книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Я выражаю глубокую благодарность всем авторам и коллективу курса анестезиологии и реаниматологии НГМУ и сотрудникам отделений анестезиологии и реанимации ГНОКБ за большой объем работы, который они проделали при подготовке данного издания.

Заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии НГМУ д-р мед. наук, профессор В. Н. Кохно

ного исхода требует оперативного воспроизводства и применения знаний и умений к больному в критическом состоянии. Последнее невозможно без стандартизации, создания и внедрения протоколов и алгоритмов в анестезиологии и реаниматологии применительно к «типовым» критическим ситуациям: «сердечно-легочная реанимация», «трудная интубация», «респираторный дисстресс-синдром», «септический шок» и др. С другой стороны, процесс стандартизации неотделим от научно-практического обоснования и оптимальности применения существующей методологии для больных в критических состояниях в мировом масштабе. Последние 10–15 лет этим исследованиям посвящен новый методологический подход к медицинской практике в виде понятия «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина».

Говоря образно, «лес» — все накопленные знания и умения за предыдущий период развития науки; «поленья» — протоколы и алгоритмы, «бросаемые» в «печку» специальности; «тепло» — процессы саногенеза и выздоровления, «зола» — тот остаток, что передается следующим поколениям, а «дым» — неизбежные издержки специальности, а именно дымовая завеса или «зашоренность» в непротокольных ситуациях, рождающая ошибки, и вынужденная технологическая агрессия, приводящая к новым патологическим процессам в виде ятрогении.

Будущее и прогресс анестезиологии и реаниматологии XXI в. проходит под лозунгом снижения агрессии для больного. Технологическая «загруженность» специальности — одна из ее вынужденных особенностей, которая зачастую проявляется чрезмерной оснащенностью аппаратурой для анестезии, ИТ и мониторинга, закрывающая как в прямом, так и переносном смысле слова доступ врача к больному. Вследствие этого личный контакт врача-анестезиолога-реани- матолога с больным, основанный на его пяти (а точнее шести — интуиция) данных природой чувствах, всегда ставился в основу профилактики осложнений врачебной деятельности. Анестезиолог-реанима- толог, прежде всего, врач, а потом уже «респиратолог», «нутриентолог», «сепсисолог».

Касаясь «цельности» условного образа врача-анестезиолога-реани- матолога следует отметить, что, так как специальность и он сам находятся на острие защиты жизни больного, возникает противоречие между этическими (коллегиальность, сострадание в его профессиональных формах, моральная ответственность) и деонтологическими (законными) регуляторами отношений в специальности. Этический

регулятор предполагает внутреннее осознание меры своей ответственности с точки зрения причиненного больному «блага» или «вреда». Такому осознанию способствуют честная самооценка и профессиональное общественное мнение. Этические принципы, разумеется, могут меняться, но всегда вытекают из норм, свойственных данному обществу. В этом смысле, с нашей точки зрения, этическая оценка деятельности врача-анестезиолога выше, чем деонтологическая и правовая. Чувство меры, такт, уважение, открытость, коммуникабельность, компетентность всегда были, есть и будут основными составляющими врачебной специальности вообще и анестезиологии и реаниматологии в частности.

Глава 1

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Nullum crimen sine poena, nulla poena sine lege,

nullum crimen sine poena legali (Нет преступления без наказания, нет наказания без закона, нет преступления без законного наказания).

Из Римского права

1.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Деонтологические и этические проблемы анестезиологии и реаниматологии недостаточно разработаны. Анестезиолог-реанимато- лог, в отличие от врачей других специальностей, должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача или медицинской сестры от правовых.

На уровне уголовной ответственности возникают трудности в применении к анестезиологам-реаниматологам статей Уголовного кодекса (УК), описывающих должностные преступления, неосторожное причинение вреда или смерти, неоказание помощи, т. е. подразумевающих уголовную ответственность, и, с другой стороны, статей о действиях в состоянии крайней необходимости (статья 39 УК) или с обоснованным риском (статья 41 УК), исключающих уголовную ответственность.

Наконец, многие «ненадлежащие» действия анестезиолога-реанима- толога, не подпадая под понятие преступления, тем не менее неприемлемы с точки зрения этики. При этом справедливо и обратное: иногда, совершая действие, неизбежное с позиции этического приоритета, врач тем самым нарушает нормы уголовного или гражданского права.

16Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

ВРоссии после принятия в 1993 г. «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» коренным образом изменился правовой аспект взаимоотношений врача и больного. Тем не менее, традиционность отношений, присущая человеку инертность, а в ряде случаев правовая безграмотность сохраняют патерналистские отношения между врачом и пациентом. Положения «Основ…» не учитывают особенностей организации службы анестезиологии и реаниматологии как в части взаимоотношений врача с больными или их законными представителями, так и в вопросах взаимоотношений врача-анестезио- лога-реаниматолога с коллегами других специальностей. Основополагающие приказы по службе анестезиологии и реаниматологии устарели, как, впрочем, и вся регламентация деятельности медицинских стационаров в России.

Деонтологические (от греч. «deon» — «закон») регуляторы дея-

тельности врача — законы и подзаконные акты (приказы, инструкции) призваны регламентировать действия и отношения внутри системы здравоохранения, а также определять характер отношений между системами: «Здравоохранение — Уголовное право»; «Здравоохранение — охрана труда» и т. д. Понятно, что деонтология решает задачу поддержания функционирования системы (или подсистем) максимально независимо от личностных характеристик врачей и медицинских сестер. Но это задача. А цель? Напрашивается следующее ут-

верждение: целью деонтологических регуляторов профессиональной деятельности медицинского работника является перераспределение ответственности с личности на систему. В самом деле, формальное соблюдение всех действующих приказов и инструкций гарантирует безнаказанность врача или медицинской сестры, причинивших вред больному, за несовершенство приказа (теоретически!) несет ответственность тот, кто его подписал. Вместе с тем, четкое «деонтологическое поведение» защищает медицинского работника от возложения на него ответственности за объективные недостатки системы. Теоретически можно ввести всю профессиональную деятельность врача и медицинской сестры в деонтологические рамки, скрупулезно вычленив ее простые элементы. Тогда деонтологический регулятор профессионального поведения медицинского работника станет объективным, и другие регуляторы (этика, мораль) отпадут за ненадобностью. Однако практически такая мера неосуществима уже потому, что в медицине практически нет однозначно трактуемых принципов, кроме, пожалуй, «Non nocere!» (да и он допускает различные трактовки). Поэтому нельзя избежать противоречивости приказов и инструкций. Важно и то, что

полная регламентация действий исключает свободу воли (т. е. творчество, интуицию) или приводит к «феномену тысяченожки» (которая, танцуя, задумалась: что делает ее 871-я нога, когда топает 7-я и поднимается 329-я).

Этический регулятор предполагает внутреннее осознание меры своей ответственности с точки зрения причиненного больному «блага» или «вреда». Такому осознанию способствуют честная самооценка и профессиональное общественное мнение. Этические принципы, разумеется, могут меняться, но всегда вытекают из норм, свойственных данному обществу. В этом смысле этическая оценка деятельности медика выше, чем деонтологическая, поскольку общество, как система, выше обслуживающих его иерархий, в частности, системы здравоохранения. Можно, конечно, исповедовать один «этический» принцип: «Не пойман — не вор», но тогда деонтологический регулятор позволяет найти формальное основание для отстранения такого «профессионала» от профессиональной деятельности (поймать с поличным или «подсунуть» улику). В этом случае противоречивость приказов и инструкций играет положительную роль.

В педиатрии особенно заметны проявления патернализма, поскольку на бытовом уровне большинство взрослых искренне убеждено в праве собственности по отношению к своим детям, а на уровне профессиональном (медицинском) многие врачи сознательно или подсознательно рассматривают больного ребенка как собственность, переданную им во временное управление. Кроме того, взрослому человеку в современном Российском обществе трудно избавиться от снисходительного отношения к детям, поскольку они экономически несамостоятельны.

Существенную роль в отношениях медицинских работников с больными детьми играет «деонтологический крен». Взаимоотношения взрослых деонтологически сбалансированы: несоблюдение деонтологических правил одной стороной может вызвать аналогичные действия другой стороны. Ребенок же юридически недееспособен, поэтому деонтологические нарушения по отношению к нему могут быть безнаказанными. Нетрудно заметить, что такой же соблазн для анестезиолога-реаниматолога существует при лечении больных в беспомощном или бессознательном состоянии.

Наиболее важные, на наш взгляд, этико-деонтологические аспекты деятельности анестезиолога-реаниматолога, занимающегося лечением не только взрослых, но и детей, мы попытались отразить в предлагаемой Вашему вниманию главе.

18Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

1.2.ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА

В соответствии со статьей 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

1)на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2)выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения

всоответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3)обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4)проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5)облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6)сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих «Основ…»;

7)информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих «Основ…»;

8)отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих «Основ…»;

9)получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих «Основ…», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих «Основ…» в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Врач-анестезиолог-реаниматолог должен учитывать следующие особенности отношений с больными, находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в палате интенсивной терапии (ПИТ) отделения анестезиологии-реанимации(ОАР):

1.Время вербального контакта с больным ограничено в связи с загруженностью медперсонала и технологическими особенностями работы с аппаратурой.

2.Вербальный контакт с больным происходит на фоне действия медикаментов с возможным влиянием на процессы мышления, запоминания и психический статус.

3.Больной испытывает нравственные страдания, связанные с отправлением естественных потребностей в присутствии медперсонала,

сосмотрами врачей и манипуляциями.

4.Больной имеет возможность наблюдения за процессом ИТ, реанимации и умирания, что приводит к эмоциональному стрессу.

5.Больной чувствует себя ущемленным в вопросах выбора врача, пребывания и перевода из отделения, невозможности контакта с родственниками и близкими людьми.

6.Существует реальная возможность получения больным разноречивой информации о собственном состоянии здоровья и прогнозе заболевания.

7.Контакт с больным может быть вообще невозможен.

Вцелом можно сказать, что больной в ОРИТ находится в униженном положении по сравнению с медицинскими работниками, поскольку полностью зависит от них. Если сам пациент в силу бессознательного состояния не ощущает унижения, то это ощущение с еще большей силой переносится на его законных представителей. Действительно, больной с сохраненной способностью психического восприятия приобретает в ОРИТ положительный опыт, который убеждает его, что действия персонала направлены на его благо, хотя смысл их, как правило, остается для пациента непонятным. Родственники (законные представители) больного приобретают часть такого опыта только после успешного результата ИТ, причем убедить их в пользе того, что с ним сделали, может лишь сам больной.

Проблема полной зависимости больного от персонала ОРИТ ярче проявляется при лечении детей, чем взрослых. Дело в том, что ребенок не способен с помощью волевого усилия убедить себя в необходимости полного подчинения незнакомым ему людям. Ведь для такого усилия, прежде всего, надо понять, зачем это надо! Между тем, давно известно и кажется очевидным, что все непонятное вызывает страх.

20 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

Страх — первый и главный аспект этой проблемы. Есть два ос-

новных способа преодоления страха:

1.Активный. Это не что иное, как любопытство. Смысл его всегда один — испытать действие пугающего фактора с тем, чтобы убедиться, что «не так страшен черт, как его малюют», или даже выработать способы нейтрализации вреда. Этот способ полезен, но при умелом руководстве со стороны.

2.Пассивный. Этим способом человек пытается «уйти», спрятаться от потенциально вредного фактора. Здесь много возможностей: угнетение сознания, судороги, гипертермия, анорексия, психический негативизм, эмоциональный шок, нарушения сердечного ритма… и все эти реакции не только бесполезны, но могут причинить больший вред, чем основное заболевание.

Активное преодоление страха для взрослого человека — процесс, как правило, сознательный. Дети, особенно в раннем возрасте, инстинктивно реализуют этот способ (известный рефлекс «исследователя»: все попробовать на вкус, покрутить, разобрать и т. д.). В условиях ОРИТ это значит, что ребенок всегда стремится изменить существующее положение вещей: удалить инородное тело (интубационную трубку, повязку, дренаж, зонд, электроды), изменить приданное ему положение тела (как правило на антифункциональное). И как же реагирует на такое поведение персонал? Здесь возможны варианты:

а) окрик или другие формы «жесткого» командования; б) фиксация больного до полной невозможности его «неправиль-

ных» движений; в) тотальная миорелаксация;

г) повышение комфортности агрессивных манипуляций (обезболивание, подогревание инородных предметов, смазывание вводимых трубок, защита кожи и слизистых, словесное и эмоциональное убеждение в необходимости манипуляции);

д) медикаментозная седатация и анальгезия.

Нетрудно заметить, что первые три варианта агрессивны, подталкивают больного в сторону пассивного сопротивления, что неизбежно ухудшает прогноз. Разумеется, полный отказ от агрессивных вариантов невозможен, однако можно их смягчить.

Жесткое командование следует применять по отношению к больным, выходящим из комы, с целью выявления уровня сознания. Команды должны быть простыми, выполнимыми при минимальном участии коры головного мозга (конечно, больного, а не врача). При эксплозивности или сумеречном сознании больного команды не дости-