Внематочная беременность

Все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки относят к внематочной беременности.

Это за­болевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.

Некоторые авторы различают проксимальные варианты внематочной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется выше полости матки, и дистальные — при формировании плодовместилища в шейке матки или перешеечно-шеечной локализации.

Дистальные варианты внематочной беременности сопровождаются наружным кровотечением из половых путей.

К проксимальным вариантам внематочной беременности относится трубная беременность, с локализацией беременности в одном из участков маточной трубы, которая встречается в 99,5 % всех случаев эктопической беременности, а также в яичнике, на брюшине и в различных органах брюшной полости, на которые приходится 0,5 %.

За последние годы отмечается явная тенденция к увеличению часто-внематочной беременности, что связано с увеличением числа случаев воспалительных процессов внутренних половых органов, реконс­труктивными операциями на маточных трубах, использованием жен­щинами внутриматочных и гормональных контрацептивов и др.

Внематочная беременность составляет от 0,8 до 2,44 случая на 100 родов (И.М.Грязнова, 1963; S.Dorfinan, 1987, и др.).

Наиболее частыми причинами внематочной беременности явля­ются перенесенный воспалительный процесс в маточных трубах, аборты, воспаление придатков матки, бесплодие, инфантилизм, при котором маточные трубы удлинены, извилисты, с недостаточно раз­витым мышечным слоем, спастическое сокращение маточных труб, опухоли половых органов и др.

Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная бере­менность).

Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и измене­ния, что и при маточной беременности.

К ним относятся прекраще­ние менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомни­тельных признаков беременности.

Прогрессирующая ненарушенная внематочная беременность ди­агностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики.

Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности.

Следует отметить, что прогрессирую­щая внематочная беременность развивается не более 4—6 нед.

Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования, и исключительно редко внематочная беременность может прогрес­сировать почти до сроков доношенной беременности.

Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характер­ных для предполагаемого срока беременности, можно пропальпировать утолщенную маточную трубу.

Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара.

При наличии соответствующих условий необходимо произвести уль­тразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить лапароскопию.

Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения ука­занных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования.

Если больная не заинтересована в бере­менности, то можно произвести диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки матки с последующим гистологическим исследова­нием удаленной ткани.

Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стациона­ра, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведе­нии ургентного хирургического вмешательства.

Клиника и симптоматика нарушенной внематочной бе­ременности зависят от характера нарушения беременности.

Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной тру­бы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца.

То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюш­ной полости.

Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро ра­зрушают окружающие ткани при эктопической беременности, и плодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной тру­бе, то кровь при этом попадает в брюшную полость.

Чаще всего плод­ное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной по­лости и продолжает развиваться по типу вторичной внема­точной беременности.

Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока.

Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.

Если плодное яйцо развивается в интерстициальной ткани или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрыва маточной трубы в результате того, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью.

При этом происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной тру­бы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость.

Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки.

При этом происходит на­ружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся массивным

кровотечением.

Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.

Неотложная помощь в гинекологии наиболее часто связана с нарушенной трубной беременностью по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта.

Для этих заболеваний характерны ос­трое начало на фоне общего благополучия, задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преиму­щественно боковых отделах живота.

Боль часто иррадиирует в пря­мую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникаю­щий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы из­лившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным).

Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул.

Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает.

Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременно­сти, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить об­морочное состояние.

Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяже­сти которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной.

Все эти симптомы уклады­ваются в картину острого живота.

При влагалищном исследовании, которое следует проводить ос­торожно, без излишних усилий, чтобы не вызвать болезненности и усиления внутреннего кровотечения, можно обнаружить темные не­значительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при мас­сивном внутреннем кровотечении — бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода вла­галища, пальпация которых сопровождается резкой болезненнос­тью.

Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сом­нения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностичес­кая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.

Как уже отмечалось выше, предварительное исследование нали­чия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимунтест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информа­цию для постановки диагноза внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной бере­менности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности.

Хотя можно отметить, что для раз­рыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома.

Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе боль­шую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.

Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менс­труации, объективные данные исследования позволяют своевре­менно диагностировать внематочную беременность.

Следует от­метить, что диагностика внематочной беременности по типу раз­рыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызы­вает сомнений.

Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики.

Необходимо проводить дифференци­альную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализа­цией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного уз­ла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппенди­цитом.

Для дифференциальной диагностики трубного и маточного абор­тов приводим таблицу отличительных признаков этих заболеваний, предложенную И.Л.Брауде и А.Д.Аловским (1945).

Таблица 32 Дифференциальная диагностика трубного и маточного абортов

Трубный аборт	Маточный аборт
1. Нарушение трубной беременнос­ти чаще начинается рано (между 4-й и 6-й неделями)	1. Самопроизвольное прерывание маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями
2. Боль локализуется преимуще­ственно в одной из паховых облас­тей и имеет вначале тянущий, а за­тем и схваткообразный характер. Приступ боли носит более бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины)	2. Боль имеет схваткообразный характер, локализуется в основном внизу и посередине живота или в области крестца. Отмечается медленное, постепенное нарастание регулярной боли, по характеру напоминающей схватки
3. Наружное кровотечение незна­чительное, цвет выделений корич­невый, иногда отходят пленки, вы­деления обычно появляются после боли	3. Наружное кровотечение более обильное, кровь нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, кровотечение возникает до появления боли
4. Степень малокровия не соответ­ствует количеству теряемой крови	4. Степень малокровия соответствует количеству выделяемой наружу крови
5. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков. При рас­смотрении ткани в воде не видно ворсинок	5. Наблюдается отхождение ткани с ворсинками, хорошо видимыми невооруженным глазом
6. Увеличенная матка имеет груше­видную форму, но размеры ее не вполне соответствуют сроку за­держки менструации. Наружный маточный зев закрыт	6. Увеличение матки соответствует сроку задержки менструации. Матка имеет шаровидную форму, при шеечном аборте шейка матки приобретает форму баллона, а тело матки располагается на нем в виде небольшой шапки. Наружный зев приоткрыт

К этому нужно добавить, что при УЗИ в теле матки обнаружива­ют плодное яйцо, если речь идет о маточной беременности.

Дифференциальная диагностика трубного аборта и апоплексии яичника представляет значительные трудности из-за сходства симптома­тики.

В пользу апоплексии яичника говорит отсутствие задержки мен­струации и объективных признаков беременности.

Важными диаг­ностическими признаками являются определение хорионического гонадотропина, а также данные лапароскопии.

Вместе с тем, при на­личии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследова­ния нецелесообразно, так как в этом случае показано срочное чрево­сечение.

Много одинаковых симптомов имеется при трубном аборте и обос­трении воспалительного процесса в придатках матки.

Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамне­зе имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания при­датков матки.

Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте являются боль внизу живота, нару­шение менструальной функции, кровянистые выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и отхождение деци-дуальной оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях.

Характерны также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании.

Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательно собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.

Различие этих двух нозологических форм состоит в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации.

При внематочной беременности тело матки обычно несколько увеличено, размягчено, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная.

При воспали­тельном процессе придатки увеличены и имеют более плотную кон­систенцию и довольно очерченную конфигурацию, но малую подви­жность.

При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тестоваты на ощупь, с неясными контурами.

Задняя часть свода влагалища при воспалении придатков обычно не выпячена; выпячи­вание ее характерно для внематочной беременности.

Большое значение для установления правильного диагноза имеют гравимунтест, лапароскопия, а также пункция через заднюю часть свода влагалища, которая при внематочной беременности дает цен­ную информацию.

Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекру­том ножки опухоли яичника.

Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже — медленно, постепенно.

Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основан на данных анамнеза (имеется указа­ние на наличие опухоли яичника), наличии резкой боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноты, рвоты, задержки стула, плохого отхождения газов.

Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок.

Температура тела вначале бывает нормальной, затем субфебрильная.

Живот обычно вздут, иногда обнаруживается выбухание одной его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность перед­ней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины.

При влага­лищном и ректальном исследованиях определяется опухоль в обла­сти придатков, которая при смещении вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не изменены.

Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины.

Очень ценную информацию можно получить при лапароскопии, а также УЗИ и исследовании хорионического гонадотропина.

Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной бере­менности характерно наличие фибромиомы матки в анамнезе, увели­чение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня хорионическо­го гонадотропина в крови и моче.

При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во.

Информативными являются УЗИ и лапароскопия.

Очень часто внематочную беременность приходится дифферен­цировать с острым аппендицитом.

Появление приступообразной бо­ли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которые могут быть при правосторонней трубной бере­менности, требуют исключения острого аппендицита.

Приводим таблицу отличительных особенностей этих нозологи­ческих форм по М.С.Малиновскому и А.Д. Аловскому (1953).

В настоящее время для дифференциальной диагностики исполь­зуют лапароскопию, хотя не все клиницисты считают этот метод бе­зопасным.

Несмотря на то что при лапароскопии всегда удается от­дифференцировать внематочную беременность от острого аппенди­цита, Н.Д.Селезнева (1976), Э.К. Айламазян, И.Т.Рябцева (1997) и другие считают, что эндоскопию следует проводить как завершаю­щий этап обследования.

Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппенди­ците отсутствует, а также УЗИ.

Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна.

Как только установлен диагноз, необходимо про­извести хирургическое вмешательство.

Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного