книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

нятия обезболивания как такового и управления функциями организма. Таковыми же были классификации Г. П. Зайцева и В. А. Гологорского (сон, анальгезия, релаксация, управление обменом, дыханием и кровообращением; 1957), Т. Грея (в добавление к «треугольнику» — управление обменом, дыханием и кровообращением; 1960), И. С. Жорова (те же шесть компонентов; 1961).

Появление НЛА существенно прояснило учение о компонентах анестезии. Уже в самой первой статье на эту тему «Анестезия без барбитуратов: НЛА» (1959) Ж. Де Кастро и П. Манделир писали, что различные виды анестезии могут быть разобраны по четырем признакам: наркоз, гипорефлексия, анальгезия и кураризация. В этом перечне симптомокомплексов анестезии релаксация, как необходимая ее деталь, была впервые подменена понятием действия, необходимого для достижения этого компонента.

2.2. АНЕСТЕЗИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

После работ, связанных с НЛА, было достигнуто согласие большинства исследователей с целесообразностью группирования симптоматики анестезии в четыре (основные) симптомокомплекса («компонента»).

Впоследние годы среди основных компонентов общей анестезии выделяют гипноз, анальгезию, миоплегию и амнезию. При этом для достижения адекватной анестезии используются 2 основные схемы:

1)различные варианты тотальной внутривенной анестезии (ТВА);

2)ингаляционная анестезия (ИА), с помощью которых претворяется в жизнь концепция многокомпонентной общей анестезии.

Впоследнее 10-летие значительно повысилась безопасность анестезии. Этому способствовало использование интраоперационного мониторинга жизненно важных функций больного. В настоящее время общепризнанным является минимальный стандарт интраоперационного мониторинга, включающего присутствие анестезиолога в операционной в течение всего анестезиологического пособия; определение частоты пульса и дыхания, АД; ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение температуры тела. Но не только. Помимо использования мониторинга такой прогресс в значительной мере связан с применением безопасных препаратов для анестезиологического пособия и качественно новой наркозно-дыхательной аппаратуры, позволяющей осуществлять точную дозировку на основе мониторинга дыхательных га-

зов. В связи с этим сегодня для препаратов, используемых в анестезиологии, можно выделить такие качества, как подходящая фармакокинетика препаратов (этим определяется прежде всего управляемость анестезии), удобство введения (в частности, возможность введения препаратов в виде инфузии), минимальный побочный эффект и приемлемое соотношение стоимость/эффективность.

Появились препараты с улучшенной фармакокинетикой (быстрое начало и окончание действия) и фармакодинамикой. Немаловажна и возможность вводить эти препараты в виде постоянной внутривенной (в/в) инфузии, что позволяет во многом приблизить управляемость ТВА к таковой у ИА.

В качестве иллюстрации можно назвать препараты для ТВА — мидозалам (дормикум) и диприван (пропофол). Из современных ингаляционных анестетиков в России используется галогеносодержащий анестетик — изофлюран, севофлюран.

Последующие годы ознаменовались появлением разнообразных схем общей анестезии, основу которых и составили вышеперечисленные компоненты.

Реализация принципов многокомпонентности анестезии достигается путем применения нескольких веществ, оказывающих более или менее целенаправленные и избирательные действия. Такой подход избавил анестезиологов от поисков идеальных наркотических средств и универсальных методов анестезии, которых не могла дать практика применительно к запросам весьма вариабельной хирургической патологии. В силу своей гибкости этот подход позволил, напротив, максимально индивидуализировать анестезию, концентрируя усилия на достижении вышеперечисленных компонентов путем выбора фармакологических средств, обладающих более или менее направленным действием.

Концепция многокомпонентной анестезии оказалась исключительно правильной. Она дала возможность подойти к изолированному управлению различными функциями организма во время операций. Это было практически недостижимо при применении наркоза «широкого спектра действия», когда одно или несколько наркотических средств использовали и для выключения сознания, и расслабления мышц, и подавления рефлекторной активности, и устранения боли. Развитие анестезиологии в течение последней четверти ХХ в. связано именно с практическим осуществлением принципа компонентности. Соблюдение его сыграло решающую роль в обеспечении благоприятных условий и безопасности при больших травматичных операциях, у больных

с высокой степенью операционного риска и особенно при вмешательствах на легких, сердце и магистральных сосудах.

Однако принцип многокомпонентности совсем не обязывает анестезиолога применять сложные методы обезболивания или совершенно отказаться от более простых технологий. При кратковременных и малотравматичных операциях вполне приемлемы более простые способы анестезии, в этих случаях они отвечают изложенным требованиям. В то же время при длительных, сложных и травматичных операциях залогом успеха является применение комбинированных методов анестезии, используя основные и вспомогательные фармакологические средства, дополняющие положительные качества друг друга и нивелируя отрицательные (побочные) эффекты.

Метод НЛА может служить одним из признанных вариантов общей многокомпонентной анестезии, позволяющим проследить все основные компоненты современной анестезии: закись азота выполняет роль гипнотика и частично анальгетика (выключение сознания, сон), фентанил обеспечивает анальгезию, дроперидол — гипорефлексию (нейровегетативную блокаду), миорелаксанты — расслабление мышц (миорелаксию), газообмен обеспечивается ИВЛ. Если в этом сочетании закись азота заменить каким-либо в/в анестетиком или гипнотиком в дозе, обеспечивающей сон (барбитураты, кетамин, оксибутират натрия, диприван), получим приемлемую альтернативу в виде «чистой» в/в комбинированной анестезии (Бунятян Т. М., 1994).

2.3. АДЕКВАТНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ

Однако какие бы схемы ни применялись, анестезия должна отвечать главному требованию, предъявляемому к ней — быть адекватной. Что следует понимать под адекватностью анестезии?

Термин «адекватный» (в переводе с лат. — «вполне соответствующий») по отношению к анестезии означает соответствующий требованиям, которые к ней предъявляют все участники оперативного вмешательства: больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург нуждается в «спокойном» и удобно расположенном операционном поле, анестезиолог стремится надежно защитить больного от хирургической травмы, от токсического эффекта анестетиков, что вкупе обеспечит гладкое, неосложненное течение операции и ближайшего послеоперационного периода.

Обеспечение «отсутствия» больного на собственной операции или удобного и «спокойного» операционного поля — задача несравненно более легкая, чем основная, которая стоит перед анестезиологом. В связи с этим мы акцентируем внимание на позиции анестезиолога.

Общеизвестно, что оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.

В течение операции, как следствие операционного стресса, в организме развивается сложная картина рефлекторных реакций. Именно наличие или отсутствие этих реакций, как объективных критериев, позволяет судить об адекватности анестезии.

Первая и наиболее важная мишень агрессивных воздействий — ЦНС. К сожалению, в клинической практике за исключением электроэнцефалограммы (ЭЭГ) мы лишены иных объективных свидетельств реакции ЦНС. Кроме того, регистрируемое иногда на ЭЭГ усиление функциональной активности головного мозга может быть объяснено не столько неадекватностью анестезии, сколько своеобразием эффекта фармакологического препарата, например, кетамина.

Не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увеличение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), активация калликреин-кининовой и ре- нин-ангиотензиновой систем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов.

Активация и напряжение регуляторных систем вызывает более или менее выраженные изменения функций различных органов и метаболизма. На первом месте по значению стоят гемодинамические реакции: колебания АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличение или снижение сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления (ОПС), и в особенности нарушения микроциркуляции. Существенные изменения претерпевает функция почек: снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез. Из системных изменений следует выделить повышение свертывающей активности крови и снижение иммунной реактивности.

Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного обмена (увеличение содержания глюкозы в крови, нарастание гликоли-

за), сдвиг в кислую сторону метаболического звена кислотно-основного состояния (КОС) — повышение содержания молочной и пировиноградной кислот, отрицательной величины ВЕ (дефицита буферных оснований), изменения содержания тканевых гормонов (серотонин, гистамин) иактивности ингибиторов протеолитическихферментов.

Таков далеко не полный перечень стрессовых реакций, возникновение которых возможно на фоне неадекватной анестезии. Напомним, что некоторые из них могут быть инициированы также анестетиками

идругими применяемыми во время анестезии препаратами в силу присущих им специфических фармакодинамических свойств.

Тот факт, что описанные реакции могут характеризовать степень защиты от операционного стресса, позволил использовать их для сравнительной оценки адекватности методов как регионарной, так и общей анестезии. Объективными критериями служат сдвиги гемодинамики, содержание различных веществ в крови (гормоны, биологически активные вещества (БАВ), циклические нуклеотиды, ферменты идр.), ЭЭГ, показатели функции почек, сократимость миокарда, кожный потенциал, результаты автоматического анализа ритма сердца с помощью ЭВМ идр. Естественно, что регистрируемые показатели упрощенно отражают сложные процессы, происходящие в организме под воздействием операционного стресса. Тем не менее, ориентировочная оценка адекватности анестезиис помощью этих критериев безусловно возможна.

Ксожалению, большинство из упомянутых критериев позволяют судить о качестве анестезии лишь ретроспективно и характеризуют метод в общемвиде, анеконкретновданномслучае. Целесообразноиспользовать те признаки, которые просты и позволяют реально оценить течение анестезии. Кчислу таких показателей можно отнести окраску и влажность кожных покровов, частоту пульса и величину АД, почасовой диурез. Теплые, сухие, нормальной окраски кожные покровы, отсутствие тахикардии

игипертензии, диурез не ниже 30–50 мл/ч свидетельствуют в пользу нормального течения анестезии. Наоборот, холодная, влажная, мраморной окраски кожа, тахикардия, гипертензия (или выраженная гипотензия), диурез ниже 30 мл/ч говорит о неблагополучии и требует принятия соответствующих мер. К сожалению, все эти показатели имеют интегральный характер и способны отражать влияние различных факторов, а не только недостатки анестезии (кровопотеря, например). Их оценка во многом субъективна. В то же время объективные аппаратные методы требуют сложногооборудованиядлярегистрациипоказателейиихоценки.

Кроме того, неясно, как на основании изменения величины показателя делать вывод об адекватности или, наоборот, неадекватности

анестезии. Например, о чем говорят колебания АД в пределах 10–15 и 20–25 %? Можно ли считать отрицательным явлением повышение содержание катехоламинов на 50 % по сравнению с исходным уровнем? Что является допустимым сдвигом?

Когда решается вопрос о значении обнаруживаемых во время анестезии и операции изменений функций различных органов, то проводят сравнение с так называемыми нормальными величинами, т. е. показателями, регистрируемыми в состоянии покоя. Между тем, условия функционирования организма во время операции совершенно иные и предъявляют повышенные требования к деятельности основных систем и органов, уровню обмена. Следовало бы исходить из так называемой стресс-нормы и сравнивать с нею те показатели, которые регистрируют во время операции. Естественно, что стресс-норма может существенно отличаться от нормы покоя: для обеспечения более высокого уровня потребностей организма необходим соответственно более высокий уровень работы регуляторных систем. Умеренную по сравнению с покоем стимуляцию нейроэндокринной системы, системы кровообращения, сдвиги метаболизма и т. д. следует признать целесообразной реакцией организма. Ее возникновение можно рассматривать как сохранение реактивности и адаптационных возможностей организма. Лишь выход далеко за пределы стресс-нормы свидетельствует о включении патологических рефлексов, которые и должны быть блокированы. Стресс-норма для каждого показателя еще не определена, но можно считать, например, что изменение показателей гемодинамики в пределах 20–25 % вполне допустимо.

Говоря об адекватности, следует подчеркнуть, что это определение касается не столько собственно анестезии или анестетика, сколько всего анестезиологического пособия и, следовательно, в значительной (если не в полной) мере отражает опыт и квалификацию анестезиолога, его умение, основываясь на концепции компонентности анестезии, использовать всю гамму известных фармакологических средств и анестезиологических приемов.

Воснове адекватности и, следовательно, безопасности современной анестезии лежит принцип ее многокомпонентности. И в этой связи совершенно справедливы слова Р. Макинтоша, сказанные им во второй половине ХХ в. в период становления принципа многокомпонентной анестезии: «Нет тяжелого больного, настолько тяжелого, чтобы не ввести его в наркоз».

Взаключение обсуждения концепции компонентности анестезии следует отметить некоторые ее преимущества. Прежде всего, разде-

ление анестезии на отдельные компоненты, избирательно регулируемые анестезиологом, создает принципиально новую методологическую основу ведения анестезии. Располагая определенной тактической схемой, анестезиолог действует в зависимости от ситуации. Наличие подобной схемы обусловливает и второе преимущество этой концепции — облегчение процесса обучения комбинированной анестезии во всех ее разновидностях.

Тестовые задания

1. Какой из нижеперечисленных компонентов анестезии является специфическим?

а) анальгезия; б) миорелаксация; в) гипотермия; г) гипорефлексия.

2.Укажите ретроспективный критерий адекватности анестезии: а) измерение АД; б) уровень кортизола; в) объем диуреза.

3.Термин «адекватный» в переводе с латинского означает:

а) качественный; б) защищенный;

в) вполне соответствующий.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — в); 2 — б); 3 — в).

Литература

1. Белоярцев Ф. Ф. Компоненты общей анестезии / Ф. Ф. Белоярцев. — М. : Медицина, 1977.

2.Анестезиология и реаниматология / Под ред. О. А. Долиной. — М.,

1998.

3.Беляевский А. Д. Очерки по истории анестезиологии / А. Д. Беляевский, Г. Д. Монченко. — 2000.

4.Бунятян А. А. Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бу-

нятин. — М., 1994.

5.Голгорский В. А. Метаболические изменения как критерии адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В. А. Гологорский // Анест. и реаниматол. — 1980. — № 2. — С. 13–17.

6.Голгорский В. А. О проблеме адекватности анестезии / В. А. Гологорский, Т. Ф. Гриненко, Л. Д. Макарова // Анест. и реаниматол. — 1988. —

№2. — С. 3–6.

7.Гологорский В. А. Некоторые компоненты современной комбинированной анестезии/ В. А. Гологорский[идр.] // Клин. хир. — 1963. — №8. — С. 50–56.

68Глава 2. Концепция компонентности анестезии…

8.Заболотский Т. Б. К вопросу о механизмах адекватности анестезии / Т. Б. Заболотский, Д. В. Болотников // Вест. интенсивной терапии. — 1999. —

№ 5–6. — С. 13–15.

9.Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А. П. Зильбер. — М. : Медицина, 1984.

10.Лекманов А. У. Современные подходы к выбору метода анестезиологического пособия у детей / А. У. Лекманов, С. Г. Суворов // Анест. и реани-

матол. — 2002. — № 4. — С. 12–16.

11.Маневич А. З. Общие и специфические компоненты анестезии / А. З. Ма-

невич// Хирургия. — 1973. — № 4. — С. 19–24.

12.Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии / Т. М. Дарбинян [и др.] // Анест. и реаниматол. — 1983. — № 2. — С. 3–9.

13.Об адекватности анестезии / В. Л. Ваневский [и др.] // Анест. и реа-

ниматол. — 1984. — № 5. — С. 8–11.

14.Оценка адекватности общей анестезии морфином, промедолом, фентанилом, дипидолором и пентазоцином у больных с митральными пороками сердца по показателям сократимости и расслабления миокарда, системной, легочной и внутрисердечной гемодинамики / А. А. Цыганий [и др.] // Анест.

и реаниматол. — 1986. — № 2. — С. 3–5.

Глава 3

МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

3.1. МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Приступая к описанию данной главы, уместно привести хронологию открытий и использования средств для анестезии в мировой практике (табл. 3.1).

70 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…