного и уголовного наказания также нельзя назвать принудительным лечением и реабилитацией. Это связано с тем, что суд может только обязать пройти н е- обходимый курс, что не означает возложение обязанности вылечиться от наркомании.

Значительным обеспечительным элементом реабилитации

иресоциализации в данном разрезе является необх одимость совершенствования процесса побуждения (мотивации) больных наркоманией к лечению и реабилитации.

6.Оптимальность применяемых мер, т.е. соблюдение параметров мер реабилитации и ресоциализации, которые , с одной стороны, являются необходимыми, с другой – достаточными.

7.Индивидуальность. Индивидуальный подход к наркозависимым, даже в рамках одной программы, обусловлен разли ч- ными индивидуальными причинами начала наркопотребления, социальными условиями, из которых реабилитант пришел и в которые предполагает вернуться, состоянием психического и физического здоровья и иными факторами, которые существенным образом могут усложнить (либо упростить) процесс реабилитации и ресоциализации.

8.Приоритет мер поддержки и поощрения над мерами принуждения в рамках процесса реабилитации. При осуществлении реабилитации и ресоциализации наркозависимых осно в- ной акцент необходимо делать на положительных характер и- стиках личности, добиваясь определенных подвижек в сторону развития и личностного роста. Применение мер прину ждения и наказания возможно только в отношении лиц, нарушающих пр а- вила, установленные в реабилитационном центре (организации

ит.п.). При этом указанные меры не должны оскорблять ли ч- ное достоинство и нарушать основные права реабилитируемых.

19

9.Обязательное включение в реабилитационный процесс

лиц, значимых для реабилитанта. К таковым могут быть отнесены родственники, совместно проживающие с последними, а также друзья, коллеги и иные лица, которым не безразлична судьба наркозависимого. Реализация указанного принципа позволит обеспечить более быстрое и глубокое возвращение наркозависимого в общество. При этом следует иметь в виду, что отсутствие консультирования и подготовки близких лиц к о б- щению с реабилитантом может снизить, а иногда и свести на нет результаты, достигнутые в центрах (организациях и т.п.), осуществляющих реабилитацию и ресоциализацию.

10.Доступность реабилитации и ресоциализации . Соблюдение указанного принципа является гарантом возможностей лиц, нуждающихся в реабилитации и ресоциализации. В современной России для обеспечения указанного, а также ряда иных принципов создается национальная система комплексной реаб и- литации и ресоциализации, которая включает деятельность как государственных, так и негосударственных организаций в сфере реабилитации наркозависимых.

3. Виды реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотики в немедицинских целях

Учитывая тот факт, что, ресоциализация представляет собой аспект реабилитации, при определении видов указанных процессов их не следует рассматривать в отдельности. В дальнейшем для краткости будем использовать понятие реабилит а- ции как обобщающего.

Отдельные классификации реабилитации приведены в работе, подготовленной в Красноярском краевом наркологическом диспансере № 11, в которой выделяются два основания классификации: в зависимости от защищенности больных от проникновения и употребления наркотического средства или психотропного вещества и в зависимости от модели реабилитации.

1 Абакумов Е.Г., Рафиков Р.Г., Орлов С.А. Координация сотрудн и- чества с общественными и религиозными организациями, практикующ и- ми социальную (духовную) помощь лицам с зависимостью от психоа к- тивных веществ : методические рекомендации для врачей, психол огов и специалистов по социальной работе. Красноярск, 2008.

20