38

Тазовые предлежания плода

Вопрос о ведении беременности и родов при тазовом предле­жании плода является очень актуальным.

Это обусловлено, преж­де всего, повышением перинатальной смертности, которая при родах в тазовом предлежании плода в 3—5 раз выше, чем при ро­дах в головном предлежании.

У детей, родившихся в тазовом пре­длежании, наблюдаются повышенная заболеваемость и неблагоп­риятные отдаленные результаты в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставания в умственном развитии и др.

Среди осложнений у матери следует отметить большую часто­ту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий ро­довой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и др.

По мнению большинства специалистов, роды в тазовом предле­жании плода следует относить к патологическим.

Однако многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежании плода, можно предотвратить, если использовать современные методы его диагностики и правильное ведение беременности и родов.

Поэтому логично рассматривать тазовое предлежание плода как состояние, пограничное между физиологическим и патологическим.

Частота тазовых предлежании плода составляет 3—5 %.

Чисто ягодичное предлежание встречается в 63,2—68 % случаев, смешанное ягодичное — в 20,6—23,4 % и ножное — в 11,4—13,4 % (ЕА.Чернуха и соавт., 1980; Ю.И.Новиков и соавт, 1982; Ж.С.Андреев, 1976; W.J.Swency и соавт, 1983; W.A.Bowes, 1989).

Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой.

Смешанное тазовое предлежание в 1/3 случаев переходит в полное ножное, что часто служит показанием к кесаре­ву сечению (K.Barlov, G.Larsson, 1986).

Мнение многих авторов о том, что роды в чисто ягодичном пред­лежании протекают наиболее благоприятно, не обосновано.

В дей­ствительности роды в чисто ягодичном предлежании плода наиболее трудные, потому что разогнутые вдоль туловища плода его нижние ко­нечности действуют подобно шине и уменьшают боковое сгибание позвоночника, что препятствует приспособлению плода к изгибу родо­вого канала (ЕА.Чернуха и соавт, 1980; D.N.Danforth, 1971).

Однако чи­сло осложнений в родах (выпадение мелких частей плода и петель пуповины, асфиксия) при ножном предлежании больше, чем при чисто ягодичном (K.Barlov, G.Larsson, 1986).

Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих.

Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно 2 раза чаще, чем у первородящих.

Среди родов в тазовом предлежании плода высок удельный вес преждевременных родов и родов двойней, что значительно ухудшает прогноз для плода.

Этиология тазовых предлежании плода остается недостаточно выясненной.

В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром у дна.

Живой доношенный плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим диаметром у тазового конца).

Таким образом, устанавливаясь в головном предле­жании, плод приспосабливается к форме матки.

Различные изменения формы матки способствуют формированию тазового предлежания или другого неправильного положения плода.

P.R.Myerscough (1982) предлагает разделять этиологические факторы тазового предлежания плода на: 1) материнские, 2) плодовые, 3) плацентарные.

Указанное деление во многом условно.

Материнские факторы: аномалии развития матки, (седловидная двурогая и др.), опухоли матки (миома), узкий таз, опухоли таза, повторные роды (пятые и более), снижение или повышение тонуса возбудимости матки (особенно нижнего сегмента), рубец на матке после кесарева сечения.

Плодовые факторы: врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.), неправильное членорасположение плода (разгибание головки, позвоночника), недоношенность, сниженные двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромышечные расстройства, многоплодие.

Плацентарные факторы: предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна, трубных углов матки, многоводие и маловодие, короткая пуповина (абсолютная или относительная).

Характер предлежания плода, по данным разных авторов, формируется к 30—34-й неделе беременности.

Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызы­вает затруднений, кроме случаев, когда имеется выраженное напря­жение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и др.

Тазовое предлежание, диагностируемое в срок беременности до 28 нед, не требует лечения, кроме "выжидательного наблюдения".

Диагноз тазового предлежания должен быть установлен в срок; беременности до 32—34 нед, а по мнению некоторых авторов, — до 30 нед на основании данных наружного и внутреннего акушерского обследования.

При наружном исследовании у входа в таз определяется объемная мягкая часть с выраженными шаровидными очертаниями, неспособная к баллотированию (тазовый конец).

В дне матки пальпируется округлая, равномерно плотная, баллотирующая часть плода (голов­ка)"

В затруднительных случаях необходимо использовать прием одновременной пальпации (Е.Ф.Григорьев, 1980).

Сущность его со­стоит в следующем: врач использует третий прием Леопольда для одновременной пальпации обеих крупных частей плода в течение 1 мин, что позволяет установить и сравнить их величину, форму и плотность.

Наряду с этим со стороны тазового конца отмечается шевеление и изменение формы.

Данный прием информативен, начи­ная с 32-й недели беременности.

При проведении наружного исследования необходимо попытать­ся выявить возможное разгибание головки, так как исход родов во многом зависит от степени разгибания головки плода.

Следует различать четыре варианта положения головки при тазовом предлежании:

1) согнутая;

2) слабо разогнутая — "поза военного" — 1-я степень разгибания;

3) умеренно разогнутая, угол не более 90 ° — 2-я степень разгибания;

4) чрезмерно разогнутая, угол более 90 ° — 3-я степень разгибания.

Разгибание головки 2-й и 3-й степени чаще наблюдается при чис­то ягодичном предлежании плода (M.Westgrem и соавт., 1981).

Причина чрезмерного разгибания головки не ясна.

Клиническими признаками разгибания головки являются: несоот­ветствие размеров головки плода предполагаемой массе тела (разме­ры головки представляются большими), наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

При тазовом предлежании плода сердечные тоны обычно выслушиваются на уровне пупка или выше.

Для уточнения диагноза большую помощь оказывает влагалищное исследование, при котором определяется мягкая объемная часть без швов и родничков или мелкие части плода (стопы).

Окончательный ди­агноз тазового предлежания, уточнение его вида возможны при достато­чном раскрытии шейки матки (не менее 4—5 см), отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце. Чисто ягодичное предлежание следует дифференцировать с лицевым и с анэнцефалией, а смешанное и ножное — с поперечным положением плода.

Из дополнительных методов исследования используют электро­кардиографию плода, амниоскопию, УЗИ, метод магнитного резонанса.

При тазовом предлежании желудочковый комплекс (QRS) плода на электрокардиограмме обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

Данные электро- и фонокардиографии позволяют также судить о состоянии плода и нередко диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливаются характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, предлежание петель пуповины.

Наиболее информативным является УЗИ, которое позволяет определять не только предлежание и размеры плода, но и наличие возможных выраженных аномалий развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты, наличие миоматозных узлов, расположение пуповины.

Очень важно при УЗИ определить разновидность тазового предлежания, установить, согнута головка или разогнута, и в последнем! случае выяснить степень ее разгибания.

Рентгенологическое исследование в целях диагностики тазового предлежания, при наличии ультразвуковой аппаратуры, в настоящее время не применяют.

При отсутствии ультразвуковой аппаратуры его можно использовать в неясных случаях, а именно: при многоплодии, многоплодии, ожирении, предположении о наличии аномалий развития плода.

При тазовом предлежании необходимо проведение рентгенопельвиметрии.

При этом следует обращать внимание форму входа в малый таз, размер акушерской конъюгаты, поперечный размер плоскости входа в малый таз, размеры плоскости выход_ из малого таза (ЕА.Чернуха и соавт., 1986; B.Westin, 1977; R.A.Col-1 lea и соавт., 1980; P.Myerscough, 1987).

За рубежом с успехом используют для диагностики метод магнитного резонанса, который позволяет определять разновидность тазового предлежания плода, позицию, вид, степень разгибания головки, размеры таза матери.

Тактика врача при тазовом предлежании плода.

При тазовом предлежании плода важно определить тактику ведения беременности с момента установления диагноза и до срока родов и избрать рациональный метод родоразрешения.

Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания (в срок 29—30 нед) должна быть направлена на исправление тазового предлежания плода на головное.

Основным условием для проведения корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода и выполнения наружного поворота его является отсутствие гипертонуса и спонтанной активности бере­менной матки (т.е. симптомов угрозы прерывания беременности).

Противопоказаниями к повороту плода на головку являются: уродства плода, рубец на матке (после кесарева сечения или других операций, при которых производили вскрытие полости матки), угроза прерывания беременности, возраст беременной 30 лет и более, бесплодие в анамнезе, поздний гестоз, артериальная гипертензия, отягощенный акушерский анамнез, предлежание плаценты, аномалии развития матки, миома матки, маловодие, многоводие, многоп­лодие, узкий таз, тяжелые экстрагенитальные заболевания и др.

Особого внимания, в плане перевода тазового предлежания в го­ловное, заслуживает комплекс гимнастических упражнений, разра­ботанных И.И.Грищенко и А.Е.Шулешовой (1968), И.Ф.Дикань (1961), В.В.Фомичевой (1979), Е.В.Брюхиной (1982).

Эффективность комплексов гимнастических упражнений обусло­влена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения, прежде всего механо- и барорецепторов матки.

С помощью гимнастических упражнений можно не только исправить тазовое предлежание плода, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки (Е.В.Брюхина, 1982).

При высоком тонусе матки в случае отсутствия угрозы прерыва­ния и в срок беременности 29—37 нед показано проведение гимна­стических упражнений по методике И.Ф.Дикань.

При низком или нормальном тонусе матки до срока беременности 33—34 нед осуще­ствляют амбулаторное наблюдение, при сохранившемся до этого срока тазовом предлежании показана гимнастика по методике В.В.Фомичевой (до 37—38 нед беременности проводят в амбулатор­ных условиях).

При неравномерном тонусе матки в срок беременно­сти от 34 до 37—38 нед рекомендуют упражнения в коленно-локтевом положении по методике Е.В.Брюхиной.

По данным различных авторов, эффективность физических упражне­ний при исправлении тазового предлежания на головное составляет 76,3—94,5 % (И.И.Грищенко, А.Е.Шулешова, 1968; Е.В.Брюхина, 1982).

В отношении целесообразности проведения при тазовом предлежа­нии плода профилактического наружного поворота на головку единая точка зрения отсутствует.

Сторонниками его выполнения являются И.Л.Грищенко, А.Е.Шулешова (1968), В.Ф.Григорьев (1980), L.S.Stine и соавторы (1985), J.C.Morrison и соавторы (1986), P.Myerscough (1987) и др. Эффективность метода составляет 70—87 %.

Наружный профилактический поворот должен выполнять врач высокой квалификации в условиях стационара, где в случае необхо­димости может быть произведено кесарево сечение.

Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода следует осуществлять до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.

Оправдано назначение β-адреномиметиков при проведении наружного профилактического поворота и осуществление его под контролем УЗИ.

Если имеются противопоказания к исправлению тазового пред­лежания на головное или попытка произвести поворот оказалась безуспешной, то при сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, а также рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.

Если после применения корригирующей гимнастики в условиях женской консультации не удается перевести тазовое предлежание в головное, то женщин необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38—39 нед для обследования и выбора рационального ведения родов.

Стационар, в который госпитализируют беременных с тазовым предлежанием плода, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгеновской, ультразвуковой аппаратурой, кардиотокографами и др.), иметь постоянную службу анестезиологов и неонатологов.

При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследи ванне, определяют предполагаемую массу тела плода, оценивают размеры таза, "зрелость" шейки матки.

Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плод у женщин с доношенной беременностью.

Тактика может быть следующей: 1) ведение родов через естественные родовые пути; 2) родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке; 3) проведение родовозбуждения в срок или до срока родов.

Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода, как при головном, зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, стояния плодного пузыря, функционального состояния и размер плода, вида тазового предлежания, состояния головки плода (с гнута или разогнута) и других моментов.

Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний и в том числе исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода.

Заслуживают внимания прогностические шкалы выбора метода родоразрешения при тазовом предлежании плода (Е.В.Брюхш Л.Ф.Рыбалова, 1987; G.S.Zatuchni, G.J.Andros, 1965; H.Ohlson, 1975 B.Westin, 1977).

Наиболее информативна шкала B.Westin, по которой оценивают в баллах (от 0 до 2) 10 параметров, включающие данные рентгенопельвиметрии.

Максимальная сумма по шкале B.Westin равна 20 баллам.

Если сумма баллов составляет 12 и боле то возможны бережные роды через естественные родовые пути.

Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размере таза оценивают в 0 баллов или имеется полное ножное предлежание плода, или когда хотя бы один размер плода оценивают в 1 балл и масса тела плода составляет 1500—2000 г или более 3500 г.

Недостатком данной шкалы, с нашей точки зрения, является от­сутствие таких важных показателей, как состояние плода и состоя­ние его головки (согнута или разогнута), а поэтому мы дополнили ее указанными показателями (табл. 19).

Таблица 19

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании плода

Параметр	Баллы
	0	1	2
Срок беремен­ности, нед	Более 41	40—41	38—39
Паритет	Первородящие в возрасте старше 30 лет, повторнородящие с осложненными родами "	Первородящие	Повторно­родящие с неосложненными родами
Разновидность тазового предлежания	Ножное	Смешанное	Чисто ягодичное
Положение головки	Чрезмерно разогнута	Умеренно разогнута	Согнута
Предполагае­мая масса тела плода, г	Более 4000	3500—3999	2500—3499
Состояние плода	Хроническая гипоксия	Начальные при­знаки гипоксии	Удовлетво­рительное
"Зрелость" шейки матки	«Незрелая»	Недостаточно "зрелая"	"Зрелая"
Размеры малого таза, см:
прямой выхода	Менее 10,5	10,5—11	Более 11
прямой входа	Менее 11,5	11,5—12	Более 12
поперечный входа	Менее 12,5	12,5—13	Более 13
прямой полости	Менее 12	12—13	Более 13
межостный	Менее 10	10—10,5	Более 10,5
межбугорный	Менее 10	10—11	Более 11

В дополненной этими показателями шкале B.Westin максимальная сумма баллов равна 26.

При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути.

Кесарево сечение: показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов или имеются чрезмерно разогнутая головка плода, масса тела плода более 4000 г, хроническая гипоксия плода, незрелость шейки матки.

По данным B.Westin (1977), частота кесарева сечения при использовании шкалы составила 29,5 %, а редуцированная перинатальная] смертность — 8,9 %.

K.Barlov, G.Larsson (1986) провели проспективное 5-летнее исследование у 226 женщин с тазовым предлежанием плода и неосложненным течением беременности с использованием балльной шкалы B.Westin с учетом разогнутости головки.

В результате оказалось, что роды через естественные родовые пути имели место у 45,1 %; женщин, кесарево сечение произведено у 54,9 %, (у 81,5 % из них —я плановое).

Первоначально планировалось провести кесарево сечение только у 44,7 % женщин.

Редуцированная неонатальная смертность равнялась 0, заболеваемость — 0,4 %.

Асфиксия в течение первых 5 мин (оценка плода по шкале Апгар 7 баллов) наблюдалась в 1 % родов через влагалище и при плановом кесаревом сечении.

P.Myerscough (1987) приводит размеры плоскости входа в малый таз (по сводным данным 9 авторов), которые являются показанием к проведению кесарева сечения.

Так, размер истинной коньюгаты составля­ет 10—12,5 см, а поперечный размер плоскости входа — 11—13 см.

Площадь входа колеблется в пределах от 95 до 120 см2.

Размеры плос­кости выхода из полости таза, по данным 6 авторов, составляют: 1) межостный размер — 9—10 см; 2) сумма размеров плоскости выхода из малого таза (межостный + межбугорный + переднезадний) — 31,5— 32,5 см; 3) межостный + переднезадний — менее 13,5 см.

Конечно, только показатели размеров таза не являются достаточно информативными, их следует сопоставлять, прежде всего, с размерами плода и другими показателями.

По данным P.Myerscough (1987), при анализе 2294 родов в тазо­вом предлежании плода установлена четкая коррелятивная связь снижения перинатальной смертности с увеличением частоты кеса­рева сечения.

При этом важное значение имеет масса тела плода.

Так, при массе тела плода более 4000 г частота кесарева сечения составила 46 %, а перинатальная смертность равнялась 0.

V.Green и соавторы (1982) изучили исход родов у 770 женщин с, тазовым предлежанием плода и установили, что увеличение частоты кесарева сечения с 22 до 94 % существенно не изменило частоты неблагоприятных перинатальных исходов, и поэтому они считают оптимальным процент кесарева сечения от 65 до 70.

По нашим данным, частота кесарева сечения при тазовом предлежании плода сос­тавляет 56,6 %.

Установлено, что резкое увеличение частоты кесарева сечения ве­дет к возрастанию материнской заболеваемости.

Показаниями к выполнению кесарева сечения в плановом поряд­ке являются: анатомически узкий таз, крупный плод и плод с мас­сой тела менее 2000 г, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение и др.), длительное бесплодие, возраст первородящей 30 лет и более, переношенная беременность, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец на матке, аномалии развития матки, опухоли матки, гипоксия плода, плацентарная недостаточность, разгибание головки плода, тяжелые формы позднего гестоза, экстрагенитальные заболевания (пороки сердца с нарушением кровообраще­ния, патология органа зрения и др.), отсутствие готовности родовых путей к родам при сроке беременности более 40—41 нед, рубец на промежности после разрыва III степени, тазовое предлежание пер­вого плода при многоплодной беременности, отсутствие эффекта от родовозбуждения.

При хорошем состоянии роженицы и плода, нормальных разме­рах таза и средних размерах плода, при согнутой головке плода, при наличии "зрелой" шейки матки роды следует вести через естествен­ные родовые пути под мониторным контролем.

В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и (или) плода и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения (экстракция плода, кесарево сечение).

Течение первого периода родов при тазовом предлежании плода отличается от такового при головном предлежании.

Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излитая око­лоплодных вод, аномалий родовой деятельности (особенно слабости родовых сил), гипоксию плода.

Реже наблюдаются выпадение пе­тель пуповины, отслойка плаценты, вколачивание ягодиц, образова­ние заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, зат­рудненное выведение головки, повреждения костного таза и др.

В целях профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роже­ница должна соблюдать постельный режим (лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода).

В настоящее время боль­шинством акушеров-гинекологов операцию кольпейриза в целях со­хранения плодного пузыря и стимуляции родовой деятельности не производят из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования.

При наличии оснащения роды при тазовом предлежании следует вести под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки.

Для тазового предлежания характерна тахикардия плода, и поэтому снижение ЧСС до 110 в 1 мин следует рассматривать как брадикардию, при которой требуется лечение.

Для наблюдения за состоянием плода с успехом используют определение КОС крови из предлежащей ягодицы или пятки плода.

Для контроля за динамикой процесса родов необходимо ведение партограммы.

При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

Необходимо проводить профилактику; гипоксии плода путем введения 2 мл 1 % раствора сигетина, 150— 200 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 0,5 г галаскорбина, 0,05 г кокарбоксилазы и др.

В случае выпадения петли пуповины при доношенном, жизнеспо­собном плоде необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение — введение окситоцина, простагландина.

При появлении аномалий родовой деятельности следует своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Одним из тяжелых осложнений в родах является вколачивание ягодиц в таз, которое происходит вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности.

При вколачивании ягодиц в таз создается крайне неблагоприятная; ситуация, так как родоразрешение через родовые пути технически-трудно выполнимо и травматично для матери и плода (экстракция; плода за паховый сгиб), а время для родоразрешения путем кесарева сечения упущено.

Во второй период родов в профилактических целях показано внутривенное капельное введение окситоцина.

К концу второго перио­да родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продол­жающегося введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (2 мл но-шпы, 1 мл 1 % раствора; папаверина гидрохлорида).

При прорезывании ягодиц производят пудендальную анестезию, а затем — перинео- или эпизиотомию.

При чисто ягодичном и ножных предлежаниях наиболее часто применяют ручное пособие по методу Н.А.Цовьянова (1929) и клас­сический прием Морисо—Левре для выведения головки плода.

За рубежом наиболее часто применяют методы E.Bracht (1938), H.Vernelin (1947).

При смешанном ягодичном предлежании оказывают классическое ручное пособие.

В наши дни появилось много противников метода НА Довьянова в том варианте, который предложил автор.

Это касается способа выведе­ния головки при чисто ягодичном предлежании, когда для ее выведения рекомендуют отклонять туловище плода кпереди (кверху).

При этом не­редко повреждаются позвоночные артерии, которые проходят в попереч­ных отростках шейных позвонков, кровоснабжающие продолговатый мозг и шейный отдел позвоночника, и у новорожденных наблюдаются нарушения дыхания.

Важно отметить, что в спинном мозге у плода на уровне позвонка CIV расположены клетки дыхательного центра (Н.Г Лаленов, 1963).

Даже незначительное повреждение стенки позвоночной арте­рии может вызвать ее спазм, нарушение вертебрально-базилярного кро­вотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или к развитию параличей у новорожденного (А.Д.Ратнер, 1978).

Грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении последующей головки могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.

За рубежом для извлечения последующей головки плода с успе­хом применяют акушерские щипцы Piper (P.D.G.Milner, 1975, и др.).

Что касается трудностей, возникающих при выведении последую­щей головки плода, то они обычно связаны с наличием различной степени несоответствия размеров таза и головки плода либо с дородовым разгибанием головки, с неправильной техникой оказания руч­ного пособия или экстракции плода.

Часто ошибкой врачей при вы­ведении последующей головки является выведение ее не в том раз­мере таза, как того требует механизм родов.

Извлечение головки в случаях ее задержки следует проводить под наркозом.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гине­колог, ему ассистирует врач или акушерка.

Целесообразно присут­ствие при родах врача-неонатолога и анестезиолога.

Следует согласиться с мнением многих известных акушеров-ги­некологов о том, что ведение родов при тазовом предлежании пло­да— это не только наука, но и искусство (М.С.Малиновский, 1967; W.A.Bowes, 1989).

При острой гипоксии плода и, реже, при слабости родовой дея­тельности при наличии условий прибегают к его экстракции, хотя данная операция является крайне травматичной для плода.

В литературе описаны случаи успешного наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора для извлечения плода в чисто ягодичном предлежании, но сторонников данного способа родоразреше­ния в настоящее время осталось мало.

В третий период родов следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина или окситоцина внутривенно капельно или одномоментно медленно.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 18 ч, а у повторноро­дящих — от 4 до 12 ч.

Нередко при тазовых предлежаниях (иммуноконфликт, перенашивание беременности, аномалии развития плода и др.) возникает необходимость родовозбуждения при наличии плодного пузыря или при преждевременном излитии околоплодных вод.

В обоих случаях показано создание гормонального фона.

При наличии целого плод­ного пузыря гормональный фон обычно создают в течение 3 дней, а при "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки — в тече­ние S дней и более.

В случае недостаточной эффективности гормональной подготовки к родам с успехом можно использовать внутривенное медленное капельное введение 5 мг ПГF2a или 1 мг ПГЕ2.

Наиболее эф­фективно интравагинальное введение ПГЕ2 по 3 мг в виде табле­ток (M.G.Elder, 1988) или интрацервикальное по 0,5 мг в виде геля (U.Ulmstren, 1988; P.Husslein, 1988). Можно использовать интрацервикальное или интравагинальное введение 15—20 мг ПГF2а в виде геля (О.И.Попушой, 1990).

В целях подготовки шейки матки к родам можно проводить электростимуляцию шейки матки (Т.П.Богданова, 1989).

Перед родовозбуждением для оценки готовности женского орга­низма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтан­ные или индуцированные окситоцином схватки целесообразно про­вести нестрессовый тест.

Эффективным методом родовозбуждения при целом плодном пузыре является внутривенное капельное введение 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Введение окситоцина продолжают в течение всего перио­да родов, включая ранний послеродовой период (10—15 мин). С ус-1 пехом, особенно при недостаточной "зрелости" шейки матки, используют внутривенное введение 5 мг ПГF2а или 1 мг ПГЕ2 в 500 мл указанных выше растворов.

Наибольший эффект достигается при; комбинированном внутривенном введении 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a или 0,5 мг ПГЕ2 в 500 мл указанных растворов.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином или простагландинами при целом плодном пузыре в течение 5—6 ч, если нет' угрозы со стороны плода, на следующий день проводят повторное родовозбуждение или решают вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Мы не рекомендуем при тазовом предлежании, даже чисто ягодичном, начинать родовозбуждение с амниотомии.

При преждевременном излитии околоплодных вод, независимо от готовности организма к родам, создают "ускоренный" гормональный фон путем введения фолликулина, эстрадиола дипропионаnf в дозе 300 МЕ/кг внутримышечно с 0,5—1 мл эфира через 2—3 ч у—4 раза.

У женщин с тазовым предлежанием плода и преждевременным излитием вод, при наличии "зрелой" шейки матки родовозбуждение следует начинать через 2—3 ч после излитая вод путем внутривен­ного введения окситоцина или простагландина.

Не следует в целях родовозбуждения при тазовом предлежании использовать менее эф­фективные медикаментозные схемы.

Если при тазовом предлежании плода выявляются не поддающиеся медикаментозному лечению аномалии родовой деятельности, диспро­порция между размерами таза и плода, выпадение петель пуповины, начавшаяся асфиксия плода, а условий для быстрого родоразрешения через естественные пути нет, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При длительном безводном промежутке и других состояниях, которые чреваты угрозой развития инфекции в послеоперационный период, целесообразно родоразрешение путем внебрюшинного кесаре­ва сечения.

Во время кесарева сечения при тазовом предлежании плода ребенка следует извлекать за ножку или паховый сгиб.

При гиперэкс­тензии головки, чтобы избежать ее травмы, требуется особая осторож­ность при ее выведении (использовать прием Морисо—Левре).

Неко­торые авторы рекомендуют в таких случаях производить корпоральное кесарево сечение (S.Calvert, 1980, и др.).

При недоношенной беременности, тазовом предлежании и массе тела плода до 2000 г показано родоразрешение путем корпорального кесарева сечения (R.F.Lameut и соавт., 1983; H.Conbino и соавт., 1985).

При этом P.Myerscough (1987) вполне обоснованно возражает против продольного разреза матки, в связи с тем что этот разрез неб­лагоприятен для матери и что при его выполнении у 10—15 % недо­ношенных детей возникают неврологические нарушения, а у 8— 10 % имеется риск врожденных аномалий.

Значительную трудность представляет ведение родов при двойне, особенно если первый плод находится в тазовом предлежании.

В этих случаях обычно прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения.

При ведении преждевременных родов через естественные родо­вые пути оказывать пособие при рождении плода следует крайне бе­режно из-за повышенной травматизации недоношенного плода.

Во всех случаях необходимо проводить пудендальную анестезию и рас­секать промежность.

При тазовом предлежании плода около 30 % новорожденных ро­ждается в состоянии различной степени асфиксии (Е.А.Чернуха и соавт., 1980; K.Barlov, G.Larsson, 1986).

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, и им часто требуется проведение реанимационных меро­приятий, а в дальнейшем интенсивной терапии.

Важно подчеркнуть, что довольно часто — у 20—22,5 % рожденных в чисто ягодичном предлежании — имеется дисплазия тазобедренных суставов, при которой тре­буется корригирующая терапия с первых дней жизни.

У детей, рожденных в тазовом предлежании, в 2 раза чаще, чем у детей, рожденных в головном предлежании, наблюдаются наруше­ния неврологического статуса и задержка моторного развития.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода сос­тавляет от 0,5 до 14,3 % при различных методах родоразрешения (Л.В.Добровольская и соавт., 1980; Е.А.Чернуха и соавт., 1980; Ж.С.Андреев, 1976; R.Barlov, G.Larsson, 1986).

Самая низкая перинатальная смертность отмечается при массе тела плода от 2500 до 3500 г, она резко возрастает при массе плода ме­нее 2000 г и более 3500 г.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода обусловлена многими причинами: асфиксией, внутри­черепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью (незрелостью), аномалиями развития плода, разрывами и кровоизлияниями в орга­ны брюшной полости, повреждениями плечевого сплетения, перело­мами и вывихами конечностей и др.

Неблагоприятные отдаленные результаты у детей, рожденных в тазовом предлежании, проявляются в виде церебральных парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, вро­жденных вывихов тазобедренных суставов и др.

Материнская смертность в группе женщин с тазовым предлежанием плода значительно выше, чем в группе женщин с головным его предлежанием, но она обычно связана с возникающими при родах осложнениями.

Материнская смертность при тазовом предлежат плода, по данным Ж.С.Андреева (1976), составляет от 0 до 2 % и связана с травматическими повреждениями (вплоть до разрыва ма­тки), кровотечением и инфекцией.

В заключение следует отметить, что тазовое предлежание необхо­димо диагностировать в срок беременности до 30 нед и при отсутствии противопоказаний попытаться перевести его в головное пред­лежание, используя для этого консервативно-корригирующие методы.

При сохранившемся тазовом предлежании обязательна госпитализация за 1—2 нед до срока родов для обследования и вы­бора рациональной тактики родоразрешения.

При выборе рацио­нального метода родоразрешения следует широко использовать прогностические балльные шкалы и не расширять необосновано показания к кесареву сечению.