Кровотечения при повреждении половых органов.

Поврежде­ния наружных половых органов и влагалища могут быть связаны с травмами, изнасилованием, бурным половым актом, иногда — с ме­дицинскими манипуляциями.

Серьезные повреждения половых органов могут произойти при па­дении с высоты промежностью на острые, неровные предметы.

При та­ком падении могут быть повреждены не только наружные половые ор­ганы, но и влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь.

Особенно силь­ное кровотечение возникает при повреждении клитора.

Повреждения половых органов возможны при половом акте.

В редких случаях возможно кровотечение из девственной плевы.

При определенных условиях возможен разрыв влагалища.

Обычно раз­рыв влагалища происходит в задней части свода, но возможен раз­рыв стенок влагалища, боковых и даже передней части свода.

Опи­саны случаи разрыва при половом акте мочеиспускательного кана­ла, промежности, мочевого пузыря, прямой кишки, проникающих разрывов в брюшную полость.

Диагноз повреждения наружных половых органов ставят на осно­вании осмотра.

При ушибах в области промежности и вульвы появ­ляются обширные гематомы, резкая болезненность.

Повреждение влагалища устанавливают при осмотре в зеркалах.

Если кровотече­ние было после полового акта или травмы, а затем прекратилось, ос­мотр в зеркалах все же должен быть произведен для выяснения ха­рактера повреждения, обработки раны, исключения проникающего ранения.

При наличии показаний необходимо произвести цистоско­пию, ректоскопию, эхографию органов малого таза.

При наличии гематомы в области наружных половых органов ле­чение заключается в создании покоя, местном применении холода.

В случае увеличения гематомы необходимы ее вскрытие в области наибольшего выпячивания, удаление сгустков крови, ушивание кро­воточащих сосудов.

Рану необходимо ушить, оставив резиновый дренаж.

Если имеются признаки инфицирования гематомы, то сле­дует оставить трубчатый дренаж, через который в течение несколь­ких дней промывают полость гематомы дезинфицирующими ра­створами (диоксидин, перекись водорода, раствор фурацилина 1:5000 и др.).

При очищении раны дренажи удаляют.

При обнаруже­нии открытых ран в области наружных половых органов необходи­мо произвести их первичную обработку и ушить.

Ушивание разрывов влагалища необходимо производить под нар­козом.

Разрыв обнажают влагалищными зеркалами, соединение кра­ев разрыва начинают с верхнего угла, используя рассасывающийся шовный материал (кетгут, дексон).

Если верхний угол разрыва труд­но -достичь, необходимо наложить шов на доступной высоте, а затем, потягивая за лигатуру, постепенно накладывать швы все выше и ушить рану на всем протяжении.

При наложении швов на глубо­кий разрыв влагалища следует контролировать степень проникнове­ния в подлежащие ткани во избежание проколов прямой кишки или мочевого пузыря.

При проникающих ранениях влагалища через зад­нюю часть влагалищного свода в брюшную полость следует убе­диться, что близко нет петель кишечника, и ушить рану с оставлени­ем трубчатого дренажа.

При обнаружении травмы петли кишечника показана лапаротомия.

Ушивание комбинированных травм промежности, вульвы, влага­лища и смежных органов (прямой кишки, мочеиспускательного ка­нала, мочевого пузыря) нередко представляет значительные трудно­сти и требует высокой квалификации хирурга.

При ранении мочево­го пузыря необходимо широко раскрыть влагалище и наложить на края раны нетравмирующие зажимы.

Рану ушивают двухрядным швом: кетгутом, не захватывая слизистой оболочки, затем лавсано­вой или тонкой дексоновой лигатурой.

После ушивания стенки мо­чевого пузыря восстанавливают стенку влагалища.

В мочевом пузы­ре оставляют постоянный катетер на несколько суток.

При разрыве прямой кишки лигатуры накладывают таким образом, чтобы узлы лежали в просвете кишки, начиная с верхнего угла раны.

После ушивания кишки накладывают швы на сфинктер заднепроходного отверстия.

Затем накладывают ряд погружных кетгутовых швов, ушивая мышцы промежности, последним ушивают влагалище и ко­жу промежности.

После ушивания обширных ран промежности и влагалища обяза­тельно назначают антибиотики, производят обработку ран.

Повреждения матки возможны при выполнении операции выс­кабливания слизистой оболочки матки, иногда при введении внутриматочной спирали.

Значительные повреждения матки возможны при криминальном аборте.

При выполнении операции выскабливания перфорация возможна в случаях форсированного введения инструментов, не распознавания до операции неправильного положения матки (ретрофлексия), пато­логического изменения ее стенки.

Перфорация матки возможна лю­бым инструментом: маточным зондом, расширителем Гегара, кюре­ткой, абортцангом.

Своевременное распознавание прободения стенки матки при опе­рации выскабливания ее полости имеет важное значение для прог­ноза.

Перфорацию распознают по внезапному проникновению инс­трумента на глубину, большую установленной зондом до операции.

При выполнении искусственного аборта кюретка при продолжаю­щемся кровотечении не извлекает части плодного яйца, исчезает ощущение стенок полости матки.

При травме крупных сосудов воз­можно профузное кровотечение из матки или внутреннее кровотече­ние, образование гематом при проникновении в околоматочную клетчатку, сопровождающихся острой анемией.

При подозрении на перфорацию матки дальнейшие манипуляции по выскабливанию должны быть прекращены до уточнения диагно­за даже при продолжающемся кровотечении.

Для выявления перфо­рационного отверстия необходимо произвести очень осторожное контрольное зондирование.

При этом не всегда можно обнаружить маленькое перфорационное отверстие.

Настойчивые попытки отыс­кать место перфорации путем неоднократного форсированного вве­дения зонда недопустимы.

Достаточно информативным методом яв­ляется УЗИ матки.

Скапливание сгустков крови по ходу перфораци­онного отверстия позволяет довольно четко увидеть его на эхограмме, при внутреннем кровотечении обнаруживают жидкость в позадиматочном пространстве.

Зондирование под контролем эхог­рафии также является информативным методом исследования.

При установлении диагноза перфорации матки показана неотлож­ная лапаротомия даже при отсутствии кровотечения, поскольку имеется риск развития в дальнейшем инфекционных осложнений вплоть до перитонита.

Кроме того, при перфорации никогда нельзя быть уверенным в отсутствии травмы смежных органов, петель ки­шечника.

Своевременно выполненная операция дает благоприятный исход.

При позднем выполнении операции на фоне перитонита про­гноз неблагоприятный.

В случае своевременного хирургического вмешательства на фоне отсутствия инфекции возможна органосохраняющая операция, заключающаяся в ушивании перфорационного отверстия после иссечения его краев.

Если при этом выскабливание не было закончено, то полость матки может быть освобождена через перфорационное отверстие при тщательной изоляции его салфетка­ми от брюшной полости.

При наличии инфекционных осложнений показано удаление матки.

Если установлены значительные повреж­дения стенки матки, сопровождающиеся образованием больших ге­матом в стенке матки, толще широкой связки, в околоматочной клетчатке и клетчатке таза, то следует также удалить матку.

При по­вреждении петель кишечника производят резекцию поврежденных участков.

В настоящее время введение внутриматочных спиралей является распространенным способом контрацепции.

У некоторых женщин они могут вызывать осложнения в виде кровотечений.

Обычно в та­ких случаях появляются признаки гиперполименореи, но возможны и ациклические кровотечения.

Если кровянистые выделения нео­бильные, то метод не вызывает осложнений и является достаточно безопасным.

Однако они могут прекратиться через некоторое время самостоятельно или на фоне кровоостанавливающей терапии.

В противном случае необходимо удаление спирали.

Редким осложне­нием внутриматочной контрацепции является перфорация матки спиралью.

Такое осложнение возможно при нарушении техники введения спирали, но описаны случаи самопроизвольной перфора­ции.

При перфорации стенки матки спиралью тактика не отличается от таковой при перфорации любым другим инструментом.

При са­мопроизвольной перфорации матки спиралью, как правило, развива­ются тяжелые инфекционные осложнения (параметрит, тубоовариальные абсцессы, перитонит), что требует хирургического вмеша­тельства — удаления матки.