Перекрут опухолей придатков матки

Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника).

Причины перекрута внутренних половых органов женщины не всегда ясны.

Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физиче­ской работе, во время танцев, при резком повороте в кровати и др.).

Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в пос­леродовой период.

Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, пи­тание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы.

Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени.

Перекрут может произойти на 180°, 360° и быть многократным.

Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по арте­риям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образу­ется венозный застой.

Опухоль увеличивается в размерах, в ней прои­сходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем кори­чневый цвет.

При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что при­водит к перитониту, если не оказана своевременная помощь.

Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу.

Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула.

Появляется бе­спокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной.

Живот при осмотре вздут, часто определяется выбуха­ние на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.

При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болез­ненное.

Придатки с противоположной стороны и матка не измене­ны.

В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследова­ние затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюш­ной стенки вследствие раздражения брюшины.

Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспа­лением придатков матки, асцитом, острым многоводием и перепол­ненным мочевым пузырем.

Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.

При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беремен­ности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют также темные кровянистые выделения из влагалища, отрицательная реак­ция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на на­личие опухоли в области малого таза.

Информативной также являет­ся пункция через заднюю часть свода влагалища.

Что касается дифференциальной диагностики с острым аппенди­цитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса.

Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутство­вать.

Боль локализуется над лобком и слева от него.

Характерны дизурические явления и задержка мочи.

Правильной диагностике по­могает влагалищное исследование, при котором определяется опу­холь придатков матки, а также УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба этих состояния начинаются внезапно остро.

Боль бывает очень сильной, больная стонет, может наступить шоковое состояние, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи.

При острой кишечной непроходимости наблю­даются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его симметрия.

В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого.

Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота.

Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исклю­чают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.

Трудности представляет дифференциальная диагностика между заворотом толстой кишки и перекрутом ножки опухоли придатков матки.

Чаще всего встречается заворот сигмовидной ободочной кишки, который наступает внезапно, хотя ему иногда предшествуют колика и послабление стула.

Основным симптомом заворота сигмо­видной ободочной кишки является значительный метеоризм, внача­ле местный, который соответствует контурам перекрученной и растянутой толстой кишки.

Боль напоминает схватки.

Отсутствует стул, газы не отходят, рвоты чаще не бывает.

Сигмовидная ободоч­ная кишка иногда может самопроизвольно раскрутиться, и наступа­ет выздоровление.

Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференциро­вать с острым воспалением внутренних половых органов.

Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспале­ния половых органов.

Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограни­чена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна.

Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию.

При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются высокая температура тела, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно не бывает.

Более точную информацию дает УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать на­личие почечнокаменной болезни и пиелонефрита.

Для почечной ко­лики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, кото­рая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяет­ся кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию.

Сим­птом Пастернацкого положительный, при исследовании первой пор­ции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем — выще­лоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонеф­рите).

Подтверждают диагноз данные УЗИ.

Перекрут ножки большой опухоли яичника иногда приходится дифференцировать с асцитом или многоводием при беременности.

При асците характерно притупление перкуторного звука, которое перемещается в зависимости от положения тела больной.

При опухо­лях живот имеет более круглую форму, при асците он распластан.

При беременности имеются признаки, характеризующие бере­менность, прослушивается сердцебиение плода.

Перекрут ножки опухоли яичника надо отличать от переполненного мочевого пузы­ря.

Поэтому влагалищное исследование необходимо проводить только после опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера.

Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной.

При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтвержде­нии диагноза немедленно оперирована.

Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли.

Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распростране­ния инфекции.

При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, кото­рая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Некроз фиброматозного узла.

Частота некроза при фибромио­мах матки, по данным литературы, составляет до 7 % (Е.М. Вихляева, Л.Н.Василевская, 1981; И.С.Сидорова, 1985, и др.).

Некроз прои­сходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов.

У жен­щин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов.

При этом про­исходит снижение кровотока в матке, особенно в интерстициальных узлах, повышается сосудистый тонус, в основном мелких сосудов, наступает затруднение венозного оттока, снижается скорость крове­наполнения артериального и венозного русла сосудов опухоли мат­ки.

В фиброматозных узлах отмечаются дистрофические процессы: отек, очаги некроза, гиалинового перерождения, дегенерация, кровои­злияние.

Они возникают как в результате перекрута узла, так и вслед­ствие венозного застоя, множественного тромбообразования в меж­мышечных узлах опухоли матки.

Этому способствуют рост и увели­чение матки при беременности.

Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла.

При сухом некрозе процесс развивается медленно, посте­пенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями.

При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей.

При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань прио­бретает красный цвет.

Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется ин­фекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем.

Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.

Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в жи­воте, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза.

При влагалищном исследовании выявляется фибромиома матки, одна из которой резко болезненна.

Данные УЗИ позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.

Лечение больных с некрозом фиброматозного узла проводят только в стационаре.

Тактика лечения определяется возрастом больной.

Во всех случаях показано хирургическое вмешательство.

Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экс­тирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полос­ти и антибактериальная терапия в послеоперационный период.

В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дрениро­ванием брюшной полости и антибактериальная терапия после опе­рации.

Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременно­сти, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитиче­ские, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсиби­лизирующими средствами (И.С.Сидорова, 1985).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—3 дней показано хи­рургическое лечение.

Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов.

Если во время операции об­наружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фибромато­зных узлов, то показано удаление беременной матки.

В послеопера­ционный период после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.