Эндоскопические методы исследования.

Кольпоскопией назы­вают визуальное исследование шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа, состоящего из биноку­лярной оптической системы с осветителем, позволяющей рассмат­ривать объекты под увеличением в 10—30 раз.

Современные кольпоскопы оснащены дополнительными цветными фильтрами (зеле­ный, фиолетовый, голубой, желтый) для более полной оценки характера эпителиального покрова и сосудистой сети.

Целью кольпоскопического исследования является изучение особенностей на­ружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оп­тической системы под увеличением для повышения информативно­сти клинических и цитологических данных.

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и поражен­ном патологическим процессом эпителии.

Задачами кольпоскопии являются: первичный и вторичный онкологический скрининг; опре­деление характера и локализации патологического процесса на шей­ке матки, влагалище, вульве; обоснование необходимости дополни­тельных морфологических (цитологический, гистологический) ме­тодов исследования; определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки мат­ки); определение метода лечения выявленной патологии, оценка эф­фективности проводимой терапии, диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, вла­галища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профи­лактики визуальных форм гинекологического рака.

Кольпоскопию производят до бимануального исследования или дру­гих манипуляций. Больную укладывают в гинекологическое кресло.

С большой осторожностью, чтобы не травмировать слизистую оболочку, шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и протирают тампо­ном.

Кольпоскоп устанавливают на оптимальном фокусном расстоянии (20—25 см) от изучаемой поверхности и включают освещение.

Пучок света направляют на шейку матки.

Передвигая головку кольпоскопа, до­биваются четкого изображения слизистой оболочки.

Шейка матки имеет сферическую поверхность, поэтому, изучая различные участки влагалищной части шейки матки, следует поль­зоваться микровинтом.

Осмотр шейки матки можно производить по часовой стрелке либо вначале осматривать переднюю, а затем зад­нюю губу.

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную.

При простой кольпоскопии осматривают шейку матки после удаления отделяе­мого с ее поверхности, без обработки какими-либо веществами.

Об­зорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследова­ния, она является сугубо ориентировочным исследованием.

При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, осо­бенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпите­лия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого ри­сунка, оценивают характер выделений, берут анализ для цитологичес­кого, бактериоскопического, бактериологического исследований.

Для более детального исследования прибегают к расширенной кольпоскопии.

Она безболезненна, безвредна, отнимает немного времени, ее можно проводить повторно.

Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов.

Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры: голубой и желтый — для изучения эпителиального покрова, зеленый — для выявления сосудистой сети.

Проводят ее после простой кольпоско­пии.

На влагалищную часть шейки матки наносят 3 % раствор уксу­сной кислоты.

В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возни­кает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловид­ного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.

Действие проявляется через 30—60 с после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продол­жается 3—4 мин.

Для получения сосудосуживающего эффекта мо­гут быть применены адреналина гидрохлорид и норадреналина гидротартрат.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет ва­жное диагностическое значение.

Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия.

Поэтому вновь об­разованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицатель­ная реакция).

Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспали­тельных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и ис­чезают из поля зрения.

Расширенная кольпоскопия позволяет охарактеризовать эпители­альные и сосудистые тесты.

Анализ характера рельефа шейки матки, границы пораженного участка, окраски тканей, сосудистых изменений, реакции на 3 % ра­створ уксусной кислоты позволяют правильно оценить кольпоскопическую картину и характер патологического процесса.

Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя.

Под действием раствора Люголя зрелый много­слойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет — нормальное состояние шейки матки (проба отрицательная).

При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более све­тло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положитель­ной. Йоднегативными являются следующие эпителиальные струк­туры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака.

Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспа­ленная слизистая оболочка.

Проба Шиллера дает возможность точ­но определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия.

Хромокольпоскопия — окраска влагалищной части шей­ки матки различными красителями с последующим кольпоскопическим исследованием.

Смоченный красителем тампон прикладывают к шейке матки на 2—3 мин.

Весьма показательной является проба с метиленовым синим.

Не­измененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака — в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки ис­тинной эрозии не окрашиваются.

Высокоспецифичной является гематоксилиновая проба (А.Б.Деражне, 1960).

При этой пробе неизмененный многослойный сквамо­зный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окра­шиваются в интенсивно-синий цвет.

Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы пораже­ния.

Кольпомикроскопия — это прижизненное гистологическое иссле­дование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать поверхность под увеличением в 160—280 раз.

Благодаря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм.

Метод поз­воляет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раство­ром натрия хлорида.

Для окрашивания применяют 0,1 % раствор толуидинового синего или гематоксилин.

При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют ра­створ акридина оранжевого.

Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке эктоцервикса.

Исследуют особен­ности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия.

Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки).

В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.

Гистероскопия — эндоскопический метод, применяемый в гинекологии для исследования внутренней поверхности матки, контроля эффективности проводимой терапии, проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.

Гистероскопия бывает диаг­ностической и лечебно-диагностической, ее производят в плановом i ургентном порядке.

Противопоказания к гистероскопии такие же, как и к любым другим внутриматочным вмешательствам.

В настоящее время гистероскопию производят с использованием сред, газа, реже с помощью модели Silander с баллоном.

Газовая гистероскопия является высокоинформативной, позволяет производить внутриматочную коагуляцию эндометриоидных ходов, устьев маточных труб в целях стерилизации, рассечение синехий, прицельную биопсию.

Однако при значительной деформации шейки матки, когда невозможно в должной мере герметизировать полость матки создать необходимое давление, качество исследования значительно снижается.

Опасность газовой эмболии не позволяет производить ис­следование при метроррагиях или после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки.

При поражении миометрия раковой опухолью повышение внутриматочного давления может привести к разрыву стенки матки.

Жидкостная гистероскопия позволяет производить лечебно-диаг­ностические манипуляции в полости матки (удаление крупных по­липов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, рассечение перегородок и синехий в полости матки, коагуляцию устьев маточ­ных труб и эндометриоидных ходов, извлечение внутриматочной спирали, инородных тел из полости матки).

При всех методиках гистероскопии исследование начинают с об­щего обзора стенок полости матки.

Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб.

При необходимости, в зависимости от разрешающих возможностей применяемой методики гистероско­пии, под визуальным контролем производят биопсию, пересечение синехий, удаление фиброматозных узлов, катетеризацию и бужирование маточных труб и т.д.

При извлечении гистероскопа осматри­вают канал шейки матки.

Лапароскопия — исследование органов брюшной полости путем

их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в брюшную полость через переднюю брюшную стенку.

Лапароскопию производят как в плановом, так и в ургентном порядке.

Показания к лапароскопии в гинекологии могут быть:

а) диагностическими — установление причины острой тазовой боли (прогрессирующая или прервавшаяся внематочная беремен­ность, апоплексия яичника, воспаление придатков, аппендицит, раз­рыв или перекрут кисты яичника, лейомиома, разрыв или перфора­ция пиосальпинкса и др.);

установление причины хронической тазовой боли (эндометриоз, опу­холи, спаечная болезнь, перекрут кисты, хроническая эктопическая бере­менность), острые и хронические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, актиномикоз), хронический аппендицит, дивертикулит);

уточнение характера аномалий развития половых органов, диагноза поликистозных яичников, проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводят одновременно с хромопертубацией);

б) терапевтическими — сальпингостомия при эктопической бере­менности; стерилизация; лечение эндометриоза (фульгурация, ла­зерная вапоризация); разъединение спаек; сальпингонеостомия при тубоовариальных абсцессах, пиосальпинксах; удаление экспульсированной в брюшную полость ВМС; миомэктомия; резекция яични­ков, удаление кист; забор яйцеклетки для фертилизации in vitro, трансплантация гаметы в маточную трубу.

Противопоказания к лапароскопии: а) абсолютные — обструкция кишечника; генерализованный перитонит; огромные тазовые или абдоминальные образования; массивный гемоперитонеум при нес­табильности деятельности сердечно-сосудистой системы; примене­ние антикоагулянтов непрямого действия; в случае противопоказа­ний к общей или местной анестезии;

б) относительные — тяжелые заболевания сердца и легких; выра­женный спаечный процесс в брюшной полости; ожирение и др.