лекции по гинекологии / Поздние гестозы

26

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Термин "токсикоз беременных", введенный в начале настоящего века, не отражает сущности патологических процессов, характер­ных для данного состояния, и не соответствует современным пред­ставлениям о причинах их возникновения и патогенезе, поэтому справедливо ставится вопрос о его замене понятием "гестоз".

В целях унификации терминологии Пленум Всесоюзного научно­го общества акушеров-гинекологов, состоявшийся в Ивано-Фран­ковске в 1985 г., рекомендовал заменить термин "токсикоз" на "гес­тоз" как принятый в международной федерации акушеров-гинеко­логов (ЕРН-гестоз—Eodema, Proteinuria, Hypertensia).

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной печати, посвященных изучению поздних гестозов бере­менных, частота этой тяжелой акушерской патологии и в настоящее время продолжает оставаться стабильно высокой.

Частота позднего гестоза беременных 30 лет назад колебалась в пределах от 2,23 до 10 % (С.М.Беккер, 1960; A.Kotasee и соавт., 1962).

Через 10 лет она составляла 3,6—11,5 % (Н.С.Бакшеев, 1972; H.Kyank и соавт., 1973).

В последующие годы не отмечалось тен­денции к снижению частоты этой патологии.

По данным В.Н.Серрва и соавторов (1989), она составляла 6,9—10 %, Э.К.Айламазяна (1995) —до 14%.

Представляет интерес анализ частоты наиболее тяжелой формы позднего гестоза — эклампсии, а также материнской и перинаталь­ной смертности при тяжелых формах позднего гестоза.

Частота эк­лампсии, поданным В.И.Грищенко (1977), В.Н.Ивченко и соавторов (1984) и других исследователей, составляет в среднем 0,3 % по от­ношению к общему количеству родов.

По данным зарубежных авто­ров (A.Bartolomasi и соавт., 1982; G.S.Rao и соавт., 1982; B.M.Sibai и соавт., 1986), этот показатель колеблется в пределах от 0,2 до 1,4 %, составляя в среднем 0,54 %.

Показатель материнской смертности при эклампсии равен 5,7—13,4 % (R.H.Gedekon и соавт., 1981; Н.Реtersen и соавт., 1987).

Отмечена некоторая тенденция к ее росту (А.Г.Коломийцева и соавт., 1981; G.S.Rao и соавт., 1988, 1994).

Большинство авторов (В.М.Астахов и соавт., 1981; Б.М.Венцковский, 1983; O.Chieffi и соавт., 1982; P.Andra и соавт., 1983) считают, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в профилактике перинатальной патологии при поздних гестозах, перинатальная смертность все еще остается высокой и колеблется в пределах от 3,8 до 9,5 %, при тяжелых формах гестозов она увеличивается более чем в 2 раза и достигает при эклампсии 30—40 %.

Поздний гестоз беременных может возникать при отсутствии предшествовавших наступлению беременности или развитию ток­сикоза заболеваний печени, мочевых органов, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Гестозы этой группы получили условное название "первичных", или "чистых".

Если гестоз возникает на фоне имеющихся у беремен­ной функциональных или органических изменений в ряде органов и систем, он является «вторичным», или «сочетанным».

Вторичные поздние гестозы беременных протекают более тяжело.

Следует так­же отметить, что при наличии любого заболевания у беременной по­здний гестоз в значительной степени ухудшает прогноз как для ма­тери, так и для плода.

С другой стороны, у женщин с заболеваниями внутренних органов при беременности значительно чаще возникают гестозы.

В связи с этим понятна необходимость не только профилак­тики заболеваний в группе женщин — будущих матерей, но и свое­временного выявления и лечения их до беременности.

Исследовательская группа ВОЗ в докладе "Гипертензивные нару­шения при беременности" (1989) предложила следующую класси­фикацию гипертензивных и протеинурических нарушений, развива­ющихся во время беременности.

1. Артериальная гипертензия при беременности — артериальная гипертензия без развития значительной протеинурии (<0,3 г/л):

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов.

2. Неклассифицированная артериальная гипертензия при беременности — ги­пертензия, обнаруженная при первом измерении АД:.

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов. Этот тип артериаль­ной гипертензии должен быть классифицирован как артериальная гипертензия при беременности, если в постнатальный период АД нормализуется, хотя у некоторых больных может иметь место скрытая артериальная гипертензия, вызванная болез­нью почек.

3. Протеинурия при беременности — развитие значительной степени протеинурии (≥0,3 г/л):

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов.

4. Преэклампсия—развитие артериальной гипертензии при беременности и зна­чительной степени протеинурии:

а) после 20-й недели беременности;

б) во время родов и (или) на протяжении 48 ч после родов.

5. Эклампсия:

а) перед наступлением родов;

б) во время родов;

в) после родов.

6. Скрытая артериальная гипертензия или скрытая болезнь почек (например, у женщин, у которых гипертензия вначале возникала только во время беременности, АД было в норме в период между беременностями, но в последующие годы разви­лась стойкая артериальная гипертензия):

а) скрытая артериальная гипертензия;

б) скрытая болезнь почек;

в) Другие известные причины артериальной гипертензии (например, феохромоцитома).

7. Ранее существовавшая артериальная гипертензия или болезнь почек (напри­мер, у женщин, которые страдали таким заболеванием в период, предшествующий беременности):

а) ранее существовавшая артериальная гипертензия;

б) ранее существовавшая болезнь почек;

в) ранее существовавшие другие известные причины артериальной гипертензии.

8. Наложившаяся преэклампсия (эклампсия):

а) ранее существовавшая артериальная гипертензия с добавившейся к ней преэклампсией или эклампсией (утяжеление степени гипертензии с повышением диастолического АД до величины, по меньшей мере на 15 мм рт. ст. (2 кПа), превышаю­щей уровень диастолического АД у больной в отсутствие беременности, сопровож­дающееся развитием протеинурии или усилением степени ее тяжести);

б) ранее существовавшая болезнь почек, осложнившаяся преэклампсией или эк­лампсией. ..

Термины "наложившаяся преэклампсия" и "эклампсия'" следует использовать только в тех случаях, когда известно, что артериальная гипертензия имела место до беременности, или когда артериальная гипертензия выявляется в ранние, а протеи­нурия развивается в поздние сроки беременности.

Выделяя отдельно артериальную гипертензию и протеинурию в группе гестозов, большинство зарубежных авторов при сочетании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, определяют подобное состояние как преэклампсию. Этим подчеркивается трудность определения степе­ни тяжести гестоза.

В нашей стране принята классификация, включающая 4 клиничес­кие формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклам­псию.

Некоторые авторы признают существование еще одной моносимптомной формы — артериальной гипертензии беременных.

Этиология и патогенез — наиболее сложные аспекты поздних гестозов.

Ни одно из патологических состояний в акушер­стве не изучали и не изучают с такой настойчивостью, с таким ши­роким применением новейших клинических, лабораторных и экспе­риментальных методов исследования, как поздние гестозы.

Не касаясь положительных и отрицательных сторон многочис­ленных теорий этиологии и патогенеза, остановимся только на од­ном, более изученном нами аспекте этой проблемы.

Ведущими факторами в возникновении поздних гестозов многие авторы (В.И.Грищенко, 1976; Г.М.Савельева, 1981; Б.М.Венцковский, 1983, 1994; Г.М.Савельева и соавт., 1989; R.Voigt и соавт., 1983; PA.Boyd и соавт., 1985; Akyte Notfalle и др., 1993) считают недостато­чное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в пла­центе.

Важная роль отводится спиральным артериям, которые подхо­дят к плацентарной площадке и обеспечивают кровоснабжение пла­центы.

Врожденная или приобретенная недостаточность этих артерий у некоторых женщин приводит к ограниченному поступлению к бы­строрастущей плаценте крови и обусловливает явления некоторой ее ишемии, а следовательно, и гипоксии.

В организме беременной значи­тельно возрастает количество биогенных аминов, циркулирующих в крови и создающих условия для возникновения регионарного и ге­нерализованного сосудистого спазма.

Накопление вазоактивных ве­ществ (серотонина, катехоламинов и др.) в плацентарной ткани и возмо­жный их переход в общий кровоток и матку ведут к еще большему су­жению просвета спиральных артерий и возникновению одного из первых "порочных кругов", обусловливающих прогрессирование забо­левания (ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияния).

М.Ф.Федорова, Е.П.Калашникова (1986) отмечают, что при позд­нем гестозе уже на ранних стадиях возникают нарушения микроцир­куляции в терминальных ворсинах, которые усугубляются при прогрессировании заболевания и при длительном его течении.

Г.М.Савельева и соавторы (1986), А.Н.Стрижаков и соавторы (1986) считают, что именно нарушения внутрисосудистого звена микроциркуляции, являясь результатом всех гемодинамических, волемических, метаболических и сосудистых расстройств, приводят к трофическим и, следовательно, органическим изменениям в тканях беременной, формируя симптомы нефропатии.

При этом механизмы микроциркуляторных нарушений авторы представляют себе следу­ющим образом. При нефропатии в условиях измененной гемодина­мики и биохимических параметров на фоне сосудистого спазма об­разуются эритроцитарно-фибриновые сгустки.

Нарушая кровоток в системе микроциркуляции, они способствуют формированию ло­кальных областей стаза, а следовательно, и депонированию клеточ­ных элементов крови, которые не участвуют в общей циркуляции.

Следствием этого являются снижение кислородной емкости крови, нарушение адекватной тканевой перфузии, рост тканевой гипоксии, повышение сосудистого тонуса, увеличение ОПСС, снижение УОС.

В этих условиях угнетается ферментативный аппарат, что ведет к разобщению дыхания и окислительного фосфорилирования (А.П.Николаев, 1972; Г.К.Степанковская и соавт., 1978, 1994; Б.М.Венцковский, 1983, 1994).

В настоящее время большинство исследователей считают, что ос­новные проявления этой патологии связаны со спазмом, повышени­ем проницаемости кровеносных сосудов, задержкой воды и натрия хлорида в организме, а также с последующим развитием гипоксии, резким расстройством функции ЦНС, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов, глубоким нарушением обмена ве­ществ.

Проведенная нами световая и электронная микроскопия сосудов матки и плаценты, а также контактная микроскопия шейки матки показали, что параллельно тяжести позднего гестоза беременных микроангиоархитектоника матки и плаценты претерпевает суще­ственные изменения по сравнению с таковой при физиологической беременности.

Спиральные артериолы матки в области плацентар­ной площадки сохраняют свою извилистость, отсутствует их расши­рение и укорочение, характерные для физиологической беременно­сти.

Во всех отделах микроциркуляции миометрия и эндометрия от­мечается фрагментарное чередование вазоконстрикции и вазодилатации.

При нефропатии I, II, III степени тяжести преоблада­ет сосудистый спазм, а при преэклампсии, эклампсии и эклампсической коме — атоническое расширение микрососудов, причем вазодилатация носит восходящий характер.

Внутри микрососудов матки выражены стаз крови, агрегация, адгезия и диссеминированный ми­кротромбоз.

Не исключено, что восходящая вазодилатация обуслов­лена застоем крови выше участка сосудистого спазма и стимуляци­ей анаэробных процессов с накоплением лактата и аденозинфосфата, оказывающих выраженное сосудорасширяющее действие.

Нами установлено резкое увеличение концентрации норадреналина в миометрии при преэклампсии с одновременным достоверным нарас­танием содержания серотонина при эклампсии и коме.

Следовательно, можно предположить, что вазоконстрикция в емкостном отделе и, в определенной степени, резистивном отделе микрогемоциркуляции мат­ки при позднем гестозе беременных обусловлена стимулирующим действием норадреналина и серотонина на α-адренорецепторы.

Кроме того, под влиянием серотонина происходит набухание эндотелиальных клеток, усиливается проницаемость капилляров и образование тромбоцитарных и лейкоцитарных микротромбов.

Анализ результатов проведенных нами ранее исследований и их сопоставление с данными литературы позволяют заключить, что в патогенезе поздних гестозов ведущее значение имеют микрогемоциркуляторные нарушения, приводящие к снижению эффективности тканевой гемоперфузии, неадекватному обеспечению тканевого метаболизма, патологии обменных процессов, появлению функцио­нальных и деструктивных поражений жизненно важных органов ма­теринского организма и организма плода.

В развитии микрогемоциркуляторного гомеостаза матки в зави­симости от тяжести и длительности позднего гестоза можно выде­лить четыре этапа.

Первый этап.

Недостаточная гемоперфузия через извитые и тон­кие спиральные артериолы в условиях повышенной потребности в притоке крови со стороны фетоплацентарного комплекса приводит к ишемии и гипоксии тканевых структур матки с повышенным выб­росом норадреналина из гранул нервных окончаний и серотонина из тучных клеток периваскулярного пространства с первичным спаз­мом сосудов микрогемоциркуляторного русла.

Сужение сосудов со­противления сокращает скорость кровотока в системе медленной циркуляции (капилляры обмена), а увеличение ОПСС активирует артериоловенулярное шунтирование крови, что сопровождается еще большим уменьшением поступления крови в обменное русло микрогемоциркуляции.

Периферическая вазоконстрикция в емкостном отделе микрогемоциркуляции матки способствует стазу и замедле­нию кровотока в обменном отделе.

Снижение скорости потока кро­ви изменяет реологические свойства крови, создавая условия для развития сладж-феномена.

В этих условиях повышение системного АД, ЧСС и МОС скорее всего имеет компенсаторный характер и на­правлено на поддержание адекватной тканевой гемоперфузии.

Второй этап.

Резкое замедление кровотока в обменном отделе усугубляет тканевую гипоксию, выражено нарушение метаболизма.

Нарастает концентрация недоокисленных метаболитов (лактата, пирувата), усиливается кининобразующая способность крови, нарас­тает концентрация активных полипептидов (гистамина, ацетилхолина, простагландинов), что направлено на безуспешные попытки вос­становить кровоток в микрогемоциркуляторном русле за счет вазодилатации.

Однако в условиях сладжа вазодилатация уже явля­ется проявлением патологической циркуляторной адаптации, так как образовавшиеся агрегаты клеток крови не проходят через рас­ширенные сосуды, а сама вазодилатация только усиливает неодно­родность сосудистых калибров и стаз крови.

Кроме того, преимуще­ственная вазодилатация и стаз крови в емкостном отделе микроге­моциркуляции повышают внутрикапиллярное давление и стимулируют выход жидкости в интерстициальное пространство.

Одновременно под влиянием ацидоза, серотонина, кининов и, воз­можно, гистамина резко увеличивается проницаемость капиллярной стенки для жидкости, электролитов и белков с переходом их в межуточную ткань, а также повышаются тромбогенный потенциал крови и морфологическая ориентация сосудистой стенки и периваскуляр­ного пространства.

Потеря жидкой части крови сопровождается сгу­щением и увеличением вязкости крови, что еще более замедляет кровоток и стимулирует агрегацию форменных элементов.

Наруше­ние рельефа сосудистой стенки с повреждающим действием актив­ных полипептидов способствует адгезии форменных элементов кро­ви.

Агрегаты эритроцитов, обволакиваемые продуктами белковой дезинтеграции, скапливаются в микроциркуляторном русле и вык­лючаются из общего кровотока, развивается синдром секвестрации крови (АЛ.Зильбер, 1977; N.Sagen и соавт., 1982).

Для того чтобы секвестрированная в микроциркуляторном русле кровь включалась вновь в кровоток функционально активной, необходимо ее прохож­дение через легочный фильтр.

Кроме того, агрегация форменных элементов крови сопровождается потреблением тромбоцитов и фи­бриногена, что наряду с замедлением кровотока и повышением тромбогенного потенциала крови вызывает развитие ДВС-синдрома.

Секвестрация крови в микрогемоциркуляторном русле матки од­новременно с выраженной потерей плазмы приводит к выключению из кровотока значительных объемов крови, вызывая гиповолемию.

Учитывая размеры матки, степень ее васкуляризации и количество крови, циркулирующей в ней при беременности, можно думать, что гиповолемия, обусловленная секвестрацией крови в микрогемоцир­куляторном русле, далеко не безразлична для системной гемодина­мики на уровне целостного организма.

С этого момента начинается третий этап нарушений микрогемо­циркуляции — генерализация нарушений системы микрогемоциркуляции.

По всей вероятности, на этой стадии в процесс включаются не только капилляры плацентарной площадки матки, но и вся система ми­крогемоциркуляции матки.

Учитывая общность и зависимость регуляторных механизмов кровообращения матки и плаценты, надо полагать, что генерализация нарушений системы микрогемоциркуляции распро­страняется в первую очередь на микрососудистое русло плаценты, со­здавая систему циркуляторной адаптации маточно-плацентарного комплекса.

Не исключено, что транспортно-трофические изменения в плаценте при позднем гестозе наступают и на более ранних стадиях патологии микрогемоциркуляторного гомеостаза матки.

Более того, учитывая чрезвычайно высокую чувствительность плацентарной тка­ни к гипоксии (В.И.Грищенко, 1977; С.И.Генералов, 1982; Т.Веск, 1982) с быстрым патологическим метаболическим ответом, можно ду­мать, что вазотропные продукты плацентарного метаболизма могут в свою очередь оказывать повреждающее действие на микрососудистый кровоток в матке.

Вследствие этого с функциональной точки зрения более правильным будет рассматривать микрогемоциркуляторный гомеостаз маточно-плацентарного комплекса как единое целое.

Проведенные нами исследования показали, что при позднем гестозе в плаценте мобилизуются в первую очередь резервные компен­саторные возможности внесосудистых структур — хориального синпласта и цитотрофобласта — на фоне уже имеющихся морфоло­гических и функциональных изменений маточных микрососудов, что свидетельствует о первичности нарушений в микрогемоциркуляторных бассейнах матки.

При нарастании тяжести и длительно­сти позднего гестоза в плаценте очень быстро возникают и микрогемоциркуляторные нарушения.

При этом со стороны материнской поверхности плаценты они имеют патологический характер, а со стороны плодовой — до определенного предела компенсаторный.

Состояние микрогемоциркуляторного русла плаценты при позднем гестозе беременных характеризуется сочетанием сосудистых, внут­ри- и внесосудистых нарушений, приобретающих необратимый ха­рактер быстрее, чем это происходит в матке.

Не исключено, что бы­строта появления необратимых изменений в плаценте обусловлена уравниванием скоростей кровотока в микрогемоциркуляторном ру­сле матки и плаценты, что является для плацентарной ткани катас­трофическим, так как в физиологических условиях скорость плацен­тарного кровотока больше скорости маточного кровотока (R.Voigt и соавт., 1982) за счет малого периферического сопротивления сосу­дов маточно-плацентарного бассейна.

При позднем гестозе бере­менных для всех звеньев микрогемоциркуляции плаценты характер­ны преобладание вазодилатации и стаз крови с внутрисосудистым тромбоцитарно-фибриноидным тромбообразованием, приводящим к выраженному замедлению кровотока.

Резкое увеличение проница­емости капилляров сопровождается периваскулярным отеком и диапедезными кровоизлияниями, усугубляющими тканевую гипоксию и метаболические нарушения в плаценте.

При тяжелых формах гестоза в плаценте увеличивается содержа­ние серотонина и катехоламинов, которые, воздействуя на адренергические структуры микрососудов, вызывают вазоконстрикцию.

Вазоконстрикторное действие на микрососуды плаценты оказывает только серотонин, так как существует мнение, что сосуды плаценты лишены норадренергической сосудосуживающей иннервации (Ю.В.Гулькевич и соавт., 1968; Б.Фолков, Э.Нил, 1976).

В то же вре­мя обращает на себя внимание тот факт, что при нефропатии III сте­пени и преэклампсии в плаценте достоверно увеличивается концен­трация адреналина, а содержание норадреналина существенно не меняется.

Известно, что адреналин, стимулируя β-адренорецепторы, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и стимулирует гликолитические процессы (Г.М.Соловьев, Г.Г.Радзивил, 1973).

Вполне вероятно, что именно этот механизм является основой пре­обладающей вазодилатации микрососудов плаценты при позднем гестозе.

Во всяком случае, нами установлено нарастание в плаценте при позднем гестозе активности гликолитического фермента ЛДГ наряду с угнетением активности ферментов аэробного окисления.

Обнаруженные изменения ферментативной регуляции метаболизма плацентарной ткани сопровождаются накоплением недоокисленных метаболитов (лактата, пирувата, АДФ), оказывающих выраженное дилатирующее действие на микрососуды.

Кроме того, повышение внутрисосудистого давления вследствие застоя крови в циркуляции также может повлечь за собой ослабление миогенного тонуса и вазодилатацию.

Внутрисосудистые нарушения в плаценте, вплоть до развития ДВС-синдрома, так же, как и в матке, обусловлены замед­лением кровотока, сгущением крови и повреждающим действием на сосудистую стенку с повышением тромбогенного потенциала кро­ви, усилением ацидоза, увеличением концентрации серотонина и ад­реналина.

Таким образом, и в плацентарном микрогемоциркуляторном рус­ле при позднем гестозе происходит секвестрация крови за счет пере­хода плазмы в интерстициальное пространство и агрегация формен­ных элементов крови с внутрисосудистым тромбообразованием.

Се­квестрация крови в микрогемоциркуляторном отделе плаценты еще больше увеличивает объем крови, выключенной из системного кро­вообращения, а в совокупности с объемом крови, секвестрирован­ным в микрогемоциркуляторных бассейнах матки, приводит к выра­женной гиповолемии.

Не исключено, что именно секвестрация кро­ви в микрогемоциркуляторном русле матки и плаценты и вызывает обнаруженное Е.М.Вихляевой (1976), Г.М.Соловьевой и соавторами (1977), В.Н.Серовым и соавторами (1989) уменьшение ОЦК до вели­чины, равной 30 % нормы, и соответствующее тяжести позднего ге­стоза.

Емкость микроциркуляторного русла матки и плаценты с уп­лотнением капиллярной сети при позднем гестозе позволяет считать это предположение обоснованным.

Столь выраженное снижение ОЦК безусловно влечет за собой перераспределение объемов цирку­лирующей крови и в других органах и системах беременной с позд­ним гестозом.

В первую очередь в процесс вовлекаются микрогемоциркуляторные русла почек, печени, гипофиза и каротидные гломусы, так как их кровоснабжение обеспечивается системами капилляров низкого давления, наиболее чутко реагирующими на из­менения общей гемодинамики; мозг и миокард включаются в эту ре­акцию на более поздних стадиях.

По всей вероятности, именно поэ­тому нефротический компонент при позднем гестозе встречается более часто и более выражен, чем церебральный.

Однако следует учитывать и исходный уровень системных и органных циркуляторных адаптационных возможностей.

Вполне вероятно, что при нали­чии какой-либо скрытой или клинически выраженной сопутствующей патологии именно в зоне поражения выраженность микрогемоциркуляторных нарушений и будет наибольшей.

Есть все предпосылки считать, что при "чистых" формах поздних гестозов беременных генерализация поражений системы микроциркуля­ции от маточно-плацентарного комплекса распространяется на поч­ки и печень, а затем уже на мозги миокард.

Дальнейший путь патофизиологических реакций при позднем гестозе уже достаточно изучен.

В результате гиповолемии и нару­шений микроциркуляции почек раздражаются клетки юкстагломерулярного аппарата, которые действуют как объем-рецепторы и освобождают ренин.

Ренин активирует плазматический а2-глобулин, содержание которого при позднем гестозе значительно увели­чивается, обусловливая образование ангиотензина.

Если до включе­ния почечного компонента системная артериальная гипертензия бы­ла вызвана только повышенным ОПСС, то с момента развития патологии микроциркуляции почек в механизме развития артери­альной гипертензии при позднем гестозе принимает участие и ангиотензин, оказывающий мощное вазоконстрикторное действие.

В свою очередь, ренин и ангиотензин стимулируют секрецию альдостерона, концентрация которого в крови при позднем гестозе повы­шена (P.Fievet и соавт., 1982).

Под влиянием альдостерона стимули­руется всасывание в области восходящей петли нефрона путем об­мена с ионами водорода и в участке дистальных трубок путем замены калия с одновременным выделением ионов водорода и ка­лия с мочой (И.Теодореску Эксарку, 1972).

По всей вероятности, ме­ханизм обнаруженной нами гипокалиемии и развивающегося алка­лоза при тяжелых формах гестоза наряду с периваскулярным отеком имеет место при формировании тканевого отечного синдрома позд­них гестозов.

Кроме того, нарушения почечной микрогемоциркуляции приводят к потере белка почками.

Раздражение специализированных внутрисосудистых и тканевых рецепторов (волюмо-, баро-, хеморецепторы), на уровне которых происходит разрядка импульсов, доходящих по восходящим вегета­тивным путям до высших нервных центров регуляции, обусловлива­ет по принципу множественных цепей обратной реакции и интегра­ции восходящих и нисходящих влияний развертывание всех нерв­ных процессов, участвующих в регуляции гомеостаза целостного организма.