Внематочная беременность

1. Признаки беременности налицо

2. Кровяные мажущиеся выделе­ния, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обмороч­ным состоянием, тошнота и рвота слабо выражены.или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С

3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френикус-симптом налицо или отсут­ствует

4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко об­морочное состояние, синюшность губ и ногтей

5. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии

6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяет­ся тестоватость или через боко­вую часть свода пальпируется низ­ко расположенная, малоподвиж­ная, нередко болезненная опухоль

7. Показатели СОЭ, как при маточной беременности

8. При пункции задней части сво­да влагалища получают жидкую кровь

9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки

Аппендицит

1. Признаков беременности нет

2. Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка

3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует

4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)

5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена

6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается 'значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки

7. СОЭ увеличена

8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует

9. Децидуальная оболочка не отходит

яйца, наличием патологических изменений в беременной и противо­положной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.

При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при труб­ном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, бы­страя реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезио­логом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом.

В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной ста­билизации состояния выполнить лапаротомию.

При массивной кро­вопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют бе­ременную маточную трубу.

После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным, и оперирующий врач должен приступить к реинфузии путем забора крови из брюш­ной полости.

Следует помнить, что реинфузия крови возможна толь­ко при остром кровотечении, когда кровь не изменена, от момента кровотечения прошло не более 12 ч, и нет признаков инфекции.

Кровь для реинфузии набирают из брюшной полости, процежива­ют через 8 слоев стерильной марли и помещают в емкость со 100— 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

После выведения больной из шока можно продолжать операцию.

При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.

Операцию сальпингэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значитель­ные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе.

При поражении яичника последний резецируют.

Органосохраняющие операции выполняют при наличии следую­щих условий: удовлетворительное состояние больной при неболь­шой кровопотере, а также состояние больной, которое не препят­ствует при последующей беременности донашиванию плода и ро­дам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.

Органосохраняющие операции требуют высокой квалификации хи­рурга и хорошей хирургической техники.

В некоторых учреждениях при прогрессирующей внематочной бе­ременности и отсутствии большой кровопотери с успехом применяют лапароскопию.

При этом используют препараты, которые приводят к резорбции плодного яйца в маточной трубе, не вызывая повреждения ее слизистой оболочки.

К таким препаратам относятся метотрексат и стероидные препараты антипрогестеронового действия.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную).

Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12—14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагности­руется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную бе­ременность.

Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выра­женным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей соз­нания, острой массивной кровопотерей.

Окончательный диагноз ставят на операционном столе.

Геморрагический шок, как правило, сопутствующий этой патологии, требует от гинеколога и анестезио­лога-реаниматолога быстрого вмешательства, четких и адекватных мероприятий.

Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.

Яичниковая беременность встречается очень редко и может лока­лизоваться на поверхности яичника и внутри фолликула.

Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кро­вотечением различной степени.

При помощи традиционных мето­дов обследования можно поставить диагноз нарушенной беремен­ности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или ча­ще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата).

Лечить яичниковую беременность можно только хирургическим путем.

Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).

Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки.

Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге мат­ки почти никогда не диагностируется.

Правда, в пользу этого состо­яния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока бере­менности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки.

Информатив­ными являются данные УЗИ и лапароскопии.

Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментар­ном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего крово­течения и болевого синдрома.

Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с мато­чной трубой и наложении швов на боковую стенку матки.

Брюшная беременность, которая может быть первичной или вторичной, встречается крайне редко.

Первичная прогрессирующая беременность практически не диаг­ностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности.

Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость по­сле разрыва маточной трубы или трубного аборта.

Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной.

Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время опе­рации извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.

Характерными для вторичной внематочной беременности явля­ются очень болезненные шевеления плода, неправильное положе­ние плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону.

При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря.

Следует от­метить, что все эти признаки не являются достаточно информатив­ными и правильный диагноз поставить трудно.

Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют толь­ко во время операции.

Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении.

При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосу­ды.

Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубо­ко в окружающие ткани.

Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция киш­ки, удаление большого сальника и др.).

Для успешного проведения . таких операций необходимо участие не только гинеколога, но и хи­рурга.