Рентгенологические методы исследования.

Обзорную рентге­нографию таза проводят в целях выявления обызвествления опухо­лей внутренних половых органов и определения качества подготов­ки больных к рентгенологическому исследованию.

Вечером накану­не исследования и утром в день исследования больной ставят очистительную клизму.

При запорах до очистительной клизмы ре­комендуют назначение слабительных. Обзорную рентгенографию выполняют в задней прямой проекции при горизонтальном или нак­лонном положении по Тренделенбургу.

Гистеросалъпингография (метросальпингография) — рентгено­графическое исследование матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества.

Показаниями к гистеросальпингографии являются: аномалии и пороки развития половых органов; опухоли и опухолевидные образования матки и придатков; подозрение на туберкулез гениталий; генитальный эндометриоз; бесплодие и др.

Гистеросальпингография противопоказана при инфекционных заболеваниях; общих и местных воспалительных процессах; воспалительных заболеваниях женских половых органов в острой и подострой стадиях; 3—4-й степени чистоты влагалища; предположении о наличии беременности; повышенной чувствительности к рентгеноконтрастным веществам.

Для выполнения гистеросальпингографии используют водорастворимые (верографин, кардиотраст и др.) или (реже) жирораствори­мые (йодолипол) рентгеноконтрастные вещества. Более информативной является телевизионная рентгенологическая гистеросальпингография, позволяющая наблюдать процесс контрастирования стенок полости матки и маточных труб в динамике и производить по коду исследования рентгеновские снимки.

Ангиогистеросальпингография — рентгенологический метод исследования внутренних половых органов с одновременным контрастированием сосудов таза, полости матки и маточных труб.

Иссле­дование показано в трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и ее придатков.

Противопоказаниями к ангиогистеросальпингографии являются об­щие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспа­лительные заболевания женских половых органов, маточная бере­менность, 3—4-я степень чистоты влагалища.

Лимфография — рентгенологический метод прижизненного иссле­дования лимфатической системы.

Метод показан при наличии у больной рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, опухолей дру­гой локализации, необходимости уточнения стадии распространения опухолевого процесса; для контроля радикальности проведенной опера­ции; при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после ранее проведенного лечения; для контроля за эффективностью лучевой и хи­миотерапии, выявления причины лимфостаза.

К противопоказаниям от­носятся общее тяжелое состояние, декомпенсированное состояние жиз­ненно важных систем, инфекционные заболевания, непереносимость рентгеноконтрастных веществ.

Радионуклидная лимфография — метод исследования лимфати­ческой системы путем лимфотропного (подкожного или внутрикожного — непрямая лимфография) или эндолимфального (прямая лим­фография) введения радиоактивных веществ в регионарные области с последующим их сканированием.

Она позволяет оценить состоя­ние лимфатических коллекторов, распознать метастатическое поражение лимфатических узлов, контролировать эффективность луче­вой и химиотерапии, своевременно диагностировать рецидив забо­левания.

Тазовая флебография — метод рентгеноконтрастного исследования венозной системы таза. В зависимости от места введения рентгенокон­трастного вещества различают внутрикостную, внутриорганную и внутривенную тазовую флебографию.

Внутрикостная тазовая флебография основана на способности ко­стного мозга быстро всасывать рентгеноконтрастные вещества и транспортировать их в венозную систему малого таза, так как вено­зный ток крови начинается в синусах красного костного мозга.

В крупных венах таза нет клапанов, поэтому они компактно заполня­ются контрастным веществом.

Стенки вен тонкие и податливые, они раньше, чем артерии, деформируются при непосредственном расп­ространении опухолевого процесса или давлении на них увеличен­ных лимфатических узлов.

Внутриматочную флебографию осуществляют посредством инъек­ции в мышцу матки водорастворимых рентгеноконтрастных веществ.

При внутривенном способе флебографии таза контрастное веще­ство вводят путем пункции бедренной вены.

Компьютерная томография — рентгенологический метод, поз­воляющий получать изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга.

Исследование применяют для топической диагностики опухолей матки и придатков, дифференци­альной диагностики солидных и кистозных образований, регистра­ции экстракапсулярного роста, определения распространенности опухолевого процесса путем выявления метастазов, инфильтратов, пораженных лимфатических узлов.

Компьютерная томография по­зволяет выявить образования диаметром около 2 см.

Цитологическое исследование.

Цитологический метод получил широкое признание в медицине, особенно в онкогинекологии, бла­годаря возможности распознавания рака в начальной (преклинической) стадии, доступности, безболезненности, безопасности получе­ния материала, быстрой постановке диагноза, высокой достовернос­ти результатов.

Это исследование широко используют в клинической практике для морфологического подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований различных ло­кализаций, определения гистологической формы опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, зоны и глубины распростра­нения опухолевого процесса, состояния Х-хроматина гормонозависимых опухолей, определения гормонального статуса женщины и выбора метода гормональной терапии, определения радикальности и абластичности предпринимаемых хирургических вмешательств, выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опу­холи к химиопрепаратам, выбора соответствующих лекарственных препаратов, оценки результатов лечения, исключения рецидива опу­холи, прогнозирования течения заболевания (К.П.Ганина и соавт., 1984).

. Для цитологического исследования используют материал биоп­сии, послеоперационные препараты, серозный выпот, влагалищный и маточный секреты, "отпечатки" тканей, а также другие секреты и экскреты организма.

По способу получения материала выделяют пункционную (изуче­ние пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Наиболее часто цитологическое исследование используют в гинекологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики, определения метода лечения, контроля эффективности лечения и диспансерного наблюдения при патологии шейки матки.

Различают скрининговое (при массовых профилактических осмот­рах) и прицельное (во время кольпоскопии) цитологическое исследо­вание шейки матки.

Цитологический скрининг осуществляется у всех женщин в возрасте старше 20 лет или с началом половой жизни.

Цитологическое исследование выполняют во второй половине овариально-менструального цикла.

Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шил­лера.

Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовле­ны мазки.

Тактику взятия цитологического материала во многом оп­ределяют клинические данные и возраст женщины.

При визуально неизмененной шейке матки у женщин в возрасте до 40 лет цитоло­гический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических из­менений на шейке матки клеточный материал берут непосредствен­но с места поражения.

В таком случае цитологическое исследование будет прицельным.

Предложено много способов взятия материала для цитологичес­кого исследования: стеклянной, изогнутой под углом пипеткой с грушей (пипеточный метод по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; шпателем Эйра (металлическим, пластиковым); ложеч­кой Фолькмана; проволочной петлей; спинкой скальпеля; обратной стороной пинцета; краем шлифовального предметного стекла; ней­лоновой щеткой; палочкой с намотанной марлей или ватой; отпечатки посредством укороченного предметного стекла; смывы (ороше­ние влагалища изотоническим раствором натрия хлорида); пункция кюретаж с помощью желобоватого зонда или подобного ему пред­мета из шеечного канала; путем аспирации шприцем Брауна содер­жимого эндоцервикса и (или) полости матки; с помощью губок из желатина, целлюлозы, поролона или пенополиуретана.

Каждый ме­тод имеет свои достоинства и недостатки.

Принято считать, что правильно взятый влагалищный мазок у здоровой женщины должен содержать сквамозный и небольшое ко­личество призматического эпителия.

Наличие только призматичес­кого или только сквамозного эпителия делает его неполноценным, а незначительное количество клеток в мазке или присутствие послед­них с резко выраженными дистрофическими изменениями — неп­ригодным для анализа.

При микроскопии препаратов учитывают четыре главных цитоморфологических критерия (К.П.Ганина и соавт., 1984):

клеточный (форма и величина клеток, ядер, ядрышек, ядерно-цитоплазматический и ядрышково-ядерный индексы, структура интерфаз­ного хроматина, окрашиваемость, сохранность ядра и цитоплазмы);

функциональный (наличие в цитоплазме кератогиалина, слизи, пигментных зерен, капель жира, вакуолей, содержание нуклеиновых кислот, интенсивность и цвет флюоресценции, устойчивость РНК клеток к воздействию сине-фиолетовых лучей и др.);

структурный (расположение клеток разрозненное, а также в виде пластов и структур, напоминающих железы, сосочки, розетки, тяжи, колбочки, пучки; реакция клеток на колебательную пробу);

фон цитологического препарата (детрит, мелкие белковые зерна, белковый секрет, слизь, жировые вакуоли, кристаллы гематоидина, холестерина и др.).

В методических рекомендациях ВОЗ (1988 г.) предложена следу­ющая терминология для оформления цитологического диагноза.

Неполноценный материал (указать причину).

Нет патологически измененных клеток.

Метаплазия.

Патологические изменения клеток, характерные для доброкачественной атипии:

воспалительные изменения;

трихомонадное поражение;

вирусное поражение;

грибковое поражение;

лучевое поражение;

ороговение;

атипическая метаплазия;

прочие.

Патологические изменения клеток, характерные для дисплазии:

легкая дисплазия;

умеренная дисплазия;

тяжелая дисплазия.

Патологические изменения клеток, характерные для злокачественной опухоли:

для внутриэпителиального рака (cancer in situ);

для инвазивного плоскоклеточного рака;

для аденокарциномы;

тип не определяется.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия — это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляют­ся клетки с различной степенью атипии.

Диспластические изменения, нарушение дифференцировки могут возникать как в много­слойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. отологическими критериями, позволяющими установить степень дисплазии, являются выраженность клеточных признаков: анизонуклеоз, глыбчатое расположение ядерного хроматина, дискератоз в тетках глубоких слоев эпителия и анизонуклеоз, многоядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоев.

При вовлечении в диспластический процесс эндоцервикальных желез в цитограммах обнаруживаются плотные или овальные с гладкими контурами скопления из диспластических клеток, грани­цы которых выражены нечетко.

По периферии клетки уплощены, в центре — вытянуты параллельными рядами или закруглены.

В связи с тем что тяжелую степень дисплазии считают прямым предшественником рака, при установлении цитологического диаг­ноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицель­ной биопсией и обязательным исследованием канала шейки матки.

Цитологическая картина при микроинвазивном раке мало отлича­ется от цитограмм внутриэпителиального рака, в связи с чем их объ­единяют в группу цитограмм ранних форм рака.

Характерным для этих форм считают наличие клеточного фона дисплазии, стромальной реакции, выражающейся в присутствии гистиоцитов, клеток ти­па фибробластов и фиброцитов, лимфоидных элементов и призма­тических клеток.

Однако при внутриэпителиальном раке в мазках присутствуют клетки нормального эпителия, клетки, характерные для дисплазии, и клетки с признаками злокачественности.

В отличие от инвазивного рака "злокачественные" клетки можно отнести к од­ному клону (высокодифференцированные, промежуточного типа или низкодифференцированные).

Цитологическое исследование влагалищных мазков является так­же одним из важных методов функциональной диагностики.

Метод основан на том, что гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища.

Гормональную интерпре­тацию проводят на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения.