книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

10. Миорелаксант ультракороткого действия, препарат выбора при интубации трахеи в экстренной анестезиологии:

а) ардуан; б) дитилин; в) тракриум; г) нимбекс.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б); 2 — а); 3 — б); 4 — в); 5 — г); 6 — а); 7 — в); 8 — б); 9 — д); 10 — б).

Литература

1. Анестезиология и интенсивная терапия : справочник практического врача / Под ред. Б. Р. Гельфанда. — М., 2005. — С. 121–128.

2.Анестезиология и реаниматология / Под ред О. А. Долиной. — М. :

Медицина, 1998. — 544 с.

3.Бунятян A. A. Вступительное слово / А. А. Бунятян // Севоран — Ваша уверенность в анестезии : симпозиум. Consilium medicum (внеочередной вы-

пуск). — 2005. — С. 3.

4.Долина О. А. Ингаляционные методы общей анестезии / О. А. Долина // Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — М. : Медицина, 1994. — С. 164–167.

5.Клиническая анестезиология : cправочник: пер с англ. / Под ред. В. А. Гологорского, В. В. Яснецова. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 816 с.

6.Клинический опыт использования изофлюрана в режимах LOW- и MINIMAL-FLOW приобширныхрезекциях и трансплантации печени / А. В. Вабищевич [идр.] // Анестезиол. иреаниматол. — 2000. — № 5. — С. 11–12.

7.Михельсон В. А. Состояние и перспективы развития детской анестезиологии. Внедрение севофлюрана // Севоран — Ваша уверенность в анестезии :

симпозиум. Consilium medicum (внеочередной выпуск). — 2005. — С. 5–6.

8.Морган Дж. Э. Клиническая анестезиология / Дж. Э. Морган. — Т. 1, 2. — 1998 — 2000.

9.Руководство по анестезиологии / Под ред А. А. Бунятяна. — 1994 (и последующие издания).

10.Руководство по анестезиологии. В 2 т. пер. с англ. / Под ред А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита. — М. : Медицина, 1999.

11.Современная общая анестезия с использованием парообразующих анестетиков / В. В. Лихванцев [и др.] // Вестн. интенсив. тер. — 1997. —

№1–2. — С. 51–57.

12.Goldfarb G. Севоран : перспективы во Франции в 2005 г. / G. Goldfarb // Consilium medicum (внеочередной выпуск). Севоран — Ваша уверенность в анестезии : симпозиум. — 2005. — С. 13–15.

13.Fundamentals of Anaesthesia / Edited by C. Pinnock, T. Lin, T. Smith. — Greenwich Medica Media Ltd. — London, 1999.

Глава 4

ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

4.1. ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ

Периоперационные осложнения и летальность могут быть связаны с предоперационным состоянием больного, хирургическим вмешательством и анестезией. Исходя из этого, следует различать понятия «осложнения во время анестезии» и «осложнения анестезии».

Кроме того, во многих случаях невозможно определить, чем именно был обусловлен неблагоприятный исход — тяжестью оперативного вмешательства, сопутствующими заболеваниями или анестезией, так как эти факторы могут сочетаться. В большинстве случаев смерть в периоперационном периоде обусловлена не осложнением общей анестезии, а тяжелым состоянием больного или же воздействием операции. Частота же летальных исходов, связанных именно с анестезией, составляет в странах Западной Европы в настоящее время 1–2 случая на 10 тысяч анестезий.

Осложнения анестезии можно разделить на предотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают: синдром внезапной смерти, смертельные анафилактические реакции на лекарственные препараты и неблагоприятные исходы, возникающие, несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного.

Причиной предотвратимых осложнений анестезии чаще всего являются человеческие ошибки, реже — неполадки в работе оборудования: наркозного аппарата, аппарата для ИВЛ, монитора для контроля над больным, ларингоскопа. К сожалению, человеческие ошибки неизбежны, и в этой связи не всегда предотвратимые ошибки являются синонимом некомпетентности.

Наиболее распространенными человеческими ошибками — причинами предотвратимых осложнений общей анестезии — являются: вовремя не выявленная разгерметизация дыхательного контура, оши-

бочное введение лекарственного препарата, неадекватная проходимость дыхательных путей, ошибки при управлении наркозным аппаратом и в проведении инфузионной терапии.

Факторами, сопряженными с человеческими ошибками и неисправностью оборудования, чаще всего являются: недостаточный опыт и неадекватная подготовка анестезиологического медперсонала, дефицит информации из-за недобросовестного контроля над больным, действиями вспомогательного персонала и плохого взаимодействия с хирургами, физические и эмоциональные факторы личностей в анестезиоло-

гической бригаде. Фиксационные человеческие ошибки состоят в игно-

рировании наиболее критической проблемы из-за фиксации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении этой наиболее критической проблемы. Многие несчастные случаи в анестезиологии обусловлены сочетанием неблагоприятных обстоятельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок).

4.2. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

В большинстве случаев тяжелые осложнения общей анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Причины расстройств дыхания многообразны: основная или сопутствующая патология системы дыхания, влияние операционного положения (уменьшение ДО и нормального коэффициента вентиляция/кровоток), влияние общей анестезии (депрессия дыхательного центра, неадекватная ИВЛ, недостаточная адсорбция углекислого газа, преждевременная экстубация трахеи и др.).

Можно выделить и непосредственные механизмы дыхательных осложнений:

1)обструкция дыхательных путей (слизью, инородными телами, западением языка, ларингоспазмом, бронхоспазмом и др.);

2)расстройства регуляции дыхания (медикаментозная депрессия дыхательного центра, подавление рефлекса Геринга-Бреера за счет проведения ИВЛ и др.);

3)нарушение нервно-мышечной проводимости (продленное действие миорелаксантов, выраженная интоксикация, нарушения водноэлектролитного обмена и КОС и т. д.);

4)воспалительно-аллергические изменения в легких (пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром и др.).

Любое острое кислородное голодание приводит к углублению общей анестезии, цианозу, тахикардии, подъему, а затем падению АД, повышенному потоотделению, активации, а затем угнетению жизненно важных центров (в первую очередь дыхательного центра), судорогам. Лечение кислородной недостаточности направлено на устранение вызвавшей ее причины. Под контролем адекватного внешнего дыхания можно увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (оксигенотерапия).

Частым осложнением общей анестезии является гиперкапния. При этом увеличивается выброс катехоламинов, усиливается потоотделение, повышается, а затем снижается АД, медленно развивается отекнабухание головного мозга. Единственным способом лечения этого состояния является нормализация легочной вентиляции с помощью проводимой ИВЛ.

ИВЛ или ВВЛ являются рациональной терапией резкого угнетения или прекращения вентиляции легких (апноэ). Ошибкой будет пытаться улучшить газообмен ингаляцией кислорода или введением дыхательных аналептиков. Целесообразнее наладить в этих случаев длительную ИВЛ, чем использовать антидоты.

Нарушение проходимости дыхательных путей во время общей ане-

стезии чаще связано с западением языка, ларингоспазмом или бронхоспазмом, обтурацией или неправильным положением интубационной трубки, скоплением слюны, слизи, крови в дыхательных путях или попаданиемтуда желудочногосодержимого (аспирация, регургитация).

Западение языка — частая причина обструкции ВДП, если наркоз проводится масочным или в/в способом. Существуют приемы, применяемые анестезиологическим медперсоналом, позволяющие удерживать нижнюю челюсть и предотвращать это осложнение. Хороший эффект в этом плане обеспечивает постановка воздуховода или ЛМ при хирургической стадии общей анестезии. При недостаточном уровне глубины анестезии для установкивоздуховодатребуетсяместнаяанестезиякорняязыка.

Обтурацию инородным телом, кровью или слизью следует заме-

тить как можно раньше. Для этого после манипуляции во рту желателен визуальный контроль ротоглотки. В течение общей анестезии необходим периодический контроль состояния ротоглотки с санацией, а также аускультация легких и при необходимости аспирация из трахеобронхиального дерева.

Ларингоспазм — нередкое осложнение общей анестезии возникает за счет прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели во время масочного или в/в способа общей анестезии. Часто ларин-

госпазм реализуется после «грубой» экстубации как завершающего этапа эндотрахеального наркоза. При полном ларингоспазме вдох практически невозможен, и необходима экстренная интубация трахеи лучше с применением миорелаксантов. При ларингоспазме, как правило, образуется порочный круг: гипоксемия — ларингоспазм — гипоксемия. При частичном ларингоспазме его удается разорвать, направляя усилия на ликвидацию гипоксемии и подавляя рефлекторную возбудимость. После экстубации к ларингоспазму присоединяется отек связок и подсвязочного пространства с клиническими проявлениями «журавлиного курлыканья» во время акта дыхания, что требует комплексной интенсивной противоотечной терапии.

Более серьезным осложнением является бронхиолоспазм, причины которого в основном те же, что и ларингоспазма. Провоцирует эту патологию введение прозерина без атропина, морфин, альфа-адрено- блокаторы. На фоне тотального бронхиолоспазма попытка вдоха встречает такое сопротивление, что в легкие не удается ввести даже небольшое количество дыхательной смеси. Терапия напоминает таковую при астматическом состоянии. Следует иметь в виду, что недеполяризующие миорелаксанты и рефлекторные влияния усиливают бронхиолоспазм. Чаще развивается бронхиолоспазм частичный, и ИТ приводит к положительному эффекту. Но встречаются случаи, заставляющие проводить прямой массаж легких.

Аспирация желудочного содержимого — одно из грозных и не та-

ких редких осложнений общей анестезии. Это осложнение приобретает особое значение в экстренной анестезиологии. При этом кислое желудочное содержимое вначале вызывает гиперэргическую реакцию со стороны ВДП (ларинго-, бронхоспазм, брадикардию и даже остановку сердца). В дальнейшем развивается острый эксудативный пневмонит (синдром Мендельсона), множественные абсцессы легкого.

Существует комплекс профилактических мер, направленных на своевременное опорожнение желудка, его дренирование, поддержание тонуса сфинктеров ЖКТ. Это антацидная терапия и другие способы предотвращения этого грозного осложнения общей анестезии. ИТ состояния должна быть максимально быстрой и радикальной. Она включает в себя лаваж трахеобронхиального дерева «до чистой воды» физиологическим раствором. Одновременно с этим бронходилатирующая терапия и устранение рефлексов с блуждающего нерва. В дальнейшем проводится профилактика и лечение гнойно-воспали- тельных осложнений в бронхах и легких. В постнаркозном периоде главная задача обеспечить отхождение мокроты, в том числе и час-

тыми санационными бронхоскопиями, а также мощная противовоспалительная терапия аспирационной пневмонии.

Аспирация пищевыми массами и желудочным соком во время анестезии может привести к летальному исходу и проявляется в виде:

1.Обструкции дыхательных путей твердыми пищевыми массами с развитием асфиксии.

2.Развития аспирационного гиперэргического пневмонита, который называют синдромом Мендельсона. Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи. Причем, чем ниже рН и больше объем аспирируемой жидкости, тем тяжелее течение аспирационного пневмонита.

3.Развития тяжелых аспирационных пневмоний при попадании инфицированного желудочного и кишечного содержимого в легкие, даже при рН содержимого более 2,5.

4.Чаще всего этот синдром встречается в акушерской практике:

•У беременных женщин вследствие влияния увеличенной концентрации прогестерона эвакуация желудочного содержимого замедлена в результате снижения моторики ЖКТ.

•Этому же способствует механическая обструкция 12-ти перстной кишки увеличенной маткой.

•Секреция гастрина плацентой увеличивает кислотность желудочного сока, уменьшает тонус пищеводного сфинктера.

Клиника: после аспирации у больной возникает сильный кашель, могут отмечаться рефлекторная остановка дыхания, развитие брадикардии, снижение АД. Затем в ближайшие минуты развиваются явления ларинго- и бронхоспазма, что клинически проявляется астмоидной одышкой, цианозом. Аускультативно над легкими в этот период выслушиваются сухие, иногда свистящие хрипы. Появляется тахикардия. Обычно терапия с использованием бронхолитиков оказывает достаточно быстрый эффект. На фоне ИВЛ и оксигенотерапии гипоксемия уменьшается. Клинически это проявляется в виде «светлого промежутка», т. е. наблюдается короткий бессимптомный период. Как правило, он совпадает с окончанием вмешательства. Однако через некоторое время возможно нарастание одышки и прогрессирование синдрома острого повреждения легких (СОПЛ).

Первые мероприятия ИТ при аспирации:

— прекратить дальнейшее поступление кислого желудочного содержимого в дыхательные пути, выполнить прием Селлика;

— удалить отсосом содержимое из ротоглотки и дыхательных путей. При массивной аспирации твердыми частицами, сопровождаю-

щейся развитием тяжелой дыхательной недостаточности (ДН), может потребоваться проведение экстренной бронхоскопии. В остальных случаях проведение бронхоскопии может быть отложено до «светлого промежутка». Проведение лаважа показано при наличии мелких твердых частиц пищи и выполняется обычно в «светлый промежуток». Для лаважа целесообразнее всего использовать 0,9 % раствор NaCl;

—провести интубацию больного, раздуть манжетку интубационной трубки. Для ограничения распространения аспирата по трахеи

ибронхам следует максимально быстро перевести больного в положение Тренделенбурга;

—купирование бронхиолоспазма. Следует использовать ингаляци-

онные формы β2-адренергических агонистов (астмопент, алупент, беротек). Две дозы любого из этих препаратов ингалируют во время вдоха в интубационную трубку; при недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 2–3 мин. Реже дополнительно используют (при недостаточном эффектеβ2-агонистов) в/ввведениеатропина, эуфиллина;

—после устранения бронхиолоспазма продолжить выполнение анестезиологического пособия на управляемом дыхании. Перевести больную в горизонтальное положение;

—показано профилактическое введение антибиотиков, для этого используют цефалоспорины 2–3 поколения в разовой дозе;

—ИВЛ проводить с минимально возможным давлением и объемом вдоха. Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 35 см водн. ст., а объем вдоха — не выше 6 мл/кг.

После операции (до оценки оксигенации) не следует проводить экстубацию больной. Показано проведение рентгенографии легких. При стабильных показателях гемодинамики, отсутствии одышки, при дыхании воздухом больная может быть переведена на самостоятельное дыхание. При отсутствии признаков ухудшения оксигенации и общего состояния через 6–8 ч больная может быть экстубирована.

Основные меры профилактики аспирационного синдрома

1. Использование антацидных препаратов с целью снижения кислотности желудочного сока

• ранитидин.

При срочном вмешательстве ранитидин в дозе 50 мг (2 мл), разведенной в 20 мл 0,9 % р-ре хлорида натрия, вводят в/в медленно, по крайней мере за час, а лучше, за два часа до вмешательства.

Не менее чем за два часа до вмешательства можно принять 300 мг (2 таблетки) этого препарата внутрь, что считается достаточно эффективным методом профилактики.

Для этих же целей, по той же схеме приема препарата вместо ранитидина можно использовать блокаторы Н2-рецепторов других групп:

•фамотидин — в/в медленно 20 мг, разведенных в 20 мл 0,9 % р-ре хлорида натрия;

•циметидин — 400 мг (2 мл), вводят в/м (описаны случаи, когда в/в введение циметидина вызывало остановку сердца у рожениц);

•омепразол, блокатор париетальных клеток желудка, считается достаточно эффективным, не имеющим заметных побочных действий препаратом. Принимают не менее чем за два часа до операции 40 мг (2 капсулы).

При плановых вмешательствах зарекомендовала себя следующая схема:

—циметидин 400 мг на ночь и 400 мг за 2 ч до анестезии per os;

—или ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 ч до анестезии per os;

—или омепразол 40 мг на ночь и 40 мг за 2 ч до анестезии per os.

2.Давление на перстневидный хрящ — прием Селлика у этой категории пациентов рекомендуется использовать во всех случаях. Как только больной потеряет сознание, сестра-анестезистка надавливает на перстневидный хрящ, сжимая пищевод между трахеей и позвоночником. Трахея фиксируется между большим и средним пальцами, а давление на перстневидный хрящ осуществляется указательным пальцем. Адекватное давление должно составлять 3–4 кг.

3.Зондирование желудка с целью опорожнения

Введение зонда показано, если есть признаки застоя в желудке (допустим, при перитоните) или если непосредственно перед вмешательством больная приняла большое количество жидкости.

Зондирование желудка может сопровождаться повышением АД, появлением рвотных движений, реакцией стрессорного типа с повышением уровня катехоламинов. Поэтому данную процедуру не следует проводить, если у больной есть признаки кровотечения, существует угроза разрыва матки, предлежание плаценты, преэклампсия и эклампсия, тяжелая сопутствующая сердечная патология, риск развития преждевременных родов.

Перед проведением индукции зонд надо обязательно удалить, так как он затрудняет интубацию, снижает эффективность приема Селлика и существенно повышает риск регургитации после введения

Причины артериальной гипотензии во время общей анестезии многообразны, но можно выделить три типа артериальной гипотонии. Артериальная гипотония с редким пульсом встречается при передозировке галогенсодержащих анестетиков, гипоксии, превышении дозы ваготоников и местных анестетиков. Необходимо устранить гипотонию инфузионной терапией, при отсутствии противопоказаний используют симпатомиметики, при необходимости — ваголитики.

Артериальная гипотензия на фоне тахикардии наблюдается при гиповолемии, кровотечении, травматическом шоке, регионарной и ганглионарной блокадах, постуральной реакции, острой надпочечниковой недостаточности и в других случаях. В этих случаях первичное лечебное мероприятие — восстановление ОЦК за счет трансфузии кровозаменителей, по показаниям препаратов крови, а также кристаллоидов. При гиповолемии на фоне медикаментозных блокад и постуральных реакций можно применить симпатомиметики методом «титрования фармакологического эффекта». Подозрение на острую надпочечниковую недостаточность требует обязательной терапии кортикостероидами.

Учащенный пульс на фоне артериальной гипотензии может встречаться при острой недостаточности миокарда (гипергидратации, остром инфаркте миокарда (ИМ)). Следует иметь в виду, что это состояние сопровождается повышением ЦВД и глухостью сердечных тонов. Проводится кардиотоническая терапия, при необходимости дозированная медикаментозная блокада с возможной инфузией.

Грозным проявлением острой сердечной недостаточности является отек легких. Во время комбинированной общей анестезии с ИВЛ это осложнение редко (исключая операции на сердце), но оно часто осложняет течение ближайшего послеоперационного периода. В анестезиологии это осложнение имеет три группы причин:

1)гипертензия малого круга кровообращения вследствие острой левожелудочковой недостаточности, гипергидратации;

2)увеличение проницаемости альвеолокапилярной мембраны (гипоксия, ацидоз, шок, респираторный дистресс-синдром легких);

3)изменение осмотических характеристик крови (гипопротеинемия, гипосомолярность крови). ИТ отека легких предполагает использование срочных общих и этиологически обусловленных мероприятий. К срочным мероприятиям относятся: применение пеногасителей, салуретиков; оксигенотерапия, аспирация мокроты. Гипертензия малого круга кровообращения требует применения нитратов, ганглиоблокаторов, по показаниям ИВЛ в режиме положительного